彈簧圈瘤腔內栓塞術治療高分級動脈瘤蛛網膜下腔出血患者的效果

郭 威,張 樂,任瑞濤

(鶴壁市人民醫院,河南 鶴壁 458030)

高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血(PaSAH)是一種臨床癥狀較為嚴重、治療難度較大、且治療與恢復周期較長的高危疾病,病死率高達45%[1]。有研究表明[2],積極的外科手術治療可降低動脈瘤破裂再出血的發生風險,有效改善預后。目前,臨床上治療PaSAH的主要手術方式有動脈瘤頸夾閉術和彈簧圈瘤腔內栓塞術。動脈瘤頸夾閉術用動脈瘤夾夾閉瘤頸部位,完全封閉瘤體,使載瘤動脈壁恢復完整。但其作為開放性手術,創傷大,術后并發癥多,且預后一般。彈簧圈瘤腔內栓塞術是一種新型的介入手術,主要是在血管造影的引導下,將導管經血管插入瘤體內,然后將介入材料通過導管送至瘤體,從而達到解除栓塞的目的,其創傷小,對動脈瘤體周圍重要組織結構影響小,有利于術后康復[3-4]。關于PaSAH患者治療方式的選擇是神經外科目前研究的重點與難點。本研究旨在探討彈簧圈瘤腔內栓塞術與動脈瘤頸夾閉術治療PaSAH的效果,以期為PaSAH的治療提供更有力的參考依據,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2023年5月收治的PaSAH患者85 例,按照計算機分組法分為觀察組(43 例)和對照組(42 例)。觀察組男22 例,女21 例;年齡(49.52±9.12) 歲;動脈瘤位置:前交通動脈12 例,后交通動脈14 例,大腦中動脈分叉部17 例;動脈瘤直徑:>15 mm 3 例,5～15 mm 16 例,<5 mm 24 例;世界神經外科聯盟(WFNS)分級:Ⅳ級24 例,Ⅴ級19 例。對照組男22 例,女20 例;年齡(50.21±8.43) 歲;動脈瘤位置:前交通動脈11 例,后交通動脈15 例,大腦中動脈分叉部16 例;動脈瘤直徑:>15 mm 3 例,5～15 mm 14 例,<5 mm 25 例;WFNS分級:Ⅳ級25 例,Ⅴ級17 例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義意義(P>0.05),有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合PaSAH的相關診斷標準[5];WFNS分級為Ⅳ～Ⅴ級;患者及家屬知情且同意。

排除標準:并發腦疝;其他原因引起蛛網膜下腔出血;多臟器功能衰竭者;凝血功能障礙;精神障礙;需急診手術者。

1.3 方法

兩組術前均給予擴充血容量、抗血管痙攣、降低顱內壓等對癥治療,保持水電解質平衡、維持生命體征平穩,同時給予手術備皮、備血,并完善各項術前準備。

對照組實施動脈瘤頸夾閉術。首先根據腦血管超聲結果判斷患者動脈瘤的具體大小及位置,然后選擇合適的手術路徑。全身麻醉后,常規消毒,分離手術切口處的皮瓣,并去除骨瓣,然后打開硬膜,通過顯微鏡明確腦血管解剖位置后,分離動脈瘤頸部。先使用臨時瘤夾將血流阻斷,注意保護周圍血管、神經,并密切監測血壓情況,然后選擇需要夾閉的位置,用動脈瘤夾進行夾閉,待完成后止血,縫合。手術后遵醫囑給予抗生素預防感染,嚴密監測生命體征及神經功能變化。

觀察組實施彈簧圈瘤腔內栓塞術。全麻、常規消毒后,行全腦血管造影,根據造影結果測量患者動脈瘤大小及瘤頸寬度,并且判斷是否從瘤體或瘤頸發出穿支血管。依據造影結果,將微導絲緩慢送入動脈瘤內,注意在此過程中需動作輕柔且有耐心,避免導絲或導管刺破動脈瘤壁。再次進行造影檢查并確認瘤體的局部形態以及瘤頸的寬度,同時確認微導管頭端在瘤體內的具體位置,選擇與瘤體大小一致的彈簧圈,將其盤繞到瘤體上,然后將解脫裝置正極與彈簧圈輸送導絲金屬裸露處連接起來,負極與穿刺點皮下鋼針連接起來,調節時間、電流、電壓,待彈簧圈完成解脫,結束填塞后,將微導管緩慢退出。術后頭部需制動24 h,給予抗凝、抗感染、抗血管痙攣等對癥治療。

兩組均術后隨訪3 個月。采用電話和門診隨訪,對照組無失訪病例,觀察組失訪1 例。

1.4 觀察指標和評價標準

預后情況:術后3 個月,采用格拉斯哥預后量表(GOS)進行評價。良好:GOS評分為5 分,恢復正常生活,但有輕度缺陷;一般:GOS評分為4 分,可獨立生活,需在保護下工作,有輕度殘疾;差:GOS評分為3 分,有意識,但無自主生活能力,存在語言、感覺等障礙;極差:GOS評分為2 分,無意識反應,隨著睡眠、清醒周期,眼睛能睜開。

血管內皮功能:于術前1 d、術后14 d,抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL,采用全自動酶標儀,通過酶聯免疫吸附試驗法,檢測血清血管內皮生長因子(VEGF)、內皮素-1(ET-1)、一氧化氮合酶(NOS)水平。

神經功能:于術前1 d、術后14 d,采用卒中量表(NTHSS)進行評價,總分為42 分,分數與神經損傷成正相關。

術后并發癥:比較兩組術后3 個月內發生顱內感染、腦血管痙攣、腦積水及再出血等并發癥的情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組預后比較

觀察組預后優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組預后比較 單位:例(%)

2.2 兩組血管內皮功能比較

術前,兩組ET-1,VEGF,NOS水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后14 d,兩組ET-1,VEGF,NOS水平均降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組血管內皮功能比較 單位:pg/mL

2.3 兩組神經功能比較

術前,兩組NTHSS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后14 d,兩組NTHSS評分均降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組神經功能比較 單位:分

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

術后3 個月內,觀察組發生顱內感染1 例、腦血管痙攣1 例、再出血1 例、腦積水1 例,發生率為9.52%;對照組發生顱內感染3 例、腦血管痙攣5 例、再出血1 例、腦積水3 例,發生率為28.57%。兩組并發癥發生率比較,差異有統計學意義(χ2=5.163,P=0.023)。

3 討 論

近年來隨著我國經濟社會的快速發展,人們的生活水平也在不斷提高,隨之也出現了很多不良生活方式,如高脂肪類食物的攝入、吸煙、酗酒等,這些不良生活方式導致PaSAH的發生率也呈逐年上升趨勢[6]。調查研究顯示[7],PaSAH患者在1 個月內從發病到死亡的概率高達50%,而在PaSAH的病因分析中,高分級動脈瘤破裂占20%～30%,誘發的顱內感染、腦血管痙攣、再出血、腦積水等術后并發癥的發生率也相應升高,且病死率高達45%。目前,臨床治療PaSAH的主要方法是外科手術治療。動脈瘤頸夾閉術作為開放性手術,創傷大、風險高、可引起嚴重的炎癥應激反應[8]。彈簧圈瘤腔內栓塞術通過中間導管,將微導管系統送入瘤體內,利用彈簧圈將動脈瘤腔完全填塞,以阻斷動脈瘤體內的血液循環,使瘤內血栓形成,瘤頸內膜化,以此達到瘤腔完全栓塞的目的。與動脈瘤頸夾閉術比較,彈簧圈瘤腔內栓塞術對腦血管及其他周圍組織的影響較小,大大減少了顱內感染、腦血管痙攣、再出血及腦積水等術后并發癥的發生,有利于術后康復[9]。

本研究中,觀察組的預后情況明顯更好,提示與動脈瘤頸夾閉術相比,彈簧圈瘤腔內栓塞術預后更好。分析原因,彈簧圈能將動脈瘤腔充分填塞,使動脈瘤內的血液循環被阻斷,瘤腔內血栓形成、瘤頸內膜化,從而達到良好的治療效果,改善預后情況。動脈瘤頸夾閉術在手術過程中會影響患者的局部血管組織及機體內分泌功能,進而降低機體免疫功能,導致治療效果下降,影響預后。PaSAH患者由于顱內出血量大、顱內壓高等原因,如果采取夾閉手術治療,不利于尋找動脈瘤,且會造成腦組織的二次創傷,而采用彈簧圈瘤腔內栓塞術治療能夠避免損傷腦組織,減少并發癥,有效改善患者預后。

本研究結果顯示,術后,兩組ET-1,VEGF,NOS水平均降低,且觀察組低于對照組,說明與動脈瘤頸夾閉術相比,彈簧圈瘤腔內栓塞術能夠有效改善血管內皮功能。彈簧圈瘤腔內栓塞術是經過特有的導管系統利用彈簧圈進入瘤腔內,通過填塞整個瘤腔,有效阻斷瘤腔內血液循環,從而達到栓塞的目的,且該術式對腦血管及其周圍組織的影響較小,所以對血管內皮功能損害較輕。而動脈瘤頸夾閉術是開放性手術,可能損害周圍局部血管,影響機體內分泌系統功能,導致大量炎癥介質釋放,從而造成血管內皮功能障礙,還會因此增加PaSAH患者術后發生認知功能障礙和偏癱的風險[10]。本研究結果還顯示,兩組術后NTHSS評分均降低,且觀察組低于對照組,表明與動脈瘤頸夾閉術相比,彈簧圈瘤腔內栓塞術不僅能夠改善內皮血管功能,還能有效改善神經功能。彈簧圈瘤腔內栓塞術通過降低其占位效應,減輕其對腦組織及血管的壓力,改善腦部組織內血液循環,從而改善神經功能。

本研究中,術后3 個月內,觀察組術后并發癥發生率(9.30%)明顯低于對照組(28.57%),兩組比,差異有統計學意義,說明與動脈瘤頸夾閉術相比較,彈簧圈瘤腔內栓塞術能明顯降低術后并發癥發生率。分析原因,動脈瘤頸夾閉術作為開放性手術,其創傷程度相對較大,促炎癥介質分泌相對更多,由此引起的顱內感染、肺部感染等感染性疾病的風險更高。與之相反,彈簧圈瘤腔內栓塞術創傷小,對患者手術應激反應、免疫反應、平滑肌收縮以及血小板聚集等功能影響較小,故其術后并發癥發生率也低。其次是手術技術的不斷成熟和栓塞材料的更新,能夠有效降低術后發生瘤體破裂再出血的風險。

綜上所述,采用彈簧圈瘤腔內栓塞術治療,能夠促進PaSAH患者血管內皮功能及神經功能恢復,降低術后并發癥發生率,有效改善預后情況。但是本研究樣本量較小、隨訪時間較短,可能導致結果有偏倚,后續需進一步擴大樣本量、延長隨訪時間進行多中心研究,為PaSAH的治療提供更有力的參考依據。