李七一運用清熱法治療汗證之經驗

楊德富

（江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）

汗證是指陰陽失調、腠理不固而致汗液外泄失常的一種病證[1]，為臨床常見病、多發病，西醫治療少效，屬中醫優勢病種之一。李七一教授為江蘇省名中醫，第四至七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長診治心血管病、失眠及汗證等，尤其對于汗證的診治有獨到的見解。李教授將汗證分為自汗、盜汗與潮熱汗三類[2]，認為“有一分汗，即有一分熱”，汗證病因與陽熱關系密切，臨證擅長運用清熱法治療汗證。筆者有幸師從李教授，現將李教授運用清熱法治療汗證之經驗介紹如下。

1 汗證病機主為陽熱內迫，而有虛實之別

《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，指出汗乃陽氣蒸化津液出于體表而成。蔣寶素在《問齋醫案》[3]中亦謂：“汗為心液外出之陽。”以上“陽”代表的就是熱。徐靈胎評《臨證指南醫案》云：“汗出總由心火不寧，屬熱者多，屬寒者少。”[4]陽熱內迫又有虛實之別，《素問·舉痛論》曰：“炅則腠理開，營衛通，汗大泄，故氣泄”，提示陽熱是汗證的主要病因，里熱熾盛既逼津液又開腠理，故汗出，此乃實證。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也”，此汗是因陰津虧虛，虛陽內擾，蒸灼津液，腠理開闔失司而致，屬于虛熱致汗。基于此，李教授認為汗證病機多端，但終以熱證為主，或氣熱、或濕熱，或虛熱。

1.1 氣分熱盛證 《傷寒論》載：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，“陽明病，本自汗出”，“陽明病，法多汗”，以上三條反映了陽明氣分熱盛，無形邪熱充斥內外，表里俱熱，逼津外出而汗。癥見：自汗，出汗多發于活動、進餐、喝水和情緒緊張時，汗量較大，甚至大汗淋漓，身熱，惡熱，口干，口渴，心煩形體壯實，舌紅苔黃，脈滑數。

1.2 濕熱蘊蒸證 李教授認為濕熱是汗證發病中的重要病理因素。濕熱來源有三：一是外感濕熱之邪，朱丹溪言：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”；二是飲食不節，長期嗜食肥膩厚味、辛甘、煙酒者，導致脾胃運化失常，濕邪內生，蘊而化熱；三是屬于濕熱體質者。濕熱致汗的機理正如《張聿青醫案》所言之“濕熱熏蒸，逼液外泄，汗出過多”。癥見：自汗，多汗，質黏或色黃，惡熱，口苦，尿黃，大便溏垢，排解欠暢，舌紅、苔黃膩，脈濡數或滑數。

1.3 陰虛內熱證 李教授認為陰虛內熱可進一步分為陰虛濕熱證（盜汗）與腎陰不足、虛熱內擾之汗證（潮熱汗）。

1.3.1 陰虛濕熱證 古代醫家多認為盜汗以陰虛內熱為主，如王肯堂《證治準繩》[5]言：“陰氣既虛，不能配陽，于是陽氣內蒸，外為盜汗，灼而不已。”而李教授認為盜汗病機為陰虛濕熱，即除陰虛、內熱外，還有濕邪因素。他認為“汗濕同源”，“濕為汗之漸，汗為濕之極”。濕郁生熱，與陰虛內灼相合，濕熱熏蒸，迫津外出為汗。癥見：盜汗，寐則汗出，醒后汗止，或面赤心煩，或身熱，大便溏或干，小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈細滑數。

1.3.2 陰虛潮熱證 李教授認為潮熱病證名雖古已有之，但與當今臨床常見的更年期婦女潮熱汗概念迥異。此處所指的潮熱同《素問·上古天真論》所述女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕”之情況類同，提示婦女在絕經前后，天癸將竭，腎陰虧虛，虛熱內擾，虛陽上亢，心血郁熱，津液不固，外泄腠理而汗出。癥見：潮熱出汗，陣發性身體發熱，隨后汗出，持續數分鐘至半小時，發無定時，時發時止，如潮水般去而復來，日發數次、10多次，甚至更多，或心煩不安，或焦慮，或急躁易怒，或寐差，舌紅、苔少，脈細數。本證多見于40歲以上女性。

2 汗證治療以清瀉陽熱、滋陰清熱為要法

李教授認為“有一分汗，即清一分熱”，故以清熱法為汗證治療大法。實證予以清瀉陽熱，又有清瀉氣熱與清熱祛濕二法；虛證則予以滋陰清熱，又可分為滋陰瀉火、清熱燥濕及滋陰涼營、清解虛熱二法。

2.1 清瀉氣熱法 對于陽明氣分熱盛之自汗，李教授治擬清瀉陽明氣分之熱法，選用《傷寒論》白虎湯合梔子豉湯加減。常用藥有生石膏、寒水石、滑石、梔子、知母、蘆根、天花粉等。方中生石膏辛甘大寒，清瀉陽明，透熱外出，寒水石辛咸寒，清熱瀉火，滑石甘淡寒，解熱利濕，三藥同用則清氣降火之力宏大；梔子清熱除煩，瀉三焦火，導熱下行；知母滋陰清熱，蘆根、天花粉清熱瀉火、生津止渴。諸藥同用，既主清解氣熱，又滋陰顧其本。李教授在總結各家臨床經驗的基礎上，認為“汗證”易形成陽明熱盛之中醫病機，從陽明治療常可見奇效[6]。

2.2 清熱祛濕法 對于濕熱蘊蒸之自汗，李教授治擬清熱祛濕法，方選《外臺秘要》黃連解毒湯合《金匱要略》茵陳五苓散出入。常用藥物有黃連、黃芩、黃柏、山梔、蒼術、白術、茵陳、澤瀉、豬苓、茯苓、炙甘草。三黃（黃連、黃芩、黃柏）“苦寒直折”，苦以燥濕，寒以清熱，祛上、中、下三焦之濕熱為君；山梔清瀉三焦之火為臣。蒼術芳香化濕，白術健脾燥濕，二藥聯用又有防止寒涼藥敗胃之弊；茵陳清熱利濕，澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利濕共為佐藥。上六味為佐藥。炙甘草調和諸藥為使。

李教授認為臨床上汗證之濕熱內蘊證與氣分熱盛證兩型常相兼夾而現，對此型汗證，治療除選用黃連解毒湯及茵陳五苓散外，還需合白虎湯治之。

2.3 滋陰清熱法

2.3.1 滋陰瀉火、清熱燥濕法 該法主要用于陰虛濕熱之盜汗，李教授多選用被李東垣稱為“治盜汗之圣方”的當歸六黃湯加減，藥用當歸、生地黃、熟地黃、黃芪、黃連、黃芩、黃柏、知母及桑葉等。方中當歸、熟地黃、生地黃育陰養血，培本以清內熱；黃芪益氣固表。三黃既清熱瀉火，又可燥濕，一舉兩得。知母既可滋陰潤燥，也可清熱瀉火；桑葉退熱止汗，《神農本草經》言：“桑根白皮，味甘，寒……葉：除寒熱出汗”，《傅山男科》亦取桑葉治盜汗、自汗、夜臥長醒等癥[7]。現代研究發現當歸六黃湯治療糖尿病、更年期綜合征、甲狀腺功能亢進癥及自身免疫系統疾病等引起的多汗療效確切[8]。

2.3.2 滋陰涼營、清解虛熱法 該法主要用于腎陰虧虛，虛熱、營熱內擾之更年期婦女潮熱出汗，李教授多選知柏地黃丸合二至丸加減，藥用黃柏、知母、生地黃、熟地黃、山萸肉、墨旱蓮、女貞子、龜甲、鱉甲、牡丹皮、地骨皮等。方中生地黃滋液涼營；熟地黃滋陰補腎；黃柏、知母滋陰瀉火；山萸肉補肝腎，澀精氣；女貞子、墨旱蓮補益肝腎，滋陰涼營；鱉甲、龜甲咸寒，滋陰潛陽，退熱除蒸；牡丹皮清熱涼營；地骨皮既清解虛熱又涼營。

3 驗案舉隅

3.1 自汗案

唐某某，男，23歲。2023年5月25日初診。

主訴：多汗3年，加重1個月。患者長期嗜食肥膩厚味，3年來自汗，多汗，多發于活動、進餐、飲水時。近1個月來因氣溫升高加之運動量增大，多汗加重。刻下：汗量大成滴、成線，以頭面部為主，怕熱，口干多飲，喜涼飲，口苦，小便色黃，量不多，便溏，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑稍數。西醫診斷：植物神經功能紊亂；中醫診斷：自汗（濕熱蘊蒸合氣分熱盛證）。治法：清熱利濕，清瀉氣熱。方選黃連解毒湯、茵陳五苓散合白虎湯化裁。處方：

黃連10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，焦梔子9 g，茵陳15 g，豬苓10 g，茯苓10 g，生石膏30 g（先煎），知母10 g，六一散20 g（包煎），寒水石30 g（先煎），水牛角30 g（先煎），炒蒼術10 g，炒白術10 g，花椒5 g，肉桂9 g（后下），干姜9 g。14劑。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

2023年6月7日二診：患者出汗明顯減少，十去其五，怕熱及口干多飲、口苦減輕，但出現失眠多夢，心煩，舌脈同前。予初診方加桑葉30 g、蓮子心5 g、百合30 g、麥冬10 g，14劑。

2023年6月28日三診：患者汗出繼續減少，十去其八，失眠、多夢改善，心煩好轉，近日牙齦腫痛，舌質仍紅，苔黃膩減輕，脈弦滑但不數。予二診方黃柏、知母、六一散各增至30 g，水牛角增至60 g，豬苓、茯苓各增至20 g，另加升麻15 g，14劑。

半個月后隨訪，患者多汗、失眠及牙痛已愈。

按：本案患者為青年男性，平素飲食不節，長期嗜食肥膩厚味，脾胃受損，痰濕內生，蘊而化熱，濕熱內蘊，迫津外出故見多汗；且有陽明氣熱，故汗出多發于活動、進餐、飲水時；濕熱內蒸故見口干口苦，怕熱，多飲，大便不成形；濕熱下移膀胱，故見小便色黃量少，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑稍數為濕熱內蘊兼有氣分熱甚之象。李教授治擬清熱利濕、清瀉氣熱，方選黃連解毒湯、白虎湯合茵陳五苓散化裁。方中黃連、黃芩、黃柏、焦梔子苦寒清熱燥濕；生石膏、寒水石、六一散寒涼以清氣熱，辛以透熱，滑以利濕；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；水牛角苦寒，清熱涼血；茵陳、豬苓、茯苓淡滲利濕，炒蒼術、炒白術健脾燥濕，取茵陳五苓散之意使濕邪從中下焦分消；在大隊寒涼之品中加干姜、花椒、肉桂溫中散寒，防止苦寒太過。二診時患者汗出明顯減少，怕熱、口苦等癥狀均亦減輕，藥已中的，故守方繼進，加桑葉增強清熱止汗之力；因患者汗出過度損傷氣陰，心火上亢出現心煩、失眠多夢，故加蓮子心清心火，百合、麥冬養心陰安心神。三診時患者病情進一步改善，李教授秉承“除邪務盡”之理，遂增黃柏、知母、六一散、水牛角、豬苓、茯苓等用量，以加強清熱利濕之力，蕩滌窮寇；患者出現牙痛，加升麻以升陽散火止痛。

3.2 盜汗案

霍某某，女，60歲。2023年4月17日初診。

主訴：夜寐出汗2年，加重1個月。患者盜汗2年，多發于凌晨。1個月以來因家庭矛盾、情緒不佳，盜汗癥狀加重。刻下：夜間汗出，量大濕衣，上半身為主，汗后身涼，神疲乏力，便溏，日行2次，舌質紅、苔少，脈沉細。西醫診斷：植物神經功能紊亂；中醫診斷：盜汗（陰虛濕熱證）。治法：滋陰瀉火，清熱燥濕。方選當歸六黃湯化裁。處方：

當歸10 g，黃連6 g，黃芩10 g，黃柏10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，生黃芪10 g，炙黃芪10 g，知母10 g，滑石20 g（先煎），桑葉30 g，炒白術10 g，炒蒼術10 g，山萸肉10 g，生甘草5 g，炙甘草5 g。14劑。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

2023年5月4日二診：患者汗出減少，十去其二，近日胃脘作脹，食欲下降，大便成形，舌質紅、苔薄白，脈沉細。予初診方黃柏、知母各增量至25 g，滑石增量至30 g，加炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、雞內金9 g，14劑。

2023年6月15日三診：患者盜汗十去其七，仍有神倦乏力，胃脘作脹好轉，納谷欠馨，大便調，舌脈同二診時。予二診方加靈芝15 g、紅景天15 g、絞股藍15 g，14劑。

半個月后隨訪，患者盜汗、神疲乏力及胃脘不適均已痊愈。

按：本案患者為老年女性，年已六旬，肝腎陰虛，虛火內生，迫津外泄，故見盜汗，且多發于凌晨；患者脾胃虛餒，健運失司，清陽不升，濕濁下降，故見神疲乏力，便溏。1個月以來復因情志不暢，肝郁化火傷陰，陰虛更甚，故見盜汗癥狀加重。舌質紅、苔少、脈沉細為陰虛火旺之象。李教授辨為陰虛濕熱證，治擬滋陰瀉火、清熱燥濕，方選當歸六黃湯化裁。當歸六黃湯方中三黃清熱燥濕；生炙黃芪同用益氣固表；當歸、生地黃、熟地黃育陰養血；山萸肉補腎固脫止汗，張錫純謂“山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫……治肝虛自汗”；知母滋陰清熱；桑葉清熱止汗；蒼術、白術燥濕健脾，固護中焦；滑石清熱利濕；生炙甘草清熱益氣、調和諸藥。二診時患者汗出減少，提示藥已切中病機，故增黃柏、知母、滑石用量以加強清熱滋陰燥濕之力；因患者脾胃受損，運化不利，出現胃脘作脹，食欲下降，故加炒谷麥芽及雞內金，消食和中，健脾助運。三診時患者病情進一步好轉，仍有神倦乏力，乃久汗耗傷氣陰所致，加靈芝、紅景天、絞股藍以加強補氣之力。

4 結語

李教授認為治療汗證要與時俱進，因時而變。人們過去缺乏營養，汗證以氣陰虧虛者居多；現代人多營養過剩，精神緊張，導致肥胖者多，痰濕較重，郁而化熱，里熱、濕熱導致的出汗占多數。李教授擅從清熱瀉火治療本病，藥用黃芩、黃連、黃柏、知母、生石膏、滑石、寒水石之類[9]。當然“法無定法”，以上清熱法的運用要活用，不可偏執于一法，益氣固表、調和營衛、扶陽散寒、補益心血、溫中健脾、化痰利水、活血祛瘀、疏肝行氣等法在汗證治療之中亦有其適應證。