子宮內膜超聲血流參數評估宮腔粘連患者病情及妊娠結局的價值

袁娟娟，夏舒羽（通信作者），陸建元

（1 揚州大學醫學院 江蘇 揚州 225009）

（2 蘇州市中西醫結合醫院超聲科 江蘇 蘇州 215101）

（3 蘇州市相城人民醫院婦產科 江蘇 蘇州 215131）

宮腔粘連為婦科常見病，是在多種因素作用下引起子宮內膜創傷，進而損傷子宮內膜基底層，引起其自動修復功能障礙，導致相關臨床癥狀的疾病[1]。宮腔粘連發生后可致子宮內膜的容受性下降，而子宮內膜容受性為決定妊娠成功與否的關鍵[2-3]。目前臨床評估子宮內膜容受性的方式包括組織形態學檢查和超聲檢查等。其中，組織形態學檢查存在創傷，在宮腔粘連早期診斷中廣泛開展存在一定限制[4-5]。隨著影像學技術的發展，超聲檢查在婦科疾病早期篩查及診斷中被廣泛應用。經陰道容積超聲檢查可為醫師提供宮腔的結構及形態信息，并且可定量測定血流變化情況，有助于對子宮內膜容受性的評估[6-7]。本研究旨在分析子宮內膜超聲血流參數診斷宮腔粘連程度及預測妊娠結局的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2021 年7 月蘇州市中西醫結合醫院收治的100 例宮腔粘連患者為研究對象，年齡為22 ～40 歲，平均（30.24±2.54）歲；月經減少90 例，閉經10 例。按病情程度分為輕度組（n=40）、中度組（n=36）和重度組（n=24）。輕度組中，年齡為23 ～40 歲，平均（31.15±2.46）歲；月經減少34 例，閉經2 例；體重指數為（23.15±2.47）kg/m2。中度組中，年齡為22 ～40 歲，平均（29.84±2.31）歲；月經減少31 例，閉經3 例；體重指數為（23.46±2.50）kg/m2。重度組中，年齡為22 ～40 歲，平均（30.71±2.16）歲；月經減少15 例，閉經5 例；體重指數為（23.03±2.58）kg/m2。三組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合宮腔粘連診斷標準[8]；（2）存在生育要求；（3）均接受超聲檢查；（4）了解研究內容并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在嚴重肝腎功能障礙者；（2）合并生殖系統感染；（3）其他原因（如先天性子宮畸形、輸卵管疾病或男方因素等）導致不孕者。

1.2 方法

入組患者均接受宮腔粘連分離術。在排卵日采用Mindray Eagus R9s 和Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀開展經陰道超聲檢查。探頭頻率（5 ～9）MHz。囑咐患者排空膀胱，取截石位，首先利用二維超聲觀察宮腔位置、結構、血流信號及回聲等。探頭保持固定，啟動容積掃查，采集數據并利用軟件計算內膜區血管指數（vascular index，VI）、血流指數（flow index，FI）和血管血流指數（vascularization flow index，VFI）。宮腔粘連程度：粘連低于25%的宮腔體積，且呈現纖細狀態，內膜薄為輕度；宮腔體積粘連25%～74%，未累及子宮及子宮壁，宮腔形態發生改變，其上側與輸卵管口閉鎖為中度；宮腔體積粘連75%以上，輸卵管完全閉鎖，宮腔形態嚴重畸形為重度。

1.3 觀察指標

（1）比較不同宮腔粘連程度患者子宮內膜超聲血流參數，分析子宮內膜血流參數診斷重度宮腔粘連的價值；（2）術后對患者進行為期1 ～2 年的隨訪，期間每3 個月進行1 次門診或電話隨訪，了解患者的妊娠情況；（3）分析不同宮腔粘連程度患者妊娠結局，不同妊娠組子宮內膜血流參數，分析子宮內膜血流參數預測妊娠結局的價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，行t檢驗或方差分析；計數資料采用頻數和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。變量間的相關性采用Spearman相關性分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析子宮內膜血流參數診斷宮腔粘連程度及預測妊娠結局的價值。曲線下面積（area under the curve，AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同宮腔粘連程度患者子宮內膜血流參數比較

不同宮腔粘連程度患者子宮內膜血流參數比較，輕度組VI、FI、VFI 均高于中度組和重度組，差異有統計學意義（P＜0.05）。中度組VI、FI、VFI 高于重度組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同宮腔粘連程度患者子宮內膜血流參數比較（± s）

表1 不同宮腔粘連程度患者子宮內膜血流參數比較（± s）

組別 例數 VI FI VFI輕度組 40 3.79±0.87 24.56±3.61 0.98±0.38中度組 36 2.55±0.72 20.24±3.16 0.54±0.32重度組 24 1.67±0.40 17.33±3.10 0.34±0.18 F 67.989 37.932 111.630 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 子宮內膜血流參數與宮腔粘連程度的相關性分析

Spearman 相關性分析顯示，VI、FI、VFI 與宮腔粘連程度均呈負相關（r=-0.647、-0.416、-0.805，P＜0.05）。

2.3 不同宮腔粘連程度患者妊娠結局

100 例宮腔粘連患者術后隨訪1 ～2 年顯示，32 例成功妊娠，成功妊娠率為32.00%。其中，輕度組18 例，中度組12 例，重度組2 例。

2.4 妊娠組與非妊娠組子宮內膜血流參數比較

妊娠組VI、FI、VFI 均高于非妊娠組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同妊娠組子宮內膜血流參數（± s）

組別 例數 VI FI VFI妊娠組 32 3.21±1.01 22.16±4.21 0.75±0.38非妊娠組 68 2.71±0.84 19.69±3.77 0.43±0.16 t 2.599 2.943 5.939 P 0.011 0.004 ＜0.001

2.5 子宮內膜血流參數預測妊娠結局的價值分析

VI、FI、VFI 預測妊娠結局的AUC 比較，差異無統計學意義。采用Logistic 回歸分析構建VI、FI、VFI 聯合預測妊娠結局的模型：F=-16.332+0.617×VI+0.149×FI+2.447×VFI。VI、FI、VFI 聯合檢測預測妊娠結局的AUC 高于單獨檢測（Z=4.572，P＜0.001；Z=3.343，P=0.001；Z=2.507，P=0.012）。見表3、圖1。

圖1 VI、FI、VFI 及聯合檢測預測妊娠結局的ROC 曲線

表3 VI、FI、VEI 及聯合檢測預測妊娠結局的價值

3 討論

林娜等[9]對胚胎反復著床失敗患者進行探索發現，子宮內膜容受性降低為導致胚胎著床失敗的主要原因，而宮腔粘連為導致子宮內膜容受性降低的常見病。組織形態學檢查為此前評估子宮內膜容受性的常用方式，但該種檢查方式存在創傷性，且取材的難度較大，對胚胎著床易產生不利影響，因此其臨床應用存在一定限制[10]。

經陰道超聲檢查可清楚地觀察宮腔的形態，并且可通過測量子宮內膜參數了解宮內膜形態[11]。超聲主要通過內膜厚度、容積及血流參數等評估子宮內膜容受性，既往有研究指出利用超聲造影檢查黃體期宮腔粘連患者，結果發現患者的子宮內膜厚度不均勻，回聲增強，并且不同粘連程度患者子宮內膜厚度及血流參數存在差異[12]。本研究結果顯示，VI、FI、VFI 在輕度組、中度組、重度組依次降低，與既往研究結果一致，其原因可能為宮腔粘連可對子宮內膜的生長產生抑制作用，隨粘連的加重，子宮內膜厚度變薄內腔容積縮小，血流灌注信號降低[13]。進一步相關性分析顯示，VI、FI、VFI 與宮腔粘連程度呈負相關，伴隨宮腔粘連的加重，VI、FI、VFI呈現降低的趨勢。報道指出，容積參數VI、FI、VFI 對子宮內膜容受性的評估價值較高，在預測人工授精結局方面取得較好的成效[14-15]，其原因為子宮內膜血流可反映胚胎著床區域的血液循環情況，該區域的血液灌注情況直接關乎子宮內膜容受性，而VI、FI、VFI 可量化子宮內膜動脈的血液灌注情況，提高對子宮內膜容受性的評估價值[10]。本研究對100 例宮腔粘連患者進行12 ～24 個月的隨訪，發現術后32 例患者成功妊娠，并且隨宮腔粘連程度加重，妊娠率呈現降低的趨勢，其原因可能為宮腔粘連程度加重治療的難度，術后妊娠率較低。為進一步了解子宮內膜超聲血流參數與宮腔粘連患者妊娠結局的關系，本文對妊娠及非妊娠組血流參數進行比較發現，妊娠組VI、FI、VFI 高于非妊娠組，提示上述指標可預測妊娠結局。本研究通過ROC 曲線分析VI、FI、VFI 及聯合檢測評估患者妊娠結局的價值，結果顯示，三者預測患者妊娠結局的AUC 依次為0.685、0.748、0.827，表明三者預測宮腔粘連患者妊娠結局價值尚可，但三者檢測尚存在提升的空間。因此，本研究將三者聯合應用評估子宮內膜區血管及血流情況，該種方式提高預測的價值，結果顯示，聯合檢測預測妊娠結局的AUC為0.926，高于任一單獨檢測，表明聯合各指標可提高預測妊娠結局的價值。

綜上所述，子宮內膜超聲血流參數可評估宮腔粘連程度，并且預測患者妊娠結局的價值較高。