CT 三維重建術(shù)前評估在肝門部膽管癌切除術(shù)中的應(yīng)用價值

陳金水，梁 梅，溫中炎，陳錦燦（通信作者）

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣東 肇慶 526000）

肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤，其發(fā)病較為隱匿，惡性程度高，隨病情進(jìn)一步發(fā)展，通常情況下預(yù)后相對較差[1]。現(xiàn)階段，臨床針對肝門部膽管癌多采用外科手術(shù)治療，雖具有一定的臨床療效。但長期臨床實踐證實，外科手術(shù)切除率、術(shù)后生存率仍然處于較低水平[2-3]。也有研究報道，肝門膽管癌解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，且易侵犯鄰近肝動脈、膽管等組織，一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險，是臨床治療的難點[4]。因此，為保障肝門部膽管癌切除術(shù)的順利實施需進(jìn)行縝密的術(shù)前評估。隨著影像學(xué)可視化技術(shù)的發(fā)展，高分辨率CT 三維重建技術(shù)在肝門部膽管癌診治中應(yīng)用越來越廣泛，能清晰觀察肝門部病變情況，并可定量計算殘余肝臟體積，為臨床手術(shù)方案的制定提供參考依據(jù)[5]。但其應(yīng)用的可靠性和實用性尚需臨床進(jìn)一步研究論證。鑒于此，本研究旨在探討CT 三維重建術(shù)前評估在肝門部膽管癌切除術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月—2023 年1 月本院收治的肝門部膽管癌患者68 例，其中男40 例，女28 例；年齡41 ～75 歲，平均（58.20±5.16）歲；Child-Pugh 分級為A級33 例，B 級35 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為肝門部膽管癌；（2）均行CT 三維重建掃描；（3）所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）術(shù)前明確腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）不耐受手術(shù)治療；（4）CT 三維重建圖像質(zhì)量不佳，影響判斷；（5）合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重病變；（6）臟器功能嚴(yán)重不全；（7）精神、認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 CT 三維重建掃描 選取美國GE optima 660 型、Revolution 256 型雙源螺旋CT 機(jī)進(jìn)行檢查，檢查前30 min 囑咐患者飲水800 ～1 000 mL，使胃十二指腸保持充盈狀態(tài)，先行CT 平掃上腹部，掃描范圍自膈頂?shù)降谌担O(shè)置掃描參數(shù)：管電流280 mA，管電壓120 kV，層厚6 mm，層間距5 mm，螺距為1:1.375，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，對膽道及肝臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)觀察，之后行動態(tài)增強(qiáng)掃描，造影劑選擇碘海醇，注射劑量80 ～100 mL，速率為3 mL/s，注射完成后延遲30 s行動脈期掃描，延遲70 s 和240 s 分別行靜脈期、延遲期掃描，將掃描數(shù)據(jù)上傳至后臺處理站，并導(dǎo)入三維重建軟件獲取重建圖像，對重建后的動脈、門靜脈、膽管、占位病灶等以不同顏色區(qū)分，綜合三維重建結(jié)果，對肝門部膽管癌病灶大小、位置及與其周圍血管的關(guān)系進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均由2 名具有10 年以上臨床經(jīng)驗的影像科醫(yī)生進(jìn)行判斷，以雙方統(tǒng)一意見為最終結(jié)果。

1.2.2 肝門部膽管癌手術(shù)不可切除標(biāo)準(zhǔn) CT 三維重建判斷肝門部膽管癌手術(shù)不可切除性，參照《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013 版)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩側(cè)肝內(nèi)膽管受累，范圍超過膽管切離極限點；（2）腫瘤病灶浸潤門靜脈主干；（3）膽管癌病灶超出一側(cè)膽管切離極限點，廣泛浸潤對側(cè)肝動脈，且肝葉萎縮；（4）出現(xiàn)超過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶；（5）剩余肝臟體積＜標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積30%。符合上述任意一項診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可判斷為手術(shù)不可切除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型與組織病理學(xué)結(jié)果比較；（2）CT 三維重建評估腫瘤侵犯與組織病理學(xué)結(jié)果比較；（3）以組織病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術(shù)可切除性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型與組織病理學(xué)結(jié)果

以組織病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，納入的68 例肝門部膽管癌患者中Bismuth-Corlette 分型[7]為I 型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型和IV 型占比分別為22.06%（15/68）、29.41%（20/68）、26.47%（18/68）、13.24%（9/68）和8.82%（6/68），CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型準(zhǔn)確率為91.18%（62/68），見表1。

表1 CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型與組織病理學(xué)結(jié)果單位：例

2.2 CT 三維重建評估腫瘤侵犯與組織病理學(xué)結(jié)果

以組織病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，納入的68 例肝門部膽管癌患者侵犯肝動脈22 例，侵犯門靜脈27 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16 例，CT 三維重建評估侵犯肝動脈、門靜脈和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為90.91%（20/22）、88.89%（24/27）和87.50%（14/16），特異度為91.30%（42/46）、87.80%（36/41）和82.69%（43/52），準(zhǔn)確率為91.18%（62/68）、88.24%（60/68）和83.82%（57/68），見表2。

表2 CT 三維重建評估腫瘤侵犯與組織病理學(xué)結(jié)果單位：例

2.3 CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術(shù)可切除性

以組織病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，納入的68 例肝門部膽管癌患者手術(shù)可切除41 例，不可切除27 例，CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術(shù)可切除性的靈敏度為95.12%（39/41），特異度為85.19%（23/27），準(zhǔn)確率為91.18%（62/68），見表3。

表3 CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術(shù)可切除性 單位：例

2.4 典型病例分析

肝門部膽管癌CT 三維重建圖像征象，見圖1。

圖1 肝門部膽管癌CT 三維重建圖像征象

3 討論

肝門部膽管癌臨床發(fā)病率較高，約占全部膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的60%～70%，且近年來呈逐年遞增趨勢，其發(fā)病機(jī)制與病毒感染、膽道慢性炎癥等多種因素密切相關(guān)[8]。隨著腫瘤診療技術(shù)的進(jìn)步，肝門部膽管癌患者手術(shù)適應(yīng)證得到擴(kuò)寬，生存率也顯著提高，但因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及易侵犯的特點，常規(guī)外科手術(shù)的可切除率仍處于較低水平。同時，部分患者剩余肝體積不足會對手術(shù)效果造成嚴(yán)重不利影響，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及圍術(shù)期病死率[9]。由此可見，術(shù)前早期準(zhǔn)確診斷和評估肝門部膽管癌手術(shù)可切除性，對減輕手術(shù)損傷，改善患者預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

CT 是目前臨床肝門膽管癌切除術(shù)術(shù)前評估常用影像學(xué)方法，其中常規(guī)CT 雖能明確腫瘤病灶大小，但對病灶空間構(gòu)建缺乏三維立體感，且無法明確腫瘤與周圍血管、膽道的毗鄰關(guān)系，而CT 三維重建技術(shù)具有強(qiáng)大的后期圖像處理功能，可以對腫瘤病灶自由放大并旋轉(zhuǎn)360°，能最大限度地避免傳統(tǒng)二維圖像折疊造成的偽影，清晰顯示整個膽管，并明確病灶擴(kuò)張程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，提供更準(zhǔn)確的腫瘤結(jié)構(gòu)以及相對準(zhǔn)確的分類、分期，為制定最佳手術(shù)方案提供參考依據(jù)[10-11]。相關(guān)研究表明，肝門部膽管癌呈浸潤性生長，極易向鄰近組織侵襲、浸潤，故準(zhǔn)確探查腫瘤病灶侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤可切除性評價十分有利[12]。本研究結(jié)果顯示，以組織病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型準(zhǔn)確率為91.18%，評估侵犯肝動脈、門靜脈、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均大于80%，與既往研究結(jié)果相符[13]。說明術(shù)前應(yīng)用CT 三維重建能準(zhǔn)確評估肝門部膽管癌Bismuth-Corlette 分型、周圍侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示，CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術(shù)可切除性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為95.12%、85.19%和91.18%。說明術(shù)前應(yīng)用CT 三維重建能準(zhǔn)確評估肝門部膽管癌對手術(shù)的可切除性具有較高的指導(dǎo)價值。武盼盼等[14]對89 例肝門部膽管癌患者進(jìn)行系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，CT 三維重建對手術(shù)可切除性評估的Kappa值為0.70，準(zhǔn)確率為86.5%。彭楠等[15]研究顯示，CT 三維重建技術(shù)對巨塊型原發(fā)性肝癌手術(shù)可切除性評估的準(zhǔn)確率高達(dá)92.6%。均與本研究結(jié)果一致。分析原因可能是CT 三維重建能立體、直觀地顯示肝門部膽管癌毗鄰關(guān)系，尤其能準(zhǔn)確顯示肝內(nèi)外膽管、血管受累程度，有效避免了盲目的剖腹探查，進(jìn)而為腫瘤的有效切除提供參考[16]。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用CT 三維重建能準(zhǔn)確評估肝門部膽管癌Bismuth-Corlette 分型、周圍侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且對手術(shù)的可切除性具有較高的指導(dǎo)價值。