翼腭窩神經阻滯對三叉神經痛經皮球囊壓迫術鎮痛效果的影響

王 凱，王 炎

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

經皮球囊壓迫術（percutaneous balloon compression，PBC）是治療三叉神經痛時較常見的外科微創手術方式，因操作簡單、微創舒適、疼痛緩解率高、復發率較低及可重復性等優點，被越來越多的研究者作為治療三叉神經痛（trigeminal neuralgia）的首選手術治療方法[1，2]。但是患有三叉神經痛且需手術治療的患者多為老年人，常伴高血壓，糖尿病等基礎性疾病，且在行全麻手術時對該類患者的心肺功能有一定要求，而傳統手術方式在術者穿刺進入Meckle 腔后，進行球囊壓迫三叉神經時，患者的血流動力極其不穩定，不利于對患者術中的循環管理，且會增加患者術中出現心腦血管意外的風險[3]。為了保障患者術中血流動力學的穩定，有研究表明[4]，在穿刺進入Meckle 腔時，直接通過穿刺針往Meckle 腔內注射局麻藥物以達到三叉神經阻滯，在壓迫三叉神經節時能夠起到一定的效果，但穿刺時產生的三叉神經反射和疼痛刺激仍會造成血流動力學不穩定。基于此，本研究旨在觀察經翼腭窩神經阻滯后在PBC 術中的鎮痛效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月-2023 年3 月安徽醫科大學附屬巢湖醫院診斷為三叉神經痛需擇期行PBC 患者104 例。納入標準：年齡60～85 歲；BMI 18～25 kg/m2；ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，NYHA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：對局麻藥物過敏；凝血功能異常；有中樞神經系統疾病及精神病史；藥物濫用史；有其他頭面部疼痛疾病等；穿刺部位有破損或感染及不能配合手術者。采用隨機數字表法分為神經阻滯組（N 組）和全身麻醉組（S 組），每組52 例。兩組年齡、性別、BMI、手術時長比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲安徽醫科大學附屬巢湖醫院倫理委員會批準，并經患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

1.2 方法 術前與所有患者及家屬充分溝通，并簽署知情同意書。患者術前常規禁食、禁飲8 h，入室后監測心率（HR）、血壓、腦電雙頻指數（BIS）、血氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈通路，面罩吸氧，靜脈給予阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20113055，規格：2 ml∶10 mg）10 mg。N 組患者在麻醉誘導前，選擇由同一位高年資麻醉醫生對患者行翼腭窩神經阻滯，使用索諾生Edge2 便攜式超聲低頻凸陣探頭，超聲探頭涂耦合劑，無菌袖套薄膜包裹擠出空氣后纏緊，將超聲探頭放置于顴弓下方，選用后顴下入路，調整探頭位置，直至可見翼外板的最上方[5]，選用22 G 神經阻滯針經側翼肌從前向后、從外側向內側推進，直至接觸翼外板頂部，然后撤回針并轉向內側，將針插入翼腭窩（PPF）1～2 mm，回抽無血后，注射0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB公司，進口藥品注冊證號H20140763，規格：10 ml∶100 mg）3 ml[6]，之后在麻醉誘導后行全身麻醉。S 組患者麻醉誘導前不做特殊處理，正常在麻醉誘導后行全身麻醉。麻醉誘導：靜脈緩慢推注咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 ml∶5 mg）2 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.2～0.3 μg/kg，依托咪脂（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg。觀察BIS，當值小于60 時，給予羅庫溴銨（廣東星吳藥業有限公司，國藥準字H20213778，規格：5 ml∶50 mg）0.8 mg/kg，當患者睫毛反射消失，肌松完全，BIS 維持在40～50 置入達米喉罩，行機械通氣，呼吸參數調整如下：潮氣量6～10 ml/kg；呼吸頻率12～16 次/min；吸氣和呼氣比1∶2；維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持[7，8]：持續泵入丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：50 ml∶1.0 g）4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197,規格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·h）。控制術中BIS 值在50～60，由同一位術者進行手術，在術者進入Meckle 腔后，向Meckle 腔內注射3 ml 0.375%羅哌卡因和地塞米松（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H37021969，規格：1 ml∶5 mg）2 mg，在準備進行穿刺卵圓孔進入Meckle 時和球囊壓迫三叉神經時，密切觀察患者生命體征，當血壓超過基礎血壓30%時，靜脈注射烏拉地爾（山東羅欣藥業集團股份有限公司，國藥準字H20051889，規格：25 mg）5～10 mg，同時注射舒芬太尼10～15 μg，并記錄用量；當心率低至45 次/min 以下時，靜脈注射阿托品（安徽長江藥業有限公司，國藥準字H34021900，規格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg[9]。手術結束前5 min，靜脈注射氟比洛芬酯[遠大生命科學（武漢）有限公司，國藥準字H20183054，規格：5 ml∶50 mg]50 mg 用以術后鎮痛，然后停止注入藥物，送入麻醉復蘇室，同時記錄蘇醒至拔管所需時間。術畢，兩組患者均不使用術后鎮痛裝置。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術前平靜時（T0）、術中穿刺進入Meckle 腔前（T1）、進入Meckle 時（T2）、球囊壓迫前（T3）、球囊壓迫時（T4）、進入PACU 蘇醒后拔除喉罩（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；②兩組各時間段BNI 評分（評分越高，疼痛程度越劇烈）及NRS 評分（評分越高，疼痛程度越劇烈）；③比較兩組炎性因子（TNF-α、IL-6）；④比較兩組手術時間、術中除去誘導量以外的舒芬太尼用量、術中烏拉地爾用量、術中阿托品用量、進入PACU 后拔管所需時間。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 26.0 進行數據處理，計量資料以（±s）表示，不同時間點組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以（n）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各個時間段MAP 比較 N 組T0～T4時MAP低于S 組（P＜0.05），而兩組T5時MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組各個時間段MAP 比較（±s，mmHg）

2.2 兩組各個時間段HR 比較 N 組T2～T4時HR 低于S 組（P＜0.05），而兩組T0、T1、T5時HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組各個時間段HR 比較（±s，次/min）

表3 兩組各個時間段HR 比較（±s，次/min）

2.3 兩組各時間段BNI 及NRS 評分比較 N 組術后6、12、24 h NRS 評分均低于S 組（P＜0.05），而兩組術前術后BNI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組各時間段BNI 及NRS 評分比較（±s，分）

表4 兩組各時間段BNI 及NRS 評分比較（±s，分）

2.4 兩組炎癥因子比較 N 組術后TNF-α、IL-6 水平低于S 組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組炎癥因子比較（±s，pg/ml）

表5 兩組炎癥因子比較（±s，pg/ml）

2.5 兩組術中輔助用藥量及入PACU 后拔管所需時間比較 N 組術中追加使用舒芬太尼用量、烏拉地爾用量、阿托品用量及拔管時間少于S 組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術中輔助用藥量及入PACU 后拔管時間比較（±s）

表6 兩組術中輔助用藥量及入PACU 后拔管時間比較（±s）

3 討論

三叉神經痛是臨床常見的顏面部神經病理性疼痛，年發病率為（4～20）/10 萬，且多發生于中老年人，40 歲以上起病占70%～80%，女性多見，約為男性2～3 倍。疼痛多局限于三叉神經一或兩個分支分布區，第2～3 支最常見，多為單側，以面頰上下頜及舌部最顯著[10]。目前外科治療三叉神經痛的方法較多，其中包括微血管減壓術、PBC、射頻熱凝術等[11]。而PBC則是將球囊導人三叉神經半月神經節，充盈后壓迫半月節造成神經的機械性損傷來達到治療目的[12]。由于該技術安全有效、操作簡便，且治療三叉神經痛緩解率較高，已成為難以耐受開顱手術的老年患者三叉神經痛的首選治療方法之一[13-15]。

然而，早期的PBC 手術通過局麻進行手術，術中疼痛刺激較強，患者易躁動，給手術操作和帶來不便；隨后為了方便術中安全及管理，手術轉為全身麻醉，但在術者進行穿刺卵圓孔以及球囊壓迫半月神經節時，仍會出現由疼痛刺激引起的交感興奮，或者三叉神經反射引起的迷走神經興奮，以及同時出現上述兩種情況[16，17]，即使在足量的鎮靜鎮痛藥物輔助下，仍會有較大的血壓波動。且該類患者多為身患多種基礎疾病的老年人，過大的血壓波動對該類患者來說，術中發生心腦血管意外的風險更大。而在我國逐漸步入老齡化社會后，出現這種風險的概率也會隨之提高。為了減少術中血壓波動，有術者選擇在Meckle 腔中注射局麻藥，以達到三叉神經節阻滯，輔以充分鎮靜，進而增加術中的鎮痛效果，減少球囊壓迫時的血壓波動。有研究表明[18，19]，使用該方法后，血流動力學的波動及三叉神經抑制反應雖能夠得到一定的緩解，但在穿刺卵圓孔進入Meckle 腔時，患者的血流動力學仍未能降至相對安全的程度。因此，尋找新的方法確保PBC 術中血流動力學至關重要。三叉神經的上頜支由圓孔出顱腔，下頜支則是由卵圓孔出顱腔，圓孔開口于翼腭窩的后方[20]，在翼腭窩內注射藥物，可以使藥物分散至圓孔周圍，并通過圓孔擴散至Meckle 腔內，因此翼腭窩神經阻滯可以阻滯到三叉神經另外兩個分支。研究表明[21]，超聲引導下翼腭窩三叉神經阻滯可以有效緩解三叉神經痛及不典型面痛。

本研究結果顯示，N 組T0～T4時MAP 低于S 組（P＜0.05），而兩組T5時MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；N 組T2～T4時HR 低于S 組（P＜0.05），而兩組T0、T1、T5時HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；且N 組術后TNF-α、IL-6 水平低于S 組（P＜0.05）；N 組術中追加使用舒芬太尼用量、烏拉地爾用量、阿托品用量及拔管時間少于S 組（P＜0.05）。分析認為，在PBC 術中，術者在穿刺進入Meckle 腔時，患者血流動力學波動幅度較大[16]，通常需要追加多種藥物來維持血流動力學的穩定[22]。而在本研究中，進行該步驟時，N 組血流動力學相對更加穩定，S 組仍需要追加多種藥物保證血流動力學的穩定。兩組患者術后均未使用鎮痛裝置，而N 組術后6、12、24 h NRS 評分均低于S 組（P＜0.05），而兩組術前術后BNI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明超聲引導下翼腭窩神經阻滯聯合全身麻醉起到了良好的術后鎮痛效果。有研究表明，翼腭窩神經阻滯能夠使局麻藥通過圓孔擴散至半月神經節，達到阻滯三叉神經三個分支的效果[23，24]。另有研究表明[4]，在穿刺卵圓孔進入Meckle腔時，穿刺針對三叉神經節的刺激以疼痛引起的交感神經反應為主，表現為心率血壓升高。而本研究在PBC 術時，較早的通過翼腭窩途徑阻滯三叉神經并在術者進入Meckle 腔后再進行三叉神經半月節的阻滯，使三叉神經在整個手術過程中幾乎處于完全阻滯狀態，阻斷了穿刺針進入Meckle 腔時對三叉神經的疼痛刺激，同時在Meckle 腔內追加三叉神經節阻滯，阻斷球囊壓迫神經時的三叉神經反射，使術中鎮痛效果更加完全，手術過程中需要追加鎮痛的藥物更少。此外，翼腭窩神經阻滯由超聲引導，穿刺過程中可以避開重要血管及組織，PBC 手術由CT精準引導，使手術過程可視化，對于老年患者，全麻手術則會更加安全穩定[25]。

綜上所述，相較于常規全身麻醉，超聲引導下翼腭窩神經阻滯聯合全身麻醉在PBC 術中可穩定三叉神經痛患者血流動力學，降低疼痛程度，減少術中輔助用藥量，并縮短入PACU 后拔管所需時間，值得臨床應用。