藥品集中招標采購對醫院藥事管理的影響及對策

趙 珊，王淑玲

（1.重慶醫藥集團頤合健康產業有限公司，重慶 401120；2.沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016）

藥事管理為具有藥學從業資格的藥師提供藥學服務的管理過程，包括宏觀與微觀兩大類，宏觀藥事管理為藥品以及藥事服務的監督與管理，而微觀藥事管理則是對藥事部門的綜合性管理，內容涵蓋了人員、財務、物資設備、藥品質量、藥師業務能力、藥學信息、藥學服務等。近年來藥事管理已經成為醫院提升服務質量、樹立良好的社會口碑與形象的重要舉措。藥品集中招標采購是為了解決藥品購銷貪腐問題，為人民群眾提供放心的、安全的、充足的藥品而進行的集中招標采購行動，在糾正藥品采購不正之風、減輕過高藥價帶來的負面影響等方面取得了矚目的成效。隨著藥品集中招標采購的陸續開展，國家組織集中采購藥品目錄日漸豐富，藥品種類的增加勢必會對醫院藥事管理工作帶來一定的影響，而如何消除此種影響，提高其工作效率就成為研究領域關注的重要內容。

1 藥品集中招標采購對醫院藥事管理的影響

1.1 對常用藥品目錄的影響

藥品目錄為醫院所用藥品的總綱，臨床醫師通過對藥品目錄進行查詢即可以了解該藥物相關信息。原則上醫院不得使用國家組織集中采購藥品目錄之外的藥物，但在實際工作中部分藥物并不在該目錄范圍，卻也是患者治療所迫切需求的，如：癌癥的靶向治療藥物與免疫治療藥物；罕見病的治療用藥等。除了國家組織集中采購藥品目錄外，醫院還會根據實際情況繪制藥品目錄，按照具體的臨床治療需求進行采購。兩個藥品目錄勢必會存在著差異之處，特別是醫院等級不同，藥品目錄內容千差萬別，以三甲醫院為例，其所使用的藥品目錄每年藥品調整的比例不得超過5%，而實際工作中一款療效確切、患者呼聲較高的藥品要想集中采購以及進入藥品目錄就需要根據按照藥事管理規定填寫申請單，經過層層審批，且最終是否能夠獲得通過存在著不可預測性。此外，抗菌藥物為抗感染的常用藥物，但近年來耐藥菌株的涌現使得常用抗菌藥物的療效隨之下降，更新原有藥品目錄，納入新型的、廣譜的抗菌藥物勢在必行，而相應藥物的集中采購以及目錄更新卻需要主管部門審批、衛生廳備案才可以開展，由此使得國家組織集中采購藥品目錄與醫院使用的藥品目錄有效對接成為一個亟待解決的問題。

1.2 對藥品信息管理系統的影響

藥品信息管理系統為醫院信息管理系統的重要子系統，對于提高藥事管理效率提供了有力的幫助。藥品集中招標采購的周期一般情況下每年進行一次，以便于遴選出符合當前治療所需的藥物，但此類藥物被納入藥品目錄后將會對原有藥品信息帶來沖擊，后者并不會被藥品信息管理系統立即清除，有庫存的藥品仍然會在相當長的時間內保留相關的信息，如此一來就會加大藥品信息管理系統的符合，新舊藥品信息沖突，同一個藥品名的藥品生產廠家可以達到2家甚至是多家，規格、劑型、價格更是不盡相同，由此導致臨床藥師選用舊藥品時不可避免的面臨著患者的苛責，而使用新藥品又會在價格方面產生糾紛。理論上向患者及家屬開放藥品信息管理系統由臨床醫師與患者及家屬共同遴選可以解決上述問題，但在實際工作中由于藥品信息管理系統中涉及了眾多敏感信息，所以并不會對患者及家屬開放。所以及時更新藥品信息管理系統中藥品相關信息成為當務之急。

1.3 對藥品供應的影響

藥品集中招標采購中標的藥品價格處于較低水平以便讓利給人民群眾，切實減輕其經濟負擔，但是中標的藥品生產企業由于利潤率大幅降低，使其在生產上缺乏足夠的積極性，甚至是出現了藥品采購進度遠低于預期水平的情形。以湖南為例，集采25個中選藥品的計劃采購總量為23 192.54萬支（片、粒），計劃采購總金額為18 001.68萬元，但全省平均采購執行進度為86.07%，其中“賴諾普利”等10個中選藥品已完成全年計劃采購量，“帕羅西汀”等4個中選藥品約定采購量完成進度小于50%，“阿托伐他汀鈣片”“瑞舒伐他汀鈣片”等中選藥品由于產能滯后、各地基礎報量不準確等原因而出現供應緊張現象，還有個別中選藥品不能按要求及時向參與集采的民營醫院和藥店供貨。此外，在藥品配送方面由于費率較低，使得配送企業工作熱情低，配送不及時的情形時有發生，由此給藥品供應帶來了極大的負面影響。

1.4 對臨床醫師用藥習慣的影響

習慣往往是經年累月養成的，臨床醫師同樣不例外，在患者診治期間臨床醫師往往會選擇療效確切、價格低廉的藥品，但是藥品集中招標采購雖然極大地豐富了臨床醫師用藥選擇，但是既往效果好、價格低的藥品數目卻在逐年下降，甚至是沒有相應的中標產品，由此使得臨床醫師在出具用藥處方時習慣性地使用但卻面臨著無藥可用的局面。“中標即死”已經成為藥品集中招標采購面臨的常態，雖然絕大多數中標藥品的價格確實大幅降低，但是在藥品供應上卻難以達到有效保障，臨床醫師即便是接受了中標藥品，并且在出具用藥處方中予以使用，但供應性不足之下使其難以養成主動選用中標藥品的習慣。

1.5 對藥師藥學服務的影響

藥學服務已經成為提高臨床療效與用藥安全的有效手段，且近年來藥師主動深入臨床提供藥學服務更是成為常態。但是，藥品集中招標采購的藥品供應穩定性不足，使得藥師經常性的面臨著無藥的藥學服務情形，從而導致患者對于藥師的服務能力產生強烈的質疑。此外，藥品集中招標采購的藥品藥效學和藥動學均需要藥師重新了解，每年更新的集采藥品藥效學與藥動學存在著較大的差異，由此就是對藥師不得不頻繁地進行藥學培訓，使其向患者提供的藥學服務水平隨之下降。

1.6 對醫院經濟收入的影響

以藥養醫一度成為維持醫院正常運轉、發放臨床醫師工資的重要手段，且歷史長達半個世紀。我國現行的醫療體制改革則是從根本上解決以藥養醫的弊端，讓藥品的價格回歸到正常水平，藥品集中招標采購成為打破藥品采購貪腐問題的有效措施。然而，藥品的采購價格雖然大幅降低，但是醫院自身的運營成本卻日漸增高，利潤總額逐年下降，而服務對象數量卻急劇增加，由此從整體上削弱了醫院的經濟收入水平。在補償機制尚未完善、財政補貼不到位的情況下醫院發展陷入了困境，使其可持續發展能力急劇降低，醫院倒閉的情形不再是新鮮事件，且此種情況在民營醫院中更是常見，如：2023年倒閉的定南中山醫院、杭州大誠醫院、山西三針腦血管病醫院、宿遷市婦產醫院等。

1.7 對藥事管理組織的影響

藥事為涉及藥品的各種事情，藥事管理組織為負責藥事管理工作的重要組織機構，藥品集中招標采購實施后徹底轉變了醫院多種模式自行采購藥品的局面，對于規范藥品采購行為起到了一定的幫助。但是，“互聯網+”的藥品集中招標采購卻由于網絡的開放性和虛擬性面臨著極大的挑戰，尤其是當前網絡平臺如雨后春筍般涌現，藥事管理組織是否進行網上集中招標采購，采購行為是否規范仍然有著眾多需要完善之處。

2 藥品集中招標采購對醫院藥事管理帶來影響的對策

2.1 組建藥品集中招標采購管理小組

藥品集中招標采購涉及了醫院的眾多臨床科室，中標藥品能夠持續、穩定地在臨床中得到應用就需要有一個統籌的機構進行管理。針對既往藥品集中招標采購所暴露出來的一系列問題，組建藥品集中招標采購管理小組迫在眉睫。通過該小組能夠達到以下目的：一是確保了藥品集中招標采購管理的持續性、穩定性，特別是對于中標藥品的供應、配送問題不再是由多個部門各掃門前雪，而是由統一的機構與藥品生產企業對接，按照集中采購計劃提早了解藥品的生產與供應信息，及時發現問題并予以解決，從而徹底解決藥品采購不及時、配送不到位的問題。二是及時更新數據庫信息，提高系統管理效率。由藥品集中招標采購管理小組定期對醫院信息管理系統中的藥品相關信息進行更新，對舊有藥品根據庫存及時返廠或者是合理分配，使得庫存能夠及時清空，統一運用中標藥品，完善新舊藥品的順利對接。三是定期組織藥師培訓。根據藥品集中招標采購的目錄藥品預先對藥師進行業務技能培訓，將最新的藥品信息共享給臨床醫師、藥師，方便藥師積累藥學相關知識，在集采藥品應用時能夠及時向患者及家屬提供相應的用藥咨詢與指導，提高用藥安全性。

2.2 強化政府職能部門監管

藥品集中招標采購的重要目標是降低藥品價格，讓利于民，但在招標、采購、供應、配送環節卻存在著諸多的問題，而相關問題的發生又與監管力度不足具有直接關聯性，所以強化政府職能部門監管就成為當前乃至今后一段時間內需要重點強化的內容。以齊齊哈爾第二制藥有限公司假藥“亮菌甲素注射液”致死事件為例，該藥物在未中標進入集采目錄之前的價格為45.78元/支，而集中采購后單價卻達到了46.10元/支，很顯然藥品集中招標采購不僅沒有給患者帶來實惠，反而增加了后者的經濟負擔，而問題的成因在于醫院沒有對采購價格下降后售價進行必要的追蹤調查，單純依靠醫院的自律意識顯然難以應對經濟利益最大化的誘惑，此外藥品生產企業同樣遵循著利潤最大化的原則，在豐厚的利潤驅動下鋌而走險生產假藥、低質藥，以次充好。總而言之，該事件的發生與政府職能部門在工作中嚴重缺位具有直接關聯性。故在今后工作中政府職能部門需要規范省級藥品集中招標采購流程，在每年集中招標采購前制定科學、翔實的采購計劃并上報備案，由政府職能部門對于整個招標、采購流程進行全程監管，藥品生產企業在投標前必須明確標示投標價格，10元以下的藥品精確到分，10～100元的藥品精確到角、101～300元的藥品精確到元，300元以上藥品精確到10元，由此使得價格更為透明。同時政府職能部門利用自身的價格信息優勢結合市場行情對相應中標藥品的價格進行指導，避免甲硫咪唑片、魚精蛋白注射液等藥品中標價格低于成本價格，使得中標企業虧本生產，也要防微杜漸地預防天價藥品所致的醫療腐敗。

3 結論

藥品價格高已經成為加重患者家庭經濟負擔的重要因素。藥品集中招標采購打破了自行采購所釀成的醫療腐敗事件發生，實現了讓利于民的初衷。但是，藥品集中招標采購也對醫院藥事管理帶來了一定的影響，包括：對常用藥品目錄的影響、對藥品信息管理系統的影響、對藥品供應的影響、對臨床醫師用藥習慣的影響、對藥師藥學服務的影響、對醫院經濟收入的影響、對藥事管理組織的影響。針對上述影響內容，文章提出了組建藥品集中招標采購管理小組、強化政府職能部門監管的對策，以便提升醫院藥事管理效率，使得中標藥品能夠穩定持續地供應臨床并促使其可以得到合理的使用，為患者提供更為優質的醫療服務。