經皮脊柱內鏡下椎間孔內窺鏡脊柱系統技術對單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者脊柱穩定性及疼痛介質的影響

楊帆　趙隆隊

【摘要】 目的：探討經皮脊柱內鏡下椎間孔內窺鏡脊柱系統（TESSYS）技術對單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者脊柱穩定性及疼痛介質的影響。方法：選取2020年1月—2022年10月新余礦業醫院骨科收治的80例單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者的病例資料進行回顧性分析，根據治療方式分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。對照組患者予以顯微內鏡椎間盤切除術治療；觀察組給予經皮脊柱內鏡下TESSYS技術治療。分析比較兩組圍手術期情況、脊柱穩定性、疼痛介質[去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、５-羥色胺（5-HT）、P物質（SP）]及腰椎功能。結果：觀察組切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組；術后臥床時間、術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療前，兩組脊柱穩定性、疼痛介質（NE、DA、5-HT、SP）水平及腰椎功能指標相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后1個月，兩組腰椎曲度降低明顯，且觀察組較對照組更低，兩組前凸指數、骶骨傾斜角升高明顯，觀察組均比對照組高，差異均有統計學意義（P<0.05），治療后1個月，兩組疼痛介質水平均降低，觀察組均比對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后1個月，兩組Oswestry功能障礙指數（ODI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）評分均降低，且觀察組均比對照組低，而日本骨科協會評估分數（JOA評分）均升高，觀察組較對照組更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：經皮脊柱內鏡下TESSYS技術應用于單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者的治療中，具有切口更小、更微創、術后恢復快等優點，可緩解患者疼痛，改善脊柱穩定性及腰椎功能，短期療效顯著。

【關鍵詞】 單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥 經皮脊柱內鏡 椎間孔內窺鏡脊柱系統技術 脊柱穩定性 疼痛介質

Effect of Percutaneous Spinal Endoscopy and Transforaminal Endoscopic Spine System on Spinal Stability and Pain Mediators in Single Segment Elderly Patients with Lumbar Lateral Recession Stenosis/YANG Fan， ZHAO Longdui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-014

[Abstract] Objective： To investigate effect of percutaneous spinal endoscopy and transforaminal endoscopic spine system （TESSYS） on spinal stability and pain mediators in single segment elderly patients with lumbar lateral recession stenosis. Method： A retrospective analysis was conducted on the case data of 80 single segment elderly patients with lumbar lateral recess stenosis admitted to the Orthopedic Department of Xinyu Mining Hospital from January 2020 to October 2022. They were divided into the control group （n=40） and the observation group （n=40） based on treatment methods. The control group was treated with microscopic endoscopic discectomy; the observation group was treated with TESSYS technique under percutaneous spinal endoscopy. The perioperative conditions， spinal stability， pain mediators [norepinephrine （NE）， dopamine （DA）， serotonin （5-HT）， substance P （SP）] and lumbar spine function between two groups of patients were analyzed and compared. Result： The incision length of the observation group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the postoperative bed rest time and postoperative hospital stay were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in spinal stability， pain mediators （NE， DA， 5-HT， SP） and lumbar functional indicators between the two groups （P>0.05）; one month after treatment， the lumbar curvature of the two groups decreased significantly， and that in the observation group was lower than that in the control group， the lordosis index and sacral slope angle of the two groups increased significantly， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after treatment， the levels of pain mediators in the two groups decreased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after treatment， ODI and VAS scores of the two groups decreased， and those of the observation group were lower than those of the control group; the JOA score of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of TESSYS technology under percutaneous spinal endoscopy in the treatment of single segment elderly patients with lumbar lateral recess stenosis has the advantages of smaller incision， more minimally invasive， and fast postoperative recovery. It can alleviate patient pain， improve spinal stability and lumbar function， and has significant short-term therapeutic effects.

[Key words] Single segment elderly lumbar lateral recess stenosis Percutaneous spinal endoscopy Transforaminal endoscopic spine system Spinal stability Pain mediator

腰椎側隱窩狹窄癥是臨床上常見的腰腿痛綜合征，大多是由于腰椎間盤突出癥、骨質增生、外傷骨折脫位等引起的退行性變椎管側隱窩狹窄[1-2]?；颊咭话惚憩F為腰腿痛、直不起腰等，勞累后通常疼痛加重，嚴重影響患者的日常生活，癥狀較輕的腰椎側隱窩狹窄癥通常采用保守治療，嚴重者需要進行手術矯正治療[3]。近年來，老年腰椎側隱窩狹窄癥發病率呈升高趨勢，尤其是單節段較為常見，老年患者身體功能下降，合并基礎疾病較多，對傳統開放手術耐受性差，隨著內鏡技術的不斷發展，經皮脊柱內鏡下椎間孔內窺鏡脊柱系統（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術由于創傷小、恢復快的優勢廣泛應用于臨床，且老年患者耐受性更強[4]。因此，本研究旨在探討經皮脊柱內鏡下TESSYS技術對單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者脊柱穩定性及疼痛介質的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年10月新余礦業醫院收治的80例單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者的病例資料進行回顧性分析。納入標準：（1）符合文獻[5]《腰椎間盤突出癥診療指南》中單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥的診斷標準；（2）符合手術指征且無手術禁忌證；（3）經影像學檢查確診；（4）近期接受系統性治療。排除標準：（1）血小板異常減少；（2）肝腎等器官功能嚴重損傷；（3）精神、語言功能障礙，無正常溝通能力；（4）合并惡性腫瘤。根據治療方式分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。本研究經由新余礦業醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

觀察組給予經皮脊柱內鏡下TESSYS技術治療：囑托患者取俯臥位，影像學輔助下確定穿刺點及穿刺路線，穿刺點行局部麻醉，X線透視下使用穿刺針逐層穿刺到達深筋膜，拔出穿刺針針芯，插入導絲，以導絲為中點縱向做一約1 cm切口，沿導絲依次進入擴張套管后沿套管置入環鋸，切除關節突部分骨質，形成椎間孔，完成后沿環鋸套管置入導桿及套管建立手術通道，建立完畢后無菌紗布覆蓋，沿手術通道置入脊柱內鏡，松解神經根，摘除髓核，摘除完畢止血退出內鏡，常規縫合切口，無菌敷貼包扎。

對照組患者予以顯微內鏡椎間盤切除術：術前準備同觀察組，行硬膜外麻醉，X線引導下使用導針頭旁開棘突線約15 mm到達滿意位置，以導針為中心做一約18 mm縱向切口，沿導針置入擴張導管，建立通道，置入內鏡，調整視野，清理軟組織，暴露椎間盤突出物后行椎間盤摘除術，根據病變情況，擴大側隱窩及神經根管，手術完成后止血，常規縫合，放置引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期情況。切口長度、手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間。（2）脊柱穩定性。比較治療前及治療后1個月，兩組腰椎曲度、前凸指數、骶骨傾斜角。（3）疼痛介質。治療前及治療后1個月，取患者空腹靜脈血5 mL，放入離心機分離血清（設置離心速度為3 000 r/min，半徑8 cm，10 min），放置在-20 ℃的環境中保存。采用熒光分光光度法測定血清去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、５-羥色胺（5-HT）、P物質（SP）。（4）腰椎功能及疼痛程度。治療前、治療后1個月，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價腰部功能障礙程度，總分0～50分，分值高低與腰部功能障礙嚴重情況成正比[6]。采用日本骨科協會評估分數（JOA評分）評價腰椎功能，分值0～29分，評分越高表示腰椎功能越好[7]。應用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對疼痛程度進行量化評估，評分0～10分，評分越高表示疼痛程度越強烈[8]。

1.4 統計學處理

使用SPSS 21.0軟件進行數據分析，其中計數資料使用率（%）表示，行字²檢驗，其他計量資料使用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男24例，女16例，年齡63～75歲，平均（68.19±2.32）歲；體重指數18.29～26.41 kg/m2，平均（22.15±1.18）kg/m2；病程4～59個月，平均（18.26±1.44）個月。觀察組男25例，女15例，年齡62～74歲，平均（68.24±2.39）歲；體重指數18.36～26.45 kg/m2，平均（22.19±1.21）kg/m2；病程5～59個月，平均（18.37±1.41）個月。上述基線資料兩組對比差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期情況比較

兩組切口長度、術中出血量相比，觀察組均較對照組短或少；術后臥床時間、術后住院時間相比，觀察組均較對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05），手術時間兩組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組脊柱穩定性比較

治療前，兩組脊柱穩定性指標相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后1個月，兩組腰椎曲度均降低，觀察組比對照組低；兩組前凸指數、骶骨傾斜角均升高，觀察組均比對照組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛介質水平比較

治療前，兩組疼痛介質水平相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后1個月，兩組疼痛介質水平均降低，觀察組均比對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組腰椎功能（ODI、JOA評分）及疼痛程度（VAS評分）比較

治療前，兩組腰椎功能（ODI、JOA評分）疼痛程度（VAS評分）相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后1個月，兩組ODI、VAS評分均降低，且觀察組均比對照組低；兩組JOA評分均升高，觀察組較對照組更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

單節段腰椎側隱窩狹窄癥多發生于中老年男性群體，是骨科的常見病、多發病，患者多表現為腰椎、下肢疼痛等，帶給患者巨大痛苦，若不及時治療，可能引起腰椎功能及下肢功能改變，導致患者肌肉萎縮，不利于患者生活質量[9]。老年患者由于身體功能較差，且多合并多種基礎病，手術耐受性較差，治療效果不理想[10]。對于如何改善單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者的治療效果，緩解患者臨床癥狀，減輕患者疼痛，是臨床值得探討的課題之一。

傳統開放手術是以往臨床上常用的術式，但是患者創傷性較大，常用的微創手術主要包括顯微內鏡椎間盤切除術，該術式是在傳統開放手術的基礎上發展而來的，具有創傷更小、效果更優的特點，但是該手術也存在以下缺點：（1）在管道下操作，容易受到空氣中電刀煙霧的影響，從而影響清晰度和分辨度，不利于術者精細化操作；（2）術中需要分離椎旁肌肉筋膜，導致手術切口較長，患者創傷較大；（3）手術從后入路，切除部分椎管，容易觸碰牽拉神經元，影響椎管內神經組織，導致出現瘢痕甚至血腫[11-12]。隨著醫學技術及微創理念的深入，及內鏡器械的改進，經皮脊柱內鏡逐漸應用于臨床。經皮脊柱內鏡下TESSYS技術具有更微創、術后恢復快等優點，且手術適應證從頸椎、胸椎擴大至椎側隱窩、腰椎間盤突出、脫出、游離、鈣化等病理性病變，成為退行性腰椎疾病的主要手術方式之一[13-14]。由于臨床選擇，本研究病例脊柱內鏡入路均為側后路，采用TESSYS技術。本研究結果顯示，觀察組切口長度、術中出血量短于或者少于對照組；且術后臥床時間、術后住院時間均較對照組短；治療后1個月，兩組腰椎曲度均降低，觀察組比對照組低；兩組前凸指數、骶骨傾斜角均升高，觀察組均比對照組高；兩組ODI、VAS評分均降低，且觀察組均比對照組低；兩組JOA評分均升高，觀察組較對照組更高，提示，經皮脊柱內鏡下TESSYS技術應用于單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者的治療中，具有切口更小、更微創、術后恢復快等優點，可改善患者脊柱穩定性及腰椎功能。原因在于，經皮脊柱內鏡下TESSYS技術術中盡量保留正常組織結構，能夠最大限度地保留解剖結構，減輕腰椎損傷，并維持患者脊柱穩定性[15-16]。疼痛是腰椎側隱窩狹窄癥患者最主要的癥狀，長期刺激可導致神經壓迫，局部發生水腫，引起嚴重的炎癥反應，導致疼痛介質大量釋放，從而加重患者痛感[17-18]。血清NE、DA、5-HT、SP是最直接的疼痛介質，NE、DA、5-HT能夠通過釋放第二信使，直接刺激感覺神經末梢，導致疼痛；SP是常見的傷害性刺激神經肽，遍布于神經組織中，可直接傳遞疼痛信息導致刺激痛覺神經[19-20]。本研究結果顯示，治療后1個月，兩組疼痛介質水平均降低，觀察組均比對照組低，提示，經皮脊柱內鏡下TESSYS技術可緩解單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者疼痛。說明經皮脊柱內鏡下TESSYS技術可有效解除病變節段脊髓神經根壓迫，內鏡下椎間孔擴大成形，術者視野擴大，具有更高的清晰度和分辨度，術中可同時操作椎間盤、側隱窩、內容物等，且由于射頻電刀、內鏡光學系統的不斷改進，使術中及術后創傷更小；且患者術后患者可以更早下床，有利于患者恢復。

綜上所述，經皮脊柱內鏡下TESSYS技術應用于單節段老年腰椎側隱窩狹窄癥患者的治療中，具有切口更小、更微創、術后恢復快等優點，可緩解患者疼痛，改善脊柱穩定性及腰椎功能。

參考文獻

[1]張廣程，祁偉，陳燕，等.腰椎側隱窩狹窄伴椎間盤突出癥兩種內鏡術比較[J].中國矯形外科雜志，2022，30（15）：1350-1355.

[2]岳兵，葉志方，王澤昊，等.責任神經根阻滯聯合經皮椎間孔鏡技術治療多節段腰椎側隱窩狹窄癥[J].中國微創外科雜志，2019，19（6）：502-505.

[3]李毅力，孫宜保，楊勇，等.可視化椎間孔成形技術治療腰椎側隱窩狹窄癥[J].中國內鏡雜志，2022，28（1）：24-30.

[4]孫宜保，楊勇，祝孟坤，等.脊柱內鏡可視化技術治療腰椎側隱窩狹窄癥的近期療效[J].臨床骨科雜志，2021，24（3）：331-334.

[5]中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組，中華醫學會骨科學分會骨科康復學組. 腰椎間盤突出癥診療指南[J].中華骨科雜志，2020，40（8）：477-487.

[6]程繼偉，王振林，劉偉，等.Oswestry功能障礙指數的改良及信度和效度檢驗[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（3）：235-241.

[7]孫兵，車曉明.日本骨科協會評估治療（JOA評分）[J].中華神經外科雜志，2012，28（6）：623.

[8]孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經外科雜志，2012，28（6）：645.

[9]李玲玉，劉煊文.腰椎管狹窄癥患者X線、MRI腰椎參數與預后的關系[J].影像科學與光化學，2022，40（5）：1108-1112.

[10] 潘文明，楊金華，張濤，等.椎間孔鏡下髓核摘除術與改良經椎間孔腰椎椎體間融合術治療老年腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄臨床效果比較[J].交通醫學，2021，35（5）：508-511，514.

[11] 李朝暉，馬虎升.經皮椎板間下內鏡輔助椎管減壓治療腰椎側隱窩狹窄癥的療效分析[J].頸腰痛雜志，2019，40（3）：428-429.

[12] 南運東，徐長科.經皮內鏡椎間孔入路減壓治療腰椎管狹窄癥[J].中國矯形外科雜志，2021，29（19）：1811-1812.

[13] 曹飛，孫志偉，王少英.鏡下椎間孔成形減壓術治療腰椎側隱窩狹窄癥的療效[J].臨床骨科雜志，2019，22（3）：281-283.

[14] 李毅力，孫宜保，楊勇，等.內鏡下椎間孔成形術治療老年腰椎側隱窩狹窄癥的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2022，32（11）：1017-1026.

[15] 陳帥，金杰，潘科，等.經皮椎間孔鏡與大通道內鏡減壓治療單節段腰椎側隱窩狹窄癥的療效比較[J].重慶醫學，2023，52（1）：66-71，76.

[16] 劉建軍，朱斌，陳磊，等.單邊雙通道內鏡下椎管減壓術和椎板間擴大開窗術治療腰椎側隱窩狹窄癥的療效比較[J].中華醫學雜志，2022，102（11）：801-807.

[17] 王賀，謝昌達，王辰超，等.經皮椎間孔入路脊柱內鏡下應用骨鑿技術減壓治療老年單側腰椎側隱窩狹窄的療效[J].西安交通大學學報（醫學版），2021，42（6）：813-816.

[18] 譚芳，孫兆忠，胡鵬，等.單通道與雙通道內鏡下側隱窩減壓術治療腰椎側隱窩狹窄癥的近期療效比較[J].實用臨床醫藥雜志，2022，26（20）：5-9.

[19] 趙志明，王玉召，鐘浩，等.脊柱微創通道鏡系統輔助下椎間孔腰椎椎體間融合術對腰椎退行性疾病患者血清氧化應激指標、疼痛介質及脊髓功能的影響[J].中國臨床醫生雜志，2019，47（1）：72-76.

[20] 李展奇，王賀，謝昌達，等.經皮全脊柱內鏡下椎間孔入路和椎板間入路減壓術治療L5-S1側隱窩狹窄的臨床療效比較[J].西安交通大學學報（醫學版），2022，43（1）：154-158.