王坤根治療慢性胃炎藥對(duì)舉隅

周夢(mèng)媛 周奇妙 蔡利軍

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

慢性胃炎是指由多種原因引起的慢性胃黏膜炎癥病變，常無(wú)特異性癥狀，多表現(xiàn)為中上腹不適、飽脹、鈍痛、灼燒痛等，或呈食欲減退、噯氣、反酸、惡心等消化不良表現(xiàn)。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃痛”“吐酸”“嘈雜”等范疇[1]。近年來(lái)，我國(guó)慢性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，基于內(nèi)鏡診斷的慢性胃炎患病率可達(dá)90%[2]。在治療上，西醫(yī)常用抑酸劑和促胃動(dòng)力劑等緩解癥狀[2]，而中醫(yī)學(xué)則以人為本辨證論治用藥，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，同時(shí)可做到未病先防、已病防變，治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

王坤根教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，從醫(yī)近60年，博采眾長(zhǎng)，尤善治療內(nèi)科脾胃系疾病。對(duì)于慢性胃炎的治療，王老提出脾胃分治[3]。脾胃在生理病理上息息相關(guān)卻又各具其性，脾氣宜升，喜燥惡濕，主運(yùn)化，常見(jiàn)清氣不升，濕困脾陽(yáng)，運(yùn)化失常；胃氣宜降，喜潤(rùn)惡燥，主受納，常見(jiàn)通降失序，燥火傷陰，胃痞不納。故治療時(shí)需緊緊抓住各自的特性，治脾重在升清燥濕健運(yùn)，治胃重在通降消痞。除此之外，王老在治療本病時(shí)常從肝入手[3]。肝體陰用陽(yáng)，主疏泄，以助脾升胃降。肝陰虧損，疏泄失常，土壅木郁，則見(jiàn)脾胃升降失常，運(yùn)納失司。隨著社會(huì)壓力的增大，王老認(rèn)為情志因素對(duì)脾胃疾病的影響日益增加，肝脾不調(diào)及肝胃不和已成為本病臨床上常見(jiàn)的證型[4]，故治療時(shí)宜從肝論治，可通過(guò)滋水涵木、柔肝養(yǎng)陰以補(bǔ)肝體，疏肝、清肝、降肝以助肝用。王老在臨證時(shí)常使用藥對(duì)，認(rèn)為兩藥相伍有增效之功，能使藥力專一，直達(dá)病所。在治療慢性胃炎時(shí)，王老能把握病機(jī)，精準(zhǔn)遣方用藥，故藥對(duì)之藥雖簡(jiǎn)易，療效卻不凡。筆者有幸隨診，收獲頗豐，現(xiàn)將王老治療慢性胃炎喜用之藥對(duì)介紹如下。

1 脾胃分治，和而調(diào)之

1.1 治脾宜升清燥濕健運(yùn)

1.1.1 升陽(yáng)清竅——升麻、荷葉 該藥對(duì)源自劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中的清震湯一方，清震湯本用于升陽(yáng)解毒，對(duì)于頭目焮紅腫痛有一定的治療作用。而王老將該藥對(duì)用于治療脾氣虛弱、中陽(yáng)下陷者。脾主升清降濁，若脾氣虛則升降不行，清氣不能上利頭目，患者常在納呆、便溏的同時(shí)伴有頭暈、頭脹、神疲。王老認(rèn)為升麻味辛升散，升舉脾胃之氣力強(qiáng)，而荷葉雖常用于化濕降濁，其亦有輕清升發(fā)陽(yáng)氣的作用，《本草從新》中提及其可“清宣，升陽(yáng)散瘀”。同時(shí)因荷葉升降相承，故其升舉之力較升麻平和。故王老常以這二藥配伍使用來(lái)升達(dá)脾氣、清利頭目，常用劑量為升麻12 g、荷葉15 g。

1.1.2 燥濕健脾——蒼術(shù)、藿香 蒼術(shù)味辛苦性溫，歸脾胃經(jīng)，能燥能散，恰如《本經(jīng)逢原》中所言，性溫而燥，能疏泄陽(yáng)明之濕而安太陰之土，于燥濕的同時(shí)有健脾之力。而藿香氣味芳香，可醒脾化濕，開(kāi)胃止嘔，亦兼解表之力，《本草正義》[5]229言其“芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪而助脾胃正氣，為濕困脾陽(yáng)、倦怠無(wú)力、飲食不甘、舌苔濁垢者最捷之藥”。脾為太陰之土，喜燥惡濕，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中曰：“脾苦濕，急食苦以燥之。”王老將蒼術(shù)與藿香配伍，常用于濕邪困脾兼有表證之人，如遇舌苔白膩、納呆、便滯，又兼打噴嚏或鼻塞等表證表現(xiàn)的患者常以此藥對(duì)治療，臨床常用劑量為蒼術(shù)12 g、藿香16 g。

1.1.3 運(yùn)脾益氣——太子參、白術(shù) 白術(shù)甘溫，入脾胃經(jīng)，善補(bǔ)氣健脾、燥濕利水。太子參味甘性平，微涼，具有補(bǔ)氣生津之功。脾主運(yùn)化，運(yùn)乃脾將水谷精微轉(zhuǎn)輸至五臟四肢，化乃脾氣推動(dòng)氣血津液互相轉(zhuǎn)化。若運(yùn)化不行則會(huì)致肢體五臟失養(yǎng)，氣血虧虛。脾虛之人常易稍食即飽、腹脹、肢體倦怠乏力、面色萎黃。同時(shí)，因正氣虛弱，邪之必湊，故慢性胃炎患者常伴有幽門螺桿菌感染。對(duì)于脾虛患者，王老常選用太子參與白術(shù)這一藥對(duì)。他認(rèn)為太子參為一眾參類中性平清補(bǔ)之品，用之可氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)脾而不礙胃，恰符脾胃分治的要求。而白術(shù)乃“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，可補(bǔ)虛以助運(yùn)，使氣血生化有源，后天之本得固。同時(shí)，白術(shù)有雙向調(diào)節(jié)腸道之效，生用可通便，炒用可止瀉[6]。王老在臨床上常選用太子參16 g、白術(shù)12 g。

1.2 治胃宜清潤(rùn)通降消痞

1.2.1 清胃潤(rùn)燥——麥冬、天花粉 麥冬味甘，《本草正義》[5]118言其“專補(bǔ)胃陰，滋津液”。天花粉甘寒，善于清肺胃實(shí)熱，生津解渴力強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明其具有明確的降糖作用[7]。胃為陽(yáng)明燥土，常為邪熱伐，津液灼傷則胃失濡潤(rùn)，不能和降。若胃陰不足則易口干、胃痛喜按、饑不欲食等。《臨證指南醫(yī)案》[8]中云：“所謂胃宜降則和者……不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣”，王老在治療時(shí)喜潤(rùn)胃陰，常用麥冬配伍天花粉，認(rèn)為其甘潤(rùn)之性對(duì)于熱病傷陰后腸燥便秘、口渴有較好的作用。兩藥配伍使胃津得復(fù)，補(bǔ)而不膩，燥熱得除，清而不寒。王老在臨床使用麥冬及天花粉時(shí)用量偏大，可至15～30 g。

1.2.2 降逆和胃——黃連、紫蘇葉 該藥對(duì)首見(jiàn)于薛生白的《濕熱病篇》，黃連清熱燥濕，紫蘇葉行氣和胃，二藥常用來(lái)治療妊娠惡阻或濕熱嘔吐。慢性胃炎常見(jiàn)惡心、噯氣等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可有嘔吐，王老認(rèn)為此乃中焦氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆所致，正如《諸病源候論》中所提及的“胃氣逆則嘔吐”。胃主受納腐熟，應(yīng)以降為順。王老認(rèn)為黃連苦寒可降逆胃火，再取紫蘇葉之味辛能行，二者配伍，辛開(kāi)苦降，對(duì)于胃氣不和而上逆者有較好的作用。原文中該藥對(duì)用法特殊，以二味煎湯，呷下即止。而王老將其作為藥對(duì)小方單獨(dú)使用，以黃連2 g、紫蘇葉6 g，囑患者將二藥煎水后于飯前服用。該藥對(duì)藥味少、劑量小，輕清靈動(dòng)，可達(dá)四兩撥千斤之效。

1.2.3 理氣消痞——厚樸、枳殼 厚樸味辛苦溫，下氣除滿力強(qiáng)，枳殼亦味辛苦溫，可理氣寬中、行氣消脹。痞滿為慢性胃炎的常見(jiàn)癥狀，其核心病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失司，氣滯于中焦，但同時(shí)痞滿多虛實(shí)夾雜，常伴有脾虛、痰濕等。王老在治療時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)，對(duì)于腹脹拒按、氣行瘀滯者常選用厚樸與枳殼這一藥對(duì)。王老認(rèn)為厚樸可疏通上中下三焦氣機(jī)；枳殼乃除寒熱痞滿之要藥，性輕清，王老常在胸脅下痞滿時(shí)使用該藥。若遇患者大腹脹滿兼有大便不通，則選枳殼幼果枳實(shí)破氣消積散痞，正如《本經(jīng)逢原》所記“枳殼主高，枳實(shí)主下”，臨床可按實(shí)際情況選用。厚樸與枳殼兩藥配伍可蕩滌中焦?jié)釟猓型茐Φ贡谥В菇Y(jié)氣得散，痞滿得消，常用劑量為厚樸9 g、枳殼12 g。

2 從肝入手，調(diào)理脾胃

2.1 補(bǔ)肝體

2.1.1 柔肝養(yǎng)陰——百合、芍藥 該藥對(duì)出自百合當(dāng)歸芍藥湯。百合味甘，入肺經(jīng)，主養(yǎng)陰潤(rùn)肺，補(bǔ)中益氣，起佐金平木之功效，配伍白芍味酸，滋養(yǎng)肝血。肝體陰用陽(yáng)，慢性胃炎日久，郁熱壅盛，傷及肝體，陰血虧虛，無(wú)以滋養(yǎng)胃絡(luò)，則發(fā)展至肝胃陰虛[2]，常見(jiàn)脅肋疼痛、脘腹拘急不適、目干等癥狀。王老對(duì)于這類患者，常以百合、白芍合用，《醫(yī)學(xué)心悟》稱白芍止腹痛如神，兩者酸甘合用有化陰調(diào)營(yíng)之妙用[9]，補(bǔ)肝體的同時(shí)平肝抑肝。臨床上兼見(jiàn)肝旺郁熱患者，可將白芍改為赤芍，以全清肝之效。常用劑量為白芍12 g、百合12 g。

2.1.2 肝腎同滋——枸杞子、生地黃 該藥對(duì)出自王老治療肝胃陰虛證的自擬方柔肝和胃飲。枸杞子甘平，長(zhǎng)于滋肝陰，生地黃甘寒，偏于滋腎陰且有清熱之功。王老認(rèn)為慢性胃炎肝胃陰虛證患者，在治療上除滋養(yǎng)肝陰，養(yǎng)血平肝外，尚需補(bǔ)益腎陰。肝腎同源，肝腎陰液相互滋生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木。肝胃陰虛日久，命門失藏，腎陰亦虛，則需補(bǔ)益腎陰，滋命門之水，以涵肝木之陰[10]。故臨證時(shí)，王老以枸杞子、生地黃合用，二藥配伍，肝腎同補(bǔ)，滋水以涵木[11]。常用劑量為枸杞子15 g、生地黃20 g。

2.2 助肝用

2.2.1 疏肝理氣——柴胡、香櫞 柴胡主疏肝解郁，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主心腹腸胃結(jié)氣”。香櫞入肝脾經(jīng)，辛行苦泄，既能疏肝解郁，又能行氣和胃，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的功效[12]。臨床上慢性胃炎證型分布以肝胃不和、肝郁脾虛者居多[4]，患者常有胸脅脹滿、噯氣太息等肝氣不疏表現(xiàn)。王老認(rèn)為肝膽與脾胃息息相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃功能得以正常運(yùn)行，如《血證論·臟腑病機(jī)論》[13]所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。……且膽中相火，如不亢烈，則為清陽(yáng)之木氣，上升于胃，胃土得其疏達(dá)，故水谷化。”故王老在治療時(shí)尤重疏肝理氣，將柴胡與香櫞二藥合用，疏肝理氣力強(qiáng)，脾胃升降有序，胸脅滿痛等癥即消。常用劑量為柴胡9 g、香櫞12 g。

2.2.2 清肝涼血——牡丹皮、梔子 牡丹皮辛苦微寒，入心肝經(jīng)，善清熱涼血、活血化瘀。梔子苦寒，可瀉火除煩、清熱利濕。慢性胃炎肝郁患者，肝失疏泄日久，郁而化火，亦有氣機(jī)阻滯，水道不通，痰濕停滯，郁久化熱[2]，火熱上蒸犯胃，常表現(xiàn)為胃脘與脅肋灼熱疼痛、口苦口干、心煩易怒等癥狀。故治療上，王老倡導(dǎo)“木郁達(dá)之，火郁除之”，常以牡丹皮、梔子合用，清肝降火。其中牡丹皮可清血中伏火，涼血不留瘀，活血不妄行[14]；《本草匯言》載梔子“清氣涼血，散三焦火郁之藥也”，梔子善通泄三焦氣分郁火，更善清肝熱。二藥配伍，從氣分透肝膽火郁外達(dá)，從血分導(dǎo)肝郁火熱下行。常用劑量為牡丹皮9 g、梔子9 g。

2.2.3 降肝抑酸——海螵蛸、浙貝母 該藥對(duì)具有制酸止痛、收斂止血之功，《施今墨對(duì)藥》[15]中述之：“二藥為對(duì)，一收一散。一溫一寒，降泄肝火，清熱抑酸，和胃止痛之力彰。”臨床上慢性胃炎患者多有泛酸表現(xiàn)，究其病機(jī)，王老認(rèn)為多與肝氣及肝火相關(guān)。如《四明心法》總結(jié)：“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也”，肝氣失疏，橫逆犯胃，兼之脾虛生濕，郁而化熱，氣逆夾濕熱而上，化為酸腐；又有脾虛痰盛，土虛木辱者，乃清陽(yáng)不升，濁陰不降，痰氣上沖而嘔惡泛酸。王老認(rèn)為海螵蛸以收斂為主，所含碳酸鈣可中和胃酸，配伍清熱散結(jié)之浙貝母，緩解海螵蛸鈣含量高而致便秘的顧慮[16]。臨床常將該藥對(duì)用于口苦吞酸頻多的患者，不論寒熱，每見(jiàn)良效。常用劑量為海螵蛸與浙貝母各20 g。

3 驗(yàn)案舉隅

俞某某，女，54歲。2016年5月24日初診。

主訴：胃脘隱痛1月余。患者自2016年4月以來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘隱痛，偶有噯氣，口苦，時(shí)作饑飽，平素大便偏溏，便前無(wú)腹痛。5月17日胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，胃竇為主，幽門螺桿菌（-）。刻診：胃脘隱痛，噯氣時(shí)作，口苦，便溏，便前無(wú)腹痛，納一般，寐可，舌淡、苔薄白，脈細(xì)濡。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃不和證）。治擬疏肝和胃理氣。予自擬方柴郁二陳湯化裁。處方：

柴胡9 g，郁金12 g，制半夏12 g，炒黃芩12 g，炒黃連6 g，枳殼10 g，厚樸10 g，紫蘇梗10 g，茯苓15 g，淡竹茹12 g，香附10 g，延胡索15 g，浙貝母12 g，海螵蛸20 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2016年5月31日二診：食后胃脘疼痛不適明顯好轉(zhuǎn)，大便較前成形，但通而不暢，口苦有減，晨起口干。予初診方加木香6 g，14劑。

2016 年6 月14日三診：胃脘不適已無(wú)，近日晨起尚有口苦，時(shí)有口臭，大便日行2 次，訴平素易外感。予二診方去厚樸、枳殼、浙貝母、海螵蛸、紫蘇梗、木香，加生黃芪30 g、太子參15 g、炒白術(shù)12 g、陳皮10 g、炒薏苡仁30 g、山藥15 g、蒲公英30 g，7 劑。

服用7劑后患者諸癥好轉(zhuǎn)，再進(jìn)14劑以鞏固治療。

按語(yǔ)：本案四診合參當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛之肝胃不和證。患者肝失疏泄，氣機(jī)不暢，不通則痛，故有胃脘隱痛；木郁橫逆犯土，則胃氣失和，噯氣時(shí)作；膽汁的分泌依靠肝之疏泄功能，肝氣失疏，膽汁泛溢則有口苦表現(xiàn)；便溏及相關(guān)舌脈提示該患者有脾氣虛弱之表現(xiàn)。病機(jī)當(dāng)屬虛實(shí)夾雜，予王老自擬方柴郁二陳湯化裁。方中柴胡、郁金疏肝理氣，行氣解郁，郁金微寒亦可清熱；制半夏化痰降逆止嘔，配伍茯苓健脾利水，淡竹茹清熱化痰，三藥同用有溫膽湯之意；枳殼、厚樸作為一組藥對(duì)，行氣除脹力強(qiáng)，再加紫蘇梗理氣寬中；香附配伍延胡索行氣止痛力強(qiáng)；炒黃連、炒黃芩苦寒清熱燥濕；浙貝母、海螵蛸相伍收澀制酸，亦有止瀉之效；生甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。二診時(shí)患者胃脘疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，大便通而不暢，加木香可行氣通腑。三診時(shí)患者胃脘疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，腑氣通暢，胃氣和降，唯胃熱尚存，此時(shí)已可健脾補(bǔ)脾，故去除大批行氣之藥，予生黃芪、山藥、陳皮、炒薏苡仁及藥對(duì)炒白術(shù)、太子參以健脾益氣，有培土生金之功效；加入蒲公英可加強(qiáng)清熱和胃之功。

4 結(jié)語(yǔ)

本文從王老治療慢性胃炎的治則治法出發(fā)，總結(jié)了王老應(yīng)用藥對(duì)治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)。王老認(rèn)為脾胃分屬臟腑，生理特性各異，兩者一升一降、一潤(rùn)一燥、一運(yùn)一納，相互配合、對(duì)立統(tǒng)一，故需分而治之。治胃宜降濁行氣潤(rùn)燥，以通為補(bǔ)；治脾宜升清益氣燥濕，以運(yùn)為佳。同時(shí)，治療脾胃病不可僅著眼于脾胃，常需從肝入手，肝屬木，脾胃屬土，木旺則乘土。王老通過(guò)疏肝、養(yǎng)肝、清肝等多種方法來(lái)調(diào)和肝脾，使肝氣得舒、肝體得調(diào)、脾胃得養(yǎng)。以上藥對(duì)雖組成精簡(jiǎn)，但包含了相須、相使等原則，藥物相輔相成，可起增效減毒之效。同時(shí)藥對(duì)作為連接中藥與方劑的橋梁，亦可多組同時(shí)運(yùn)用[17]。