側臥位后外側入路治療踝部旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度骨折的臨床應用價值

陸晨星　陳鳳華　許煒民　劉琰　徐力

【摘要】 目的：探討側臥位后外側入路治療踝部旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度骨折的臨床價值。方法：回顧性分析2021年10月—2023年4月在泰州市中醫院骨傷科接受切開復位內固定術的80例踝關節骨折患者的資料，其中40例選擇仰臥位后內側入路的患者設為對照組，40例選擇側臥位后外側入路手術設為研究組。對兩組的手術情況及術后情況進行對比，并對比兩組手術前后的踝關節情況。結果：兩組術中失血量對比，差異無統計學意義（P>0.05）；在手術用時、住院時間、骨折愈合時間方面對比，研究組均比對照組更短，差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組術后并發癥總發生率比對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05）。術后第1～3天，與對照組相比，研究組疼痛評分、C反應蛋白、白細胞介素-6均更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后8周，研究組的踝關節活動度、足踝功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者切開復位內固定術中，選擇側臥位后外側入路可在不增加術中失血量的情況下，獲得比后內側入路更好的臨床療效，其對于患者足踝功能、踝關節活動受限等情況均可有效改善，還可減輕術后患者的疼痛感受和炎癥反應，降低術后發生并發癥的風險，使患者得以順利出院，對骨折的愈合起到促進作用。

【關鍵詞】 旋后-外旋型 踝關節骨折 切開復位內固定術 后外側入路 后內側入路

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of lateral supine posterolateral approach in the treatment of Ⅲ and Ⅳ degree ankle fractures of supination-external rotation type. Method： The data of 80 patients with ankle fractures who underwent open reduction and internal fixation in the Orthopedics and Traumatology Department of Taizhou Traditional Chinese Medicine Hospital from October 2021 to April 2023 were retrospectively analyzed. Among them， 40 patients who chose supine position posterolateral approach were set as control group， and 40 patients who chose lateral position posterolateral approach were set as study group. The operative and postoperative conditions of the two groups were compared， and the ankle joint conditions before and after operation of the two groups were compared. Result： There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）; the operation time， hospital stay and fracture healing time of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The pain score， C reactive protein and interleukin-6 of the study group were lower than those of the control group on the 1st to 3rd day after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 8 weeks after surgery， the ankle joint motion and foot and ankle function score of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the open reduction and internal fixation surgery for patients with supination-external rotation type Ⅲ and Ⅳ ankle joint fractures， choosing the lateral supine position posterolateral approach can achieve better clinical efficacy than the posterior medial approach without increasing intraoperative blood loss， it can effectively improve ankle function and limited ankle joint activity in patients， reduce postoperative pain sensation and inflammatory response， and reduce the risk of postoperative complications， enable patients to be discharged smoothly and promote the healing of fractures.

[Key words] Supination-external rotation type Ankle joint fracture Open reduction and internal fixation surgery Posterolateral approach Posterolateral approach

踝關節骨折在臨床上作為常見骨折類型，好發于運動扭傷、跌倒等事件中，主要由間接暴力所致，發病人群集中于青壯年[1-3]。旋后-外旋型是踝關節骨折中最常見的類型，這類患者通常伴有后踝、內踝骨折，并伴有下脛腓后韌帶、三角韌帶撕裂情況，以Ⅲ、Ⅳ度損傷較常見，患者踝關節的活動嚴重受限，踝關節腫痛明顯，給患者身心帶來痛苦[4-6]。對于旋后-外旋型踝關節骨折，臨床上關于這類骨折通常選擇切開復位內固定術治療，術中通過整復骨折斷端，對骨折塊進行固定，可促使術后骨折逐漸愈合，并恢復原本的踝關節功能[7-8]。旋后-外旋型踝關節骨折的手術入路以往主要為后內側入路，近年來，后外側入路在該類手術中的應用頻率增高，為探討經后外側入路健側臥位手術對于旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折治療的效果，本次研究選取了2021年10月—2023年4月在泰州市中醫院骨傷科接受仰臥位后內側入路與側臥位后外側入路切開復位內固定術的旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者各40例，在兩組患者中開展回顧性研究，對比兩種手術入路選擇對于手術治療的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年10月—2023年4月在本院骨傷科接受切開復位內固定術的80例踝關節骨折患者的資料，納入標準：（1）經由影像學檢查，確診踝關節骨折，類型為旋后-外旋型，骨折損傷程度為Ⅲ、Ⅳ度；（2）青壯年，年齡不低于18周歲，不高于60周歲；（3）具有切開復位內固定術指征；（4）就診時意識清醒，對手術方案充分了解，自愿接受并配合手術，并在術后完成隨訪；（5）臨床資料未缺失，保存完整。排除標準：（1）合并嚴重感染；（2）在精神、認知方面出現障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）既往有踝部手術史；（5）中途失訪，脫落研究。其中40例采取仰臥位后內側入路手術的旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者設為對照組，40例采取側臥位后外側入路手術的旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者設為研究組。本研究經泰州市中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組經后內側入路開展切開復位內固定術，手術麻醉方案選擇腰硬聯合麻醉，將患者擺放為仰臥位。在踝關節內側沿著內踝與跟腱之間向距骨關節方向切開皮膚及皮下組織，注意保護大隱靜脈、隱神經、脛后動脈、脛神經，將分布于趾長屈肌、拇長屈肌的骨纖維管切開，向前將后側組織牽拉，使得踝關節后部顯露，對后踝的骨折塊進行復位，采用空心釘固定；再向后將后側組織牽拉，將大隱靜脈、隱神經向前牽拉，使得內踝骨折斷端顯露，對其進行復位，采用空心釘固定；再在外側腓骨作入路，將外踝骨折斷端顯露，對其進行復位，采用鎖定鋼板對其進行固定。對于下脛腓聯合的穩定性經拉鉤試驗開展檢查，如穩定性欠佳，需采用皮質骨螺釘在下脛腓關節上緣處固定。留置引流管，對切口進行逐層縫合。

研究組經后外側入路開展切開復位內固定術，手術麻醉方案選擇腰硬聯合麻醉，將患者擺放為健側臥位。在踝關節內側沿著內踝以弧形切開皮膚及皮下組織，使得內踝骨折斷端顯露，對其進行復位，采用空心釘固定；在外踝與跟腱外側緣連線的中點處縱向切開，切口長度在8～11 cm，將皮膚和皮下組織逐層切開后，注意保護小隱靜脈、腓腸神經，在腓骨短肌、拇長屈肌的肌間隙將其分離，將腓骨短肌向前牽拉，將拇長屈肌向后牽拉，使得外踝骨折斷端顯露，對其進行復位后，采用克氏針將其臨時固定好，再將腓骨鎖定鋼板緊貼腓骨后側放置；再顯露后踝，對后踝的骨折塊進行復位，采用松質骨螺釘固定。對于下脛腓聯合的穩定性經拉鉤試驗開展檢查，如穩定性欠佳，需采用皮質骨螺釘在下脛腓關節上緣處固定。在后外側切口處留置引流管，對切口進行逐層縫合。

1.3 觀察指標與評價標準

對于兩組的手術用時、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率、術后疼痛評分及術后血清炎癥因子指標進行對比，并對比兩組患者手術前后的踝關節活動度、足踝功能評分。

疼痛評分：應用視覺模擬評分法（VAS）這一評估工具在手術后的第1、2、3天對患者疼痛感開展評估，分數的高低與疼痛感的嚴重程度呈正相關，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛，分數越高，疼痛感越重。

血清炎癥因子指標：在手術后的第1、2、3天的清晨，在患者空腹狀態時對其肘部靜脈血液進行采集，采集量為3 mL，離心處理后取部分血清檢測炎癥因子指標如C反應蛋白、白細胞介素-6，C反應蛋白檢測方法為免疫透射比濁法，白細胞介素-6檢測方法為酶聯免疫吸附法。

足踝功能評分：在術前、術后8周，對于患者的足踝功能采用踝-后足功能評分系統（ankle-hindfood scale，AOFAS）開展評估工作，量表分值從0～100分，分值越高，足踝功能越好。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件對數據開展統計學分析，計數資料采用率（%）表示，對比選用字2檢驗；計量資料符合正態分布采用（x±s）表示，組間對比選用獨立樣本t檢驗，組內對比選用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

對照組中，年齡20～58歲，平均（38.69±5.12）歲，男29例、女11例，踝關節骨折損傷程度：Ⅲ度27例、Ⅳ度13例；研究組中，年齡19～59歲，平均（38.31±5.27）歲，男31例、女9例，踝關節骨折損傷程度：Ⅲ度26例、Ⅳ度14例。兩組患者基線資料如年齡、性別、踝關節骨折損傷程度的數據進行對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有良好的均衡性，研究可比。

2.2 兩組手術情況及術后情況對比

兩組術中失血量對比，差異無統計學意義（P>0.05）；在手術用時、住院時間、骨折愈合時間方面對比，研究組均比對照組更短，差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組術后并發癥發生率比對照組更低，差異有統計學意義（字2=5.000，P=0.025）。見表1、2。

2.3 兩組術后疼痛評分對比

術后第1～3天，與對照組相比，研究組疼痛評分均更低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組血清炎癥因子指標對比

術前，兩組術后C反應蛋白、白細胞介素-6比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后第1～3天，與對照組相比，研究組患者C反應蛋白、白細胞介素-6的表達水平均更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組踝關節活動度、足踝功能評分對比

術前，兩組踝關節活動度、足踝功能評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；與術前對比，兩組術后8周的踝關節活動度、足踝功能評分均明顯增高，且研究組上述指標均更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

踝關節骨折是人體關節內骨折中最常見的一種骨折病變，這類骨折的發病率在近幾年的增長趨勢較明顯，其骨折損傷情況相對復雜，需在骨折發生后對患者進行及時、妥當處理，否則可能會伴有踝關節不穩、骨關節炎等不良情況，嚴重影響到踝關節的功能[9-11]。

切開復位內固定術是臨床上對于踝關節骨折開展治療的主要手段，通過整復和固定骨折斷端，可達到治療的目的，即促使骨折愈合、恢復足踝功能[12-14]。旋后-外旋型作為最常見的踝關節骨折類型，其骨折韌帶損傷較嚴重，尤其是Ⅲ、Ⅳ度損傷，對于切開復位內固定手術治療提出了更高的要求[15-16]。謹慎選擇手術入路是完善手術方案的關鍵，旋后-外旋型踝關節骨折的手術入路主要為后內側入路、后外側入路，以往在選擇入路時通常會選擇后內側入路，經后內側入路可依次整復和固定后踝骨折、內踝骨折及外踝骨折，達成治療目標，而近年來，后外側入路逐漸成為旋后-外旋型踝關節骨折手術入路的主要選擇[17]。本次研究為對比兩種手術入路的具體應用效果，對于兩組分別在切開復位內固定術中選擇后內側入路、后外側入路的旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者進行回顧性分析和對比，兩組術中失血量對比的結果顯示差異無統計學意義（P>0.05），但研究組術后并發癥的總發生率比對照組更低，在手術用時方面開展對比后發現研究組比對照組更短，差異均有統計學意義（P<0.05），上述研究結果表明了后外側入路用于旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者手術中的優勢，如減少手術耗時，究其原因為：（1）經后內側入路進行手術操作容易損傷脛神經、脛后動脈，且在術中對于后外側的后踝骨折不便顯露，因此，在手術中為保護神經和血管，需小心謹慎，會在一定程度上延長手術時間。（2）后外側入路可將后踝骨折塊更好地暴露，手術視野清晰，便于醫師整復和固定后踝骨折塊，從而節省手術操作所花費的時間[7-8]。

術后并發癥是衡量手術是否能夠安全應用于踝關節骨折治療中的重要指標，且術后是否發生并發癥與患者術后康復息息相關，一旦患者在術后發生并發癥，往往會導致患者術后康復鍛煉延遲開展，影響其康復效果，導致患者的出院日期被延遲，還容易影響到骨折的愈合進展。本次研究中對于術后并發癥、出院時間、骨折愈合時間等指標均在兩組之間開展了對比，結果顯示，術后并發癥在研究組中的總發生率比對照組更低，在住院時間、骨折愈合時間方面進行對比后發現研究組比對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05），說明后外側入路開展手術對于減少患者術后并發癥具有良好的作用，優于后內側入路，究其原因為：經后外側入路對于外踝骨折的手術操作在腓骨短肌、拇長屈肌的肌間隙進行，由于腓骨短肌受到腓淺神經支配，拇長屈肌受到脛神經的支配，自間隙進入相對安全，可避免對神經造成損傷，減少組織剝離面積，從而降低術后神經損傷、皮緣壞死等并發癥發生的風險，避免患者因在手術后發生并發癥而致住院時間延長、骨折愈合延遲[18]。

因切開復位內固定術屬于侵入性操作，為衡量不同手術入路開展手術對于患者的安全性，還需在選擇手術入路時考慮到患者術后疼痛情況和炎癥因子滲出情況。本次研究中，在術后第1～3天，與對照組相比，研究組中疼痛評分均更低，且研究組中患者的血清炎癥因子指標如C反應蛋白、白細胞介素-6的表達水平均更低，差異均有統計學意義（P<0.05），說明經后外側入路開展切開復位內固定術對于患者機體的刺激比后內側入路手術更加輕微，可減輕患者因應激反應而出現的疼痛感，減少炎癥因子的滲出，對于減少感染等并發癥具有重要意義，究其原因為：后外側入路的切口位置相對特殊，從肌間隙作切口，可減少對于神經和肌肉造成的損傷，從而避免加重應激反應，而后內側入路手術在術中需不斷牽拉神經和血管，對于患者機體造成的應激反應更加嚴重。

踝關節活動度、踝關節功能的恢復情況是衡量手術對于踝關節骨折治療有效性的主要指標，本次研究中對踝關節活動度、足踝功能評分等指標開展對比，結果顯示研究組中上述指標數值在術后8周均比對照組術后8周數值更高，差異均有統計學意義（P<0.05），說明經后外側入路開展手術對于踝關節骨折的有效性優于后內側入路，究其原因為：經后內側入路手術中對于后外側后踝骨折暴露不夠徹底，醫師在操作時容易存在復位和固定不妥善情況，而經后外側入路手術對于后外側后踝骨折的暴露更加徹底，醫師可更加妥善地復位和固定骨折塊，確保骨折斷端對線良好、固定穩妥，使骨折有效愈合，解除因骨折對于踝關節功能和活動的限制[19-21]。

綜上所述，在旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者切開復位內固定術中，選擇側臥位后外側入路可在不增加術中失血量的情況下，獲得比后內側入路更好的臨床療效，其對于患者足踝功能、踝關節活動受限等情況均可有效改善，還可減輕術后患者的疼痛感受和炎癥反應，降低術后發生并發癥的風險，使患者得以順利出院，對骨折的愈合起到促進作用。

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