嶺南兒科雙璧學術思想研究概述*

席文婷 史正剛,2 殷甜甜 董海玉 王梓安 高蕾

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

程康圃、楊鶴齡二人為晚清嶺南著名兒科醫(yī)家,被后人稱譽為“嶺南兒科雙璧”,二人均世家業(yè)醫(yī),沿襲祖制,長期實踐,業(yè)務興盛,善治嶺南兒科諸疾,所著《兒科秘要》《兒科經驗述要》,經國醫(yī)大師鄧鐵濤教授等點校出版,并名為《嶺南兒科雙璧》[1]。該書具有一定的嶺南特色,在嶺南地區(qū)流傳廣泛,同時也包含了諸多關于兒科學術思想和臨床診療的具體內容,乃程、楊二人畢生臨床經驗之結晶。研究其學術思想特色對嶺南兒科醫(yī)學,乃至中醫(yī)兒科學意義重大,現(xiàn)就嶺南兒科雙璧學術思想特色進行概述如下,希冀對兒科臨床診療有所裨益。

1 生平考略

程康圃(1821—1908),名德恒,廣東高明(今廣東省高明縣)人[2]。程氏世家業(yè)醫(yī),尤其精于兒科。自訴:余幼讀書,年才弱冠,專于醫(yī)門,惟憑祖訓,今五十年來,所取信于人者,首以小兒之癥;又言六代業(yè)醫(yī),幼科最良[2]。行醫(yī)半個世紀后,晚年著書《兒科秘要》及立說,將祖?zhèn)髁膬嚎平涷灱白约簝嚎婆R證經驗所得,傳于后人。

楊鶴齡(1875—1954),廣東大埔(今廣東省大埔縣)人[3]。楊氏亦醫(yī)學世家,其對醫(yī)學素有心得,于兒科尤精素諳,曾于育嬰堂內任兒科醫(yī)生之職,任職前后六年,積累豐富之兒科經驗,醫(yī)德高尚,醫(yī)術精湛,名聲顯赫羊城。直至晚年受其學生鄒復初之請,將五十年來兒科經驗加以整理,寫成《兒科經驗述要》一書[4]。

2 學術思想研究概述

嶺南兒科雙璧究其學術思想特色,均推崇“肝常有余、脾常不足、心火常炎”及“小兒為純陽之體”等小兒生理病理說,論及兒科疾病,立足前賢之說,詳列八證,創(chuàng)造性地提出“兒科八證治法六字說”,所論兒科八證治法六字之說是嶺南兒科學術流派的重要組成部分。在兒科診病中首析病因病機,詳究八證之脈因證治,重視五臟分證論,強調各證合參,擅用平肝、補脾、瀉心三法治療小兒諸疾,并以此學說作為指導思想而貫穿于兒科證治之始終。其學術能繼承、豐富和充實前人的有關理論,在論述、辨證、治則等方面,給后人以深刻啟迪。

2.1兒科診法識病本 兒科素稱“啞科”,因小兒有病不能自訴,家人所見,亦無法詳確,全憑醫(yī)者審度[5]。小兒發(fā)病,總體離不開氣血臟腑失和,表里寒熱虛實,望其神色形態(tài),察其指紋苗竅,了然可辨。兒科辨病,四診之中,望診尤重。程、楊二家亦十分重視小兒望診看外候,以望診為首,其次為驗紋按脈及問診,并都強調四診合參,綜合分析。程康圃提出診法之“二法”“二要”頗為實用。楊鶴齡繼承前賢,結合自己臨證經驗提出小兒望診七法,詳論按診要訣,豐富兒科診法。

2.1.1診法之“二法” “二法”即手紋法和診脈法,其中手紋法為兒科所特有。程康圃在其《兒科秘要》中詳列十八般手紋,各主病因,并有圖載。程氏與諸兒科專著中手紋部位定式、主病、浮沉分表里、紅紫辨寒熱、三關測輕重等論述大同小異,但程氏對于察指紋診斷價值的認識比較客觀,對小兒指紋望診法強調相兼參看,認為其并非特異診斷,指紋的反應原因有很多,故有應有不應,糾正了刻板不變或全部推翻的兩種偏見[6]。郭教禮等[7]肯定了手紋診病法與脈診一樣,也是較為高深的診斷技術,且具有預測特色。小兒診脈法以浮沉分表里,遲數(shù)辨寒熱,有力無力定虛實。程康圃指出小兒脈象最重要是分清緊數(shù)兩般,即分清寒熱。“昭昭有力應手為數(shù),彈指如牽繩狀為緊”提示后學之人應注意區(qū)分。

2.1.2診法之“二要” “二要”為看外癥秘要和問診要訣。邱仕君等[8]認為程康圃在兒科的診療技術上有高深的造詣且其學術特點在繼承前人的基礎上更是有所發(fā)揮。程氏所論“看外癥秘要”是根據(jù)五官苗竅與五臟的生理關系,結合對具體癥狀的觀察,加以歸納描述,指出看外癥包括口唇、鼻、眼、舌、耳背、頭發(fā)、肚皮、腎囊等內容。程氏將歷代兒科名家問診之法,取其精華,又參之自己臨證心得,提出問寒熱、汗出、二便、睡眠及伴隨癥狀不同,四診合參識病本。問寒熱之多少與日夜、先后、伴隨癥狀多少有關,辨小便時應注意有無渴飲及泄瀉情況,直至現(xiàn)在仍不失其臨床意義。

2.1.3望診七法,按診要訣 楊鶴齡以中醫(yī)理論為指導,提出了望神、唇、舌、鼻、眼、耳、頭發(fā)七種具體方法。楊氏繼承了前賢有關望苗竅理論,并賦予具體的內容,明確望診的部位、與相關的臟腑及其顏色、形態(tài)、主病等等,七法之中,楊氏首提察神,認為神乃一身之主,寒熱虛實,五臟精氣盛衰可辨[9]。楊氏首重察神的望診七法較程氏略勝一籌,且是在繼承程氏“看外癥秘要”之基礎上加以補充發(fā)揮。另述小兒按診要訣,詳細描述了按診手法“應先溫其手”避免過涼刺激小兒,“初時輕輕按捺,繼則漸漸加重,以審病情”,分單一部位按診和兩個部位相結合按診,提出按小兒額、手足、胸腹等部位以辨別疾病之新感與伏氣、內傷與外感、實熱證與虛寒證。楊氏所述按診要訣簡明實用,臨床掌握較易。

嶺南兒科雙璧診斷上以中醫(yī)理論為指導,把中醫(yī)傳統(tǒng)四診歸納為兒科的“二法”“二要”,并且注意病勢的轉歸,首重望診察神,詳論“按診要訣”。陳群等[10]通過從望診啟微識病本、紋脈合參詳辨證、按觸相輔有心悟、識證吉兇經驗豐和重視問診詳審證等方面分析論述其中醫(yī)診法內容。賴東蘭[11]指出嶺南雙璧的兒科診法經驗為強調四診合參,首重望診,審候辨因。通過“二法”“二要”診法,啟微識病本、合參詳辨證,能反映程氏和楊氏的兒科診法經驗,在現(xiàn)代兒科臨床診療疾病時,可將科技手段與傳統(tǒng)診法結合,將嶺南兒科雙璧傳統(tǒng)診法的經驗與現(xiàn)代醫(yī)學知識相匯通,運用于兒科疾病的辨證中。

2.2兒科八證精要辨

2.2.1倡導八證說 程康圃提出“風熱、急驚、慢驚、慢脾、脾虛、疳癥、燥火、咳嗽”兒科八證說,其主要針對的是兒科臨床最常見的疾病。小兒臟腑柔弱嬌嫩,五臟六腑形與氣皆未充,稚陰稚陽,機體尚未充實,功能比較脆弱,衛(wèi)外功能未固,對外邪的抵抗力較差,加之寒暖不能自調,乳食不知自節(jié),一旦護養(yǎng)不周,調護失宜,則外易為六淫所侵,內易為飲食所傷,因此肺系(外感時邪為主)和脾胃系(飲食內傷為主)的病證較為多見,劉建漢等[12]認為程氏兒科八證基本上可以分屬于以上兩類。兒科門診以風熱外感、咳嗽及脾虛等病多見,而且此八證也概括了兒科門診和急診常見的肺系及脾胃系疾病,提綱挈領,示后學之人及初涉臨床者以掌握小兒常見病為要務。楊鶴齡在程氏所論八證的基礎上增加清末明初兒科常見疾病即:白屑(鵝口瘡)、疹證(酷似風疹)、麻癥、斑癥(酷似猩紅熱)、痘癥、暑癥、濕溫癥、痢癥、瘧疾、水痘。論證總計十八,十分重視疫病。小兒形氣未充抵御外邪能力低下,疫癘時邪侵襲易發(fā)而為病。受地理環(huán)境影響,嶺南濕熱,“濕溫一癥,小兒感染頗多”。楊氏在兒科證治中專立小兒溫病一類,考慮到濕溫病熱與濕邪相合纏綿的病理特征,主張初起以滲濕、清熱為主,選用清熱化濕的生苡仁、冬瓜仁、佩蘭葉等,若濕邪解,身熱未退主張選用銀柴胡、白薇、赤小豆、地骨皮、南豆花等藥,清營泄熱之中寓以養(yǎng)陰,飲食以流質為主,切忌硬質食物。充分體現(xiàn)中醫(yī)三因制宜及嶺南特色,臨床治療中具有重要意義。

2.2.2小兒燥火證 小兒燥火證前人專篇論述較少,兒科更是沒有詳論。嶺南兒科雙璧根據(jù)小兒純陽之體及火生于心,心火常炎的理論,受葉天士“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多。世俗醫(yī)者,固知謂六氣之邪皆從火化,飲食停留,郁蒸變熱。驚恐內迫,五志動極皆陽”學術思想影響[13],將其另立一門,別出心裁地概括為小兒燥火證,并依五臟各自所主分為各經火癥及四時氣候不同分而治之,論治詳盡。小兒“臟腑柔弱”“易虛易實”“易寒易熱”[14],針對小兒特殊的生理、病理特點,強調“脾胃為元氣之主,顧之至緊”,在小兒燥火治療中提出“若瀉肺、脾、胃之熱,雖熱證也當慎用,以其脾胃過寒涼能脫元氣也”,充分反映了脾胃為后天之本,顧護后天,保護元氣,既用寒涼,又不可傷正。小兒病證之間即有聯(lián)系又可相互轉化,臨床可將小兒燥火思想融入有關各證的治療中。

程康圃根據(jù)小兒純陽之體及心屬火臟,火旺則燥熱生,加之嶺南氣候燥熱,小兒喜食甜食,喂養(yǎng)不當則出現(xiàn)火熱之象,或感染時疫邪毒引起燥熱內生,將此概括為小兒燥火證,程氏小兒燥火證屬于熱證。高修安[15]認為程氏所述小兒燥火證,不同于北方之秋燥,嶺南燥火,四季有之,證屬內燥。程氏依五臟各自所主分為各經火癥,詳列小兒燥火分五臟的具體辨證方法。對此證提出治當首瀉心,次清脾胃,次清肝。小兒燥火證,并非全為實火,也有虛火,清熱同時養(yǎng)陰顧脾護胃,這也是其小兒燥火思想“虛實觀”的具體體現(xiàn)。在“治小兒燥火總劑”中加生梔子、連翹清心火,加桑白皮、桔梗治鼻干干咳之肺火,羚角、黃連治眼赤脅痛之肝火,唇焦肚結用大黃、枳實,耳鳴腰痛腎火多加黃柏、澤瀉。

楊鶴齡在其《兒科經驗述要》中論述燥火,認為熱即是火,火生于心,故心火常炎,致生燥火之癥,典型指紋脈征為指紋必粗而色紫,兩手脈數(shù)有力。其認為燥火證乃因伏燥伏火發(fā)作而成,與風熱證中的伏熱亦不相同。治療時應清涼內解,以瀉心經之火為主,謹防熱入心包,繼承程氏之熱在某經用某經藥,勿用解表之藥。除行燥火證用方外,因四時主氣不同、兼挾之氣有異而因時用藥。春時加牡丹花、玫瑰花,夏時加蓮花、蓮蓬,秋季加白杭菊、素馨花,冬天可用臘梅花,象牙絲、冬瓜仁、大青葉四時均可加。

2.3六字治法應用廣 劉建漢等[12]指出程氏提出治療六字說(平肝、補脾、泄心)可以追朔到北宋著名的兒科醫(yī)家錢乙。錢乙在其兒科專書《小兒藥證直訣·五臟所主》中首先提出以五臟為綱的兒科辨證方法,指出“心主驚,肝主風,脾主困,肺主喘,腎主虛”的五臟分證論[16]。對于小兒生理病理特點,養(yǎng)陰學派的倡導者朱丹溪作出了“陰常不足”“肝只是有余,腎只是不足”等概括[17],而兒科專家萬密齋則進一步提出三有余四不足學說,即“陽常有余、陰常不足,肝常有余、脾常不足,心常有余、肺常不足、腎常不足”[18]。針對小兒生理特點之肝常有余、脾常不足、心常有余,程氏提出治法六字說,即平肝、補脾、瀉心。劉建漢等[12]肯定了程氏六字治法是根據(jù)“小兒肝常有余,脾常不足,心火常炎,染病皆由此故”而來。在小兒臨床治療上程氏常用柴胡、薄荷以疏風達表,鉤藤、羚角以清涼除熱,白芍、鱉甲柔潤益陰,僵蠶、地龍等蟲藥重鎮(zhèn)潛陽,通過疏表、清涼、柔潤或鎮(zhèn)潛的方法達到平肝的目的。補脾常用黨參、黃芪、茯苓、白術之類,因補益藥多粘滯,所以程氏在補脾中加以行脾之藥陳皮、木香補而不滯,助脾去濕藥白扁豆、薏苡仁滲濕以健脾,健脾消導藥麥芽、神曲,補脾升提藥升麻、柴胡,補消升提同行助脾運[19]。瀉心火分去心熱和泄心火兩種,常用淡竹葉、蟬蛻甘涼清上焦之熱,川黃連、生梔子等藥寒涼以泄燥熱之心火。

朱志華等[20]認為程氏在臨床運用中,結合兒科八證,發(fā)揮六字學說,形成柔潤以養(yǎng)肝、重鎮(zhèn)以平肝,行氣消食以補脾、升提祛濕以導滯,清心熱、瀉心火的具體治法。并不能把這三法截然分開,而是應辯證地有機結合起來,或以平肝為主,兼之瀉心;或以補脾為主,兼以平肝;或三法合而用之。徐志偉、吳皓萌[21]則認為“六字”運用準繩,一是“或執(zhí)一端而治,或兼二端而治,或總三端而治”,二是“能于八證中辨其手紋、脈息、外候,識其證據(jù),斷其確實”,知常達變,靈活不拘,不失辨證精髓。程氏六字之法執(zhí)簡馭繁,以平肝、補脾、瀉心為基礎法,由此而演變出來基礎方。其在《兒科秘要》中的諸方,大都是以此為基礎方加味化裁而來。明白這點,兒科臨床診療疾病則可運用自如,也可效其法立新方,隨病制之。

2.4兒科治療顯特色 嶺南兒科雙璧在兒科治療上有其獨特之處。程康圃認為兒科疾病應抓住病因病機,從根本論治。如小兒泄瀉同時存在瀉、渴、嘔的情況,程氏認為“凡泄瀉必作渴”,所以瀉止則渴自止;渴兼嘔者止嘔則渴止。知病理,逐漸至證候,從本擬而治之,則證易除。程氏亦重視脾胃,顧護后天元氣,認為“脾虛之癥必以補為主,間有兼癥亦兼理之,切勿舍補脾而不顧后,必生變脫元矣”。此學術思想是對萬全小兒脾胃學術思想的繼承和發(fā)揮。楊鶴齡認為疾病所成,乃緣六氣有所偏盛所致,兒科辨證以精確為要,辨證精確才可用藥,不識癥則用藥亦不必談。如小兒風熱和燥火皆屬于熱,然治法不同,風熱由外邪引動而起,初起用疏風方退熱,若純用涼藥則冰涼阻滯風邪,病難解;燥火證乃因燥火伏而發(fā)之,須用清涼內解,勿用表藥及燥熱之藥,楊氏強調辨證要精要,由此可見一斑。楊氏兒科辨證經驗十分豐富,列證十八,先言病因病機,證候特征,后擬治法方藥,結合前人所論,加之自己所見,以實效為要務,對臨床實用價值巨大。

嶺南兒科雙璧十分重視對疾病的綜合分析和執(zhí)簡馭繁,在辨證上不僅提出兒科八證的辨治特點,并專辟小兒燥火證和小兒溫病加以論述;在用藥上提出八證論治,五臟分經,隨證用藥,并善用藥引及嶺南花草藥,充分發(fā)揮嶺南地方特色。作為臨床醫(yī)生傳承這些診法及辨病優(yōu)點,指導臨床兒科辨治用藥,提高臨床思辨能力和診斷技能,更好地服務臨床。

2.5臨床應用效更佳 程康圃“六字學說”不但有效地指導兒科辨證用藥,而且張寶琪[22]將此法應用于兒科針灸中,亦取得滿意療效。在小兒疳積治療中選取四縫、足三里、商丘、行間等穴針刺。疳積乃脾虛日久,氣血耗傷,津液干涸所致[23-24];四縫為經外奇穴,治療小兒疳積之要穴,針之可調理三焦,平肝泄心,補脾生津[25-29];足三里為胃經合穴,可和胃健脾;商丘為脾經之穴,可補脾健脾,消食化滯;行間乃足厥陰之滎穴,可瀉熱平肝調氣。諸穴相配,宗六字治法平肝、補脾、瀉心,以達消疳除熱之效。胡彬文等[30]介紹楊麗新教授運用“補脾平肝瀉心”治療小兒多發(fā)性抽動癥,療效確切,值得臨床同行參考。小兒多發(fā)性抽動癥屬于中醫(yī)學“風證”“慢驚風”“瘛疭”的范疇,病機核心為土虛木旺心火炎。治療應補脾胃以健運,化痰平肝以鎮(zhèn)潛,柔陰平肝以熄風,清心熱而去驚。平肝、補脾、瀉心三法合參,辨證實施,融會變通。方藥常用薄荷、柴胡、白芍、川連、四君子、陳夏六君子湯等,因嶺南氣候濕熱,常以太子參代黨參。楊鶴齡亦十分重視臨床,在其書中詳敘五例病案,積累對危重病嬰住院搶救的經驗,善于將自己的臨床經驗和頗有學術見地的醫(yī)案總結,以助后人從復雜證候中找出疾病癥結所在。楊氏對嶺南地理、氣候、環(huán)境、人體稟賦頗有見地,一再強調:“豈能執(zhí)古代北人治病之法,以療今時南人之疾?”治療用藥方面也十分重視這些因素,現(xiàn)代兒科診療疾病也應常念及此,充分考慮多種因素影響。

3 小結

綜上所述,嶺南兒科雙璧學術思想受到了歷代醫(yī)家的影響,其術多在《內經》、錢乙、萬密齋、葉天士等的基礎上,闡述兒科生理、分析兒科病理、指出兒科診治的特點,更有發(fā)展。闡述嶺南兒科雙璧的學術思想,理清其學術思想傳承的脈絡,是思考嶺南兒科流派形成的必由之路。因此,對嶺南兒科雙璧學術思想進行研究,分析總結其兒科學理論及臨證經驗,不僅為臨床繼承應用嶺南中醫(yī)兒科學術流派的學術思想及臨證經驗提供依據(jù),也對提高兒科臨床診療水平,維護小兒健康等方面,都具有極為重要的意義。