經(jīng)方洗胃治療結(jié)直腸癌術(shù)后胃癱臨床觀察 *

吳旸洋

（九江市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，江西 九江 332000）

術(shù)后胃癱綜合征（Postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指以術(shù)后胃排空障礙、胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的一種胃動(dòng)力紊亂綜合征，簡(jiǎn)稱胃癱，是腹部手術(shù)后常見的早期并發(fā)癥。PGS的發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前尚沒有臨床試驗(yàn)證據(jù)指導(dǎo)使用什么藥物方案治療胃癱。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，促胃動(dòng)力藥可能有助于控制惡心和嘔吐癥狀，但無循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果支持，而手術(shù)治療也并非對(duì)所有胃癱患者有效。近年來，中醫(yī)藥在PGS治療中取得較好效果，逐漸被眾多醫(yī)家認(rèn)可。結(jié)直腸癌術(shù)后胃癱有著腫瘤的特殊性，治療時(shí)應(yīng)給予溫?zé)崴帲⒅刈o(hù)脾胃、溫通行氣、行瘀導(dǎo)滯。在辨證論治的基礎(chǔ)上，如何選擇最適合的方法進(jìn)行治療，是使藥物發(fā)揮作用的保障。九江市中醫(yī)醫(yī)院臨床運(yùn)用枳實(shí)消痞丸治療結(jié)直腸癌術(shù)后胃癱多年，已取得一定的臨床效果。本研究采用枳實(shí)消痞丸洗胃治療PGS，分析比較其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取九江市中醫(yī)醫(yī)院2022年7月—2022年12 月肛腸科門診及住院部的60 例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)原則分成治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男13例，女17 例，年齡18～70 歲，平均年齡（57.54±6.87）歲。對(duì)照組男16 例，女14 例，年齡18～70 歲，平均年齡（56.37±8.53）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先須排除引起胃腸梗阻的機(jī)械性因素，避免貽誤需要解除梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)。國(guó)際尚沒有統(tǒng)一的PGS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)研究多采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院秦新裕等［1］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查顯示胃無明顯流出道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留；胃引流量＞800 mL/d，且持續(xù)＞10 d；無明顯水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病等；近期沒有使用影響平滑肌收縮的藥物史。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考人民衛(wèi)生出版社“十二五”規(guī)劃教材《方劑學(xué)》［2］，主癥為腹痛腹脹、胸悶、惡心嘔吐、納差；次癥為疲乏、口苦口干、煩悶、手足不溫；舌脈象為舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。具備主癥2 項(xiàng)、次癥1 項(xiàng)（或主癥1 項(xiàng)加次癥2 項(xiàng)），符合舌脈即可診斷為脾虛氣滯、虛實(shí)夾雜證。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）確診結(jié)直腸癌，未接受放化療及靶向治療；（3）術(shù)前評(píng)估無明顯異常，行結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)史；（2）術(shù)前病情復(fù)雜，并發(fā)機(jī)械性腸梗阻、感染等；（3）術(shù)中探查無法行腸癌根治術(shù)，僅行姑息性手術(shù)；（4）術(shù)后出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重腸梗阻、腸外瘺、腹腔感染等；（5）不接受中藥治療；（6）有基礎(chǔ)疾病影響觀察指標(biāo)，如血液系統(tǒng)病、晚期腫瘤等。

1.4 治療方法兩組均禁食、持續(xù)胃腸減壓，連續(xù)觀察治療4周。

1.4.1 治療組予枳實(shí)消痞丸洗胃，組方：枳實(shí)15 g，厚樸12 g，黃連6 g，法半夏9 g，干姜9 g，肉桂4 g，炒麥芽6 g，白術(shù)10 g，人參12 g，茯苓6 g，炙甘草6 g，陳皮9 g，砂仁6 g，木香6 g，丹參10 g。由九江市中醫(yī)醫(yī)院制劑室采用煎藥機(jī)密封沸騰混煎成袋裝合劑，每袋100 mL，每劑2袋。洗胃，每次100 mL，每日2次。

1.4.2 對(duì)照組予枸櫞酸莫沙必利片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990317，規(guī)格：5 mg）口服，每次5 mg，每日3 次。該藥屬5-羥色胺（5-HT）4 受體激動(dòng)劑，通過促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，為增強(qiáng)胃腸動(dòng)力藥。

1.5 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組治療前后的臨床療效、胃癱緩解率、胃癱癥狀積分、胃液引流量、胃管留置時(shí)間及血清神經(jīng)降壓素（NT）含量。

1.5.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，痊愈：大便已解，胃管拔除，腹脹消失，無惡心嘔吐，腸鳴音每分鐘3～5次；好轉(zhuǎn)：大便已解，胃管拔除，腹脹減輕，稍有惡心嘔吐，腸鳴音每分鐘2～3次；無效：腹脹無緩解，惡心嘔吐，大便未解，腸鳴音每分鐘0～1 次，仍需胃腸減壓。總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 胃癱緩解率判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：腹部癥狀、體征消失，夾閉胃管觀察36 h 無不良反應(yīng)，上消化道造影證實(shí)胃蠕動(dòng)良好；顯效：腹部癥狀、體征改善，夾閉胃管觀察36 h 仍有輕度腹脹，上消化道造影證實(shí)胃蠕動(dòng)弱；無效：腹部癥狀體征無改善，夾閉胃管觀察4～6 h 出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等癥狀。總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 胃癱癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀（0 分）：無腹脹腹痛、惡心嘔吐和反酸癥狀；輕癥狀（1 分）：偶有腹脹，腹部輕微、偶發(fā)隱痛，偶有惡心，輕度反酸；中癥狀（2分）：腹脹較重，每日達(dá)6 h，腹部脹痛每日發(fā)作數(shù)次，時(shí)有惡心，偶有嘔吐，時(shí)有反酸；重癥狀（3 分）：整日腹脹，腹部劇痛或絞痛，反復(fù)發(fā)作，伴有嘔吐、劇烈反酸。

1.5.4 胃液引流量觀察記錄第1、3、7、9、14、21、28天胃液引流量。

1.5.5 胃管留置時(shí)間觀察記錄胃管留置時(shí)間。

1.5.6 血清NT含量分別于治療前后抽取患者血清檢測(cè)NT，并隨機(jī)抽取30例健康人血清參照比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)照組總有效率為100.00%（30/30），高于對(duì)照組的93.33%（28/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組直腸癌術(shù)后PGS患者臨床療效比較

2.2 胃癱緩解率治療后，治療組胃癱緩解率為93.33%（28/30），優(yōu)于對(duì)照組的80.00%（24/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組直腸癌術(shù)后PGS患者胃癱緩解率比較

2.3 胃液引流量治療后，治療組的第3、7、9 天胃液引流量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組改善效果更佳。見表3。

表3 兩組直腸癌術(shù)后PGS患者不同時(shí)間點(diǎn)胃液引流量比較 （± s，mL）

表3 兩組直腸癌術(shù)后PGS患者不同時(shí)間點(diǎn)胃液引流量比較 （± s，mL）

組別對(duì)照組治療組P值例數(shù)30 30第1天300.12±1.59 310.26±1.21＞0.05第3天155.08±0.93 100.14±0.42＜0.01第7天70.06±0.37 40.10±0.26＜0.05第9天40.22±0.14 10.04±0.05＜0.05第14天15.16±0.13 5.02±0.07＞0.05第21天5.01±0.02 0＞0.05第28天00＞0.05

2.4 胃癱癥狀積分治療后，治療組胃癱癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組直腸癌術(shù)后PGS患者胃癱癥狀積分比較（± s，分）

表4 兩組直腸癌術(shù)后PGS患者胃癱癥狀積分比較（± s，分）

組別對(duì)照組治療組P值例數(shù)30 30治療前76.04±1.03 83.23±0.96＞0.05治療后32.08±0.81 14.10±0.97＜0.01

2.5 胃管留置時(shí)間治療后，治療組胃管留置時(shí)間（16.00±0.88）d 短于對(duì)照組的（22.00±1.21）d，癥狀改善效果更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 血清NT值治療前，兩組血清NT值均高于正常人組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間血清NT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療后，治療組血清NT值降低較對(duì)照組更明顯（P＜0.05），且兩組血清NT 值均低于正常人組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組直腸癌術(shù)后PGS患者治療前后與正常人血清NT值比較 （± s，pg/mL）

表5 兩組直腸癌術(shù)后PGS患者治療前后與正常人血清NT值比較 （± s，pg/mL）

注：與正常人組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對(duì)照組比較，3）P＞0.05，4）P＜0.05。

治療后26.03±1.46 24.48±1.132）22.04±0.392）4）組別正常人組對(duì)照組治療組例數(shù)30 30 30治療前26.03±1.46 30.48±0.951）29.95±1.241）3）

3 討論

PGS 是指以術(shù)后胃排空障礙、胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的一種胃動(dòng)力紊亂綜合征，簡(jiǎn)稱胃癱，是腹部術(shù)后常見的早期并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道［5，6］，其發(fā)生率為5%～13%。術(shù)后胃癱是最常見的胃癱，常與迷走神經(jīng)切斷術(shù)或迷走神經(jīng)受損相關(guān)；也有研究［7］顯示，手術(shù)創(chuàng)傷可能破壞了胃與遠(yuǎn)端消化道間的某種反饋式調(diào)節(jié)，從而誘發(fā)胃的排空障礙。然而腹部手術(shù)對(duì)胃腸道的干擾是不可避免的。PGS會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝取障礙、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，還可誘發(fā)其他并發(fā)癥，甚至危及生命［8］。目前，國(guó)際上進(jìn)行了一系列研究，發(fā)現(xiàn)很多影響因素和系統(tǒng)都涉及了胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)。

胃腸激素與胃腸功能有很大關(guān)系，胃腸道的許多功能都是由這些胃腸激素調(diào)節(jié)的。NT是近年來新發(fā)現(xiàn)的胃腸激素中的代表，廣泛分布于腦、胃腸道及其他組織中，由腸道N細(xì)胞分泌，能夠抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)黏膜細(xì)胞具有保護(hù)作用。這些作用是通過迷走神經(jīng)、調(diào)節(jié)肽等多種途徑介導(dǎo)的。研究［9］表明，NT對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)是多種多樣的，能夠減少胃的蠕動(dòng)、降低食管下括約肌的壓力；還可以增強(qiáng)十二指腸、空腸的運(yùn)動(dòng)幅度、增強(qiáng)近端結(jié)腸的逆蠕動(dòng)等。伴有腹部癥狀的消化不良患者的血漿NT水平與餐后胃排空時(shí)間呈正相關(guān)［9］。

近年來，中醫(yī)藥在PGS 治療中取得了較好效果，逐漸被眾多醫(yī)家認(rèn)可。張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞”。《圣濟(jì)總錄·嘔吐》言：“嘔吐者，胃氣上而不下也”。結(jié)直腸癌術(shù)后PGS 以術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食后胸悶、上腹飽脹不適感、惡心、嘔吐、反酸、燒心等為主要臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”等范疇。該病具有腫瘤的特殊性，病機(jī)、證候特點(diǎn)都有所不同。腫瘤患者以中老年為多，臟腑機(jī)能減退，陽(yáng)氣漸虛，加之手術(shù)損傷，以局部脾胃陽(yáng)虛、虛寒內(nèi)盛、氣滯血瘀為主；同時(shí)瘀毒未盡。從中醫(yī)辨證論治而言，結(jié)直腸癌術(shù)后PGS 兼并“虛”“寒”。故治療方面，文獻(xiàn)報(bào)道多參照“六腑以通為用”“急則治其標(biāo)”“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，常用治法均以瀉熱通腑為主，以大承氣湯為基礎(chǔ)方，但效果并不理想。因此，治療時(shí)應(yīng)給予溫?zé)崴帲⒅刈o(hù)脾胃、溫通行氣、行瘀導(dǎo)滯。

枳實(shí)消痞丸又名“失笑丸”，首見于李東垣的《蘭室秘藏》。原書記載（枳實(shí)消痞丸）“治右關(guān)脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開胃進(jìn)飲食”，故多用于脾虛氣滯、寒熱互結(jié)之心下痞滿。本方組方精妙、配伍經(jīng)典，是中醫(yī)治療胃痞證的代表方劑之一。九江市中醫(yī)醫(yī)院以枳實(shí)消痞丸為基礎(chǔ)方，臨床用于治療結(jié)直腸癌術(shù)后胃癱多年，已取得一定的臨床效果。本課題以枳實(shí)消痞丸為基礎(chǔ)方，方中枳實(shí)行氣消痞，為君藥；厚樸味苦、辛，性微溫，下氣除滿，為臣藥；二者相須加強(qiáng)破氣散痞除滿功效，且臨床藥理發(fā)現(xiàn)二者可促進(jìn)腸胃的蠕動(dòng)［10］。黃連苦寒，清熱燥濕除痞；法半夏辛溫，消痞散結(jié)；干姜辛熱，溫中祛寒；三味相伍，辛開苦降，平調(diào)寒熱，共為臣藥。本病脾虛氣滯，偏寒，故減黃連、加干姜用量，并加用肉桂為佐藥以助溫中散寒之功。已有研究［11］發(fā)現(xiàn)，小劑量黃連可開胃，改善術(shù)后納差，其還有消炎、抗腫瘤等效果。炒麥芽消食和胃，白術(shù)燥濕健脾，配伍人參、茯苓、炙甘草益氣健脾、祛濕和中，共為佐藥。邪之所湊，其氣必虛，故以四君子坐鎮(zhèn)，祛邪扶正。本病脾虛甚者，重用人參、白術(shù)以增益氣健脾之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［12］發(fā)現(xiàn)，四君子湯有保護(hù)胃黏膜、舒緩胃腸平滑肌、調(diào)節(jié)胃激素分泌的作用。加用陳皮、砂仁、木香以健脾理氣、行氣消脹除滿，丹參以活血化瘀，共為佐藥，達(dá)調(diào)理氣機(jī)、平衡陰陽(yáng)的作用。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方遵循消痞不傷正、扶正不除滿的原則，用藥有消有補(bǔ)，寒熱共調(diào)，從整體上調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)，能真正達(dá)到改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量的目的。

進(jìn)一步從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來研究本病，已知腸神經(jīng)遞質(zhì)NT能夠減少胃的蠕動(dòng)、降低食管下括約肌的壓力，故如何降低其水平成為治療關(guān)鍵。本研究對(duì)治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，治療前兩組各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組患者胃癱緩解率更高、胃癱癥狀積分更低，療效改善較對(duì)照組更好，胃液引流量、胃管留置時(shí)間改善亦更好，血清NT水平均低于對(duì)照組，且治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。這進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)方洗胃對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后胃癱的臨床療效，并為該病的病因提供了科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)方洗胃對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后PGS 的臨床療效好，能降低興奮性遞質(zhì)NT的水平，值得臨床推廣應(yīng)用。