動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的監(jiān)測價值

劉志遠, 楊桂才, 王 春, 顧 奕, 顧 博, 吳明紅, 劉 娟

(1.貴州省黔南布依族苗族自治州黔南州人民醫(yī)院, 貴州 都勻 558000 2.貴州省黔南布依族苗族自治州黔南州中醫(yī)醫(yī)院, 貴州 都勻 558000)

膿毒癥休克是膿毒癥病情發(fā)展的最嚴重階段,病死率高達37.3%,盡管治療措施不斷改善,但病死率仍未見明顯下降[1]。液體復(fù)蘇是治療膿毒癥休克的重要手段,可糾正組織低灌注,降低病死率,對補液容量的精準(zhǔn)把控直接影響液體復(fù)蘇療效[2-3]。中心靜脈壓(Central Venous Pressure,CVP)是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的常用指標(biāo),可在一定程度上反映液體回流障礙的嚴重情況和胸外器官血液回流情況,但CVP易受到心率、胸腔壓力變化等因素的干擾,還需尋找其他能夠指導(dǎo)液體復(fù)蘇的指標(biāo)[4-5]。近年來,床旁超聲憑借動態(tài)、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點,逐漸應(yīng)用于液體復(fù)蘇指導(dǎo)中,研究發(fā)現(xiàn)超聲測量下腔靜脈(Inferior vena cava,IVC)內(nèi)徑及變異率可有效評估容量狀態(tài)、容量反應(yīng)。將CVP與動態(tài)床旁超聲相結(jié)合指導(dǎo)液體復(fù)蘇,有利于提高膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇效果。本文觀察動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的監(jiān)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年5月至2023年5月醫(yī)院92例膿毒癥休克患者,按隨機數(shù)表法分為觀察組(46例)和對照組(46例)。兩組性別、年齡、感染原因、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)[6]、序貫器官衰竭評分(Sequential organ failure score,SOFA)[7]差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②休克確診24h內(nèi);③年齡≥18歲;④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠、哺乳期婦女;②合并自身免疫性疾病或惡性血液系統(tǒng)疾病者;③合并心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者;④合并惡性腫瘤者;⑤合并頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管禁忌癥者;⑥腸脹氣嚴重?zé)o法準(zhǔn)確測定下腔靜脈相關(guān)指標(biāo)者。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途放棄治療。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:對照組:經(jīng)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,置入中心靜脈導(dǎo)管至患者右心房,連接病人監(jiān)護儀(Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH,型號:MP40)并測量CVP。進行液體復(fù)蘇,以①CVP(8～10mmHg);②尿量(≥0.5mL·kg-1·h-1);③MAP(≥65mmHg)為液體復(fù)蘇目標(biāo)。CVP<8mmHg提示血容量不足,快速靜脈滴注3mL/kg復(fù)方氯化鈉注射液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20094137,規(guī)格:500mL/瓶)進行補液;CVP>10mmHg時提示心功能不全,調(diào)低補液速度。研究組:采用床旁便攜式超聲診斷儀(Philips Ultrasound,Inc.,型號:CX-50),選擇心臟探頭(頻率3MHz),于劍突下掃描。觀察心臟四腔圖像,隨后逆時針方向旋轉(zhuǎn)探頭,觀察患者IVC聲像圖,在M型模式下,于右心房2cm處測量IVC內(nèi)徑,計算IVC變異率,公式為:IVC變異率=(吸氣末下腔靜脈最大內(nèi)徑-吸氣末下腔靜脈最小內(nèi)徑)/吸氣末下腔靜脈最大內(nèi)徑×100%。各指標(biāo)均測量3次,取其平均值。進行液體復(fù)蘇,以①IVC內(nèi)徑(1.5～2.0cm);②IVC變異率(<15%);③CVP(8～10mmHg);④尿量(≥0.5mL·kg-1·h-1);⑤MAP(≥65mmHg)為液體復(fù)蘇目標(biāo)。IVC內(nèi)徑<1.5cm和(或)IVC變異率>15%時,增加補液量、加快補液速度;IVC內(nèi)徑>2.0cm時,減慢補液速度。

1.3觀察指標(biāo):①血流動力學(xué)參數(shù):以病人監(jiān)護儀記錄兩組液體復(fù)蘇治療前、治療72h的心率(Heart rate,HR)、MAP、CVP;分別于治療前、治療72h,采集患者外周靜脈血3mL,以3500r/min離心10min,取血清,根據(jù)分光光度法檢測乳酸(Lactic acid,LAC)。②病情程度:分別于液體復(fù)蘇治療前、治療72h,采用APACHE Ⅱ評分、SOFA評分評估。APACHE Ⅱ評分包括年齡、急性生理、慢性健康三部分,得分范圍0～71分,評分越高提示患者病情越嚴重。SOFA評分由呼吸、神經(jīng)、循環(huán)、凝血、肝、腎六部分組成,采用Likert 5級評分法,按器官功能損傷程度由輕到重依次賦0～4分,得分范圍0～24分,評分越高提示患者病情越嚴重。③復(fù)蘇液體量、ICU住院時間:統(tǒng)計患者24h復(fù)蘇液體量、ICU住院時間。④復(fù)蘇達標(biāo)率:統(tǒng)計治療6h、24h、72h時,患者達成液體復(fù)蘇目標(biāo)的例數(shù)。⑤預(yù)后結(jié)局:統(tǒng)計患者28d病死率。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學(xué)參數(shù):治療后,兩組HR、LAC均較治療前下降,且觀察組更低,兩組MAP、CVP均較治療前上升,且觀察組更高(P<0.05),見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2病情程度:治療后,兩組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均較治療前下降,且觀察組更低(P<0.05),見表3。

表3 兩組病情程度比較分)

2.3復(fù)蘇液體量、ICU住院時間:觀察組復(fù)蘇液體量、ICU住院時間均低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組復(fù)蘇液體量ICU住院時間比較

2.4復(fù)蘇達標(biāo)率:兩組患者治療6h、治療24h時復(fù)蘇達標(biāo)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療72h時,觀察組復(fù)蘇達標(biāo)率高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組復(fù)蘇達標(biāo)率比較n(%)

2.5預(yù)后結(jié)局:對照組28d病死率為30.43%(14/46),觀察組28d病死率為21.74%(10/46),兩組28d病死率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.902,P=0.342)。

3 討 論

膿毒癥休克本質(zhì)是組織低灌注導(dǎo)致組織缺氧,而液體復(fù)蘇能通過液體和電解質(zhì)維持器官灌注和氧氣輸送,是治療膿毒癥休克的強有力策略[9]。補液量不足會引起組織氧合障礙,機體為保障重要臟器灌注引起腎血管受損,導(dǎo)致腎功能損傷;而超量的液體進入患者機體組織間隙可導(dǎo)致心、肺、腎等多臟器受損,造成心力衰竭、肺水腫、急性腎衰竭等嚴重后果,二者均會增加患者病死率[10]。因此,臨床有必要探尋合理的監(jiān)測指標(biāo),從而在糾正組織低灌注的同時避免液體超負荷,這對改善膿毒癥休克患者預(yù)后至關(guān)重要。

在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療中,CVP一直是使用最頻繁的監(jiān)測指標(biāo)。CVP是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力,因此能夠較為準(zhǔn)確地反映右心負荷,但CVP易受到多方面因素干擾,一定程度上影響了CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇的準(zhǔn)確性,單獨使用CVP檢測可能導(dǎo)致補液過量[11]。本研究在CVP檢測基礎(chǔ)上聯(lián)合動態(tài)床旁超聲,從一個新的角度詮釋重癥醫(yī)學(xué)。床旁超聲作為無創(chuàng)性檢查,是近年來重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日益關(guān)注的容量監(jiān)測技術(shù),其監(jiān)測數(shù)據(jù)可反復(fù)檢測,具有即時性,便于在液體治療的過程中,隨時提供評估結(jié)果用于指導(dǎo),從而確保治療效果[12]。IVC是機體最大的靜脈干,與心臟右心房相連,其口徑較粗、管壁較薄,且不存在靜脈瓣,屬于容量血管,順應(yīng)性強,其彈性組織在外力作用下具有較好可擴張性,IVC管腔內(nèi)徑會隨呼吸運動和機體血容量影響而變化[13]。因此,在液體復(fù)蘇治療中,可通過IVC內(nèi)徑和變異率來反映血管內(nèi)容量狀態(tài),判斷容量缺乏程度,評估機體容量反應(yīng)性。IVC內(nèi)徑和變異率的優(yōu)勢還在于,即使機體容量丟失觸發(fā)動脈收縮代償?shù)纫幌盗胁±砩矸磻?yīng),IVC也不受影響。將床旁超聲參數(shù)IVC內(nèi)徑、變異率與重癥血流動力學(xué)指標(biāo)有機結(jié)合,互為依賴、相互促進,能夠避免心率、胸腔壓力變化等引起的CVP波動,從而正確判讀,減少過度補液造成液體超負荷,保障液體復(fù)蘇治療的順利進行。

本研究結(jié)果顯示,相較治療前,治療后兩組HR、LAC均下降,MAP、CVP均上升,提示兩種監(jiān)測方法指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療均能增加氧供,糾正組織低灌注,使患者血流動力學(xué)得到改善,而治療后觀察組HR、LAC低于對照組,MAP、CVP高于對照組,表明采用動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療能優(yōu)化心血管灌注效果,患者心臟負荷、肺部生理功能等均得到更好改善。劉璐[14]等研究發(fā)現(xiàn),在超聲檢測IVC變異率指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇,較常規(guī)液體復(fù)蘇能更好地穩(wěn)定血流動力學(xué),本研究結(jié)果與之一致。研究還發(fā)現(xiàn),治療后兩組APACHE Ⅱ、SOFA評分均較治療前下降,且觀察組更低,表明動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇可更好地實現(xiàn)輸液管理及控制。要莉莉[15]等研究也表明超聲監(jiān)測IVC指導(dǎo)液體復(fù)蘇對血流動力學(xué)參數(shù)和病情程度的改善效果明顯,支持了本研究結(jié)論。此外,研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患者復(fù)蘇液體量、ICU住院時間均低于對照組,治療72h時的復(fù)蘇達標(biāo)率高于對照組,表明在動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP監(jiān)測下進行液體復(fù)蘇更為理想,能夠精準(zhǔn)把控補液容量,對于患者早期康復(fù)具有良好作用。本研究比較兩組28d病死率發(fā)現(xiàn),盡管觀察組病死率略低于對照組,但組間比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與研究樣本量較小有關(guān),還需在日后擴大樣本進一步完善研究。

綜上所述,動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP指導(dǎo)可用于膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療中,可改善血流動力學(xué),減少復(fù)蘇液體量,縮短ICU住院時間,提高復(fù)蘇達標(biāo)率,促進病情轉(zhuǎn)歸,具有一定臨床應(yīng)用價值。