血漿致動脈硬化指數與急性心肌梗死患者預后的關系

侯琳琳 李雪翔 周江榮 羅春苗 高玉 李超 陳東 努熱曼古麗 張瑞琪 馮俊 張靜

(1合肥市第二人民醫院心內科,安徽 合肥 230041;2安徽醫科大學第二附屬醫院急診內科)

急性心肌梗死(AMI)為冠狀動脈急性或持續性缺血缺氧所致心肌壞死,以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂為病理基礎〔1〕。經皮冠狀動脈介入(PCI)治療可有效恢復AMI患者心肌血灌注,是目前治療AMI患者有效方法,但部分患者術后仍有不良心腦血管事件,影響患者預后〔2,3〕。血漿致動脈硬化指數(AIP)為近期發現新型標志物,是三酰甘油(TG)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值的對數轉換值〔4〕。研究發現AIP可有效反映患者血漿中HDL酯化速率、HDL-C酯化速率,后者是目前公認的心血管疾病危險因素〔5〕。早前研究證實血漿AIP在一定程度上反映機體動脈粥樣硬化程度〔6〕。但目前對于AMI患者血漿AIP與冠狀動脈病變嚴重程度及近遠期預后關系尚無明確定論,本研究為AMI患者病情和預后評估提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年4月1日至2020年4月30日入住合肥市第二人民醫院心內科180例AMI患者為研究對象。(1)納入標準:符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔7〕有關AMI診斷標準;入院后經冠狀動脈造影檢查確診;患者及(或)家屬知曉且同意本研究。(2)排除標準:合并惡性腫瘤;嚴重臟器功能障礙;合并血液系統疾病或免疫系統疾病;存在急慢性感染性疾病;妊娠期或哺乳期女性;伴隨結核或明顯的肺部感染、炎性感染性疾病;嚴重傳染性疾病;嚴重系統性疾病;主動脈夾層或其他影響冠狀動脈病變的心血管疾病;同時參與其他臨床研究。患者入院后均接受PCI術治療。

1.2臨床資料收集 ①一般資料,通過查閱患者病歷,收集性別、年齡、體質量指數(BMI)及高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、既往冠心病史、腦卒中史和心搏驟停史等資料。并記錄患者手術情況,如新植入支架個數、長度、內徑,術中是否應用血栓抽吸,術中是否應用主動脈內球囊反搏(IABP)、術中冠狀動脈內是否注射替羅非班、尿激酶原、硝酸甘油及院前延遲時間、門球時間、心電圖抬高導聯總數、心功能Killip分級、全球急性冠狀動脈事件注冊研究(GRACE)評分等。②生化指標,收集患者入院時心率、收縮壓、舒張壓、血常規〔白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、紅細胞分布寬度(RDW)、血小板計數(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、血小板平均體積(MPV)〕、空腹血糖、C-反應蛋白(CRP)、γ-谷氨酰基轉移酶(GGT)、白蛋白(ALB)、尿酸(UA)、前白蛋白(PA)、心肌損傷標志物〔肌鈣蛋白T峰值(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值〕。

1.3血漿AIP檢測 采集患者入院第2天晨起空腹肘部靜脈血,常規離心(3 000 r/min)10 min后,全自動生化分析儀檢測三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),采用本院日立7600全自動生化分析儀檢測。并計算AIP=log(TG/HDL-C)。

1.4冠狀動脈病變程度評估 西門子型號為Artis Zee Floor型數字血管造影系統。沿患者股動脈以標準的Judkins法進行常規投照體位,檢查結果由兩名具備豐富經驗的醫師盲法分析。觀察左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈四根血管病變的情況,任一血管任一直徑狹窄程度>50%為冠狀動脈狹窄。根據病變血管支數和狹窄程度分為單支病變組(冠狀動脈病變累及左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈中的任一支,且冠狀動脈血管直徑狹窄程度>50%)、多支病變組(冠狀動脈血管直徑狹窄程度>50%,且病變血管支數≥2支)〔8〕。

1.5近遠期預后判斷 通過門診、急診、電話和再入院記錄等對患者進行隨訪。主要心血管不良事件(MACE)包括因心絞痛再次住院、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運重建及心源性猝死。出院后第1天算起,隨訪1～12個月,其中隨訪1～6個月預后定義為近期預后,隨訪7～12個月為遠期預后。并依據患者近遠期預后不同分為預后良好組(無MACE事件發生)、預后差組(發生MACE事件)。

1.6統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗,Logistic回歸分析AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度及近遠期預后的影響因素。

2 結 果

2.1AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度和近遠期預后情況 180例患者平均年齡(62.31±7.01)歲,冠狀動脈造影結果顯示冠狀動脈病變嚴重程度:單支病變31例、多支病變149例,隨訪6、12個月期間MACE發生率為9.44%(17/180)、20.00%(36/180)。

2.2不同冠狀動脈病變嚴重程度AMI患者臨床資料比較 多支病變組年齡60～72歲、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥史占比明顯高于單支病變組(P<0.05),見表1。

表1 不同冠狀動脈病變嚴重程度AMI患者臨床資料比較(n)

2.3不同冠狀動脈病變嚴重程度AMI患者實驗室指標和近遠期預后比較 多支病變組RDW、PDW、MPV、AIP水平和遠期MACE發生率較單支病變組明顯高(P<0.05),見表2。

表2 不同冠狀動脈病變嚴重程度AMI患者實驗室指標和近遠期預后比較

2.4影響AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度的二元Logistic回歸分析 年齡60～72歲、高血壓史、高脂血癥史、RDW、PDW、MPV、γ-GGT、AIP水平是AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度的高危因素(P<0.05),見表3。

表3 影響AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度的二元Logistic回歸分析

2.5AMI患者近遠期預后的影響因素 近期預后不良者RDW、PDW、MPV、AIP水平較預后良好者明顯高(P<0.05),遠期預后不良者年齡≥60歲占比和AIP較預后良好者明顯高(P<0.05),見表4。

表4 AMI患者近、遠期預后的影響因素

2.6影響AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度、近遠期預后的混雜因素 以冠狀動脈病變嚴重程度為自變量,依據主體間效應檢驗結果提示年齡60～72歲、高血壓史、高脂血癥史、RDW、PDW、MPV是干擾AIP的協變量,校正混雜因素后提示血漿AIP水平是AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度、近遠期預后的影響因素(P<0.05),見表5。

表5 影響AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度、近遠期預后的混雜因素

3 討 論

冠狀動脈病變嚴重程度是評估AMI患者病情嚴重程度的有效指標,MACE是當前PCI術后近、遠期預后評估的主要指標〔9,10〕。AMI發病機制較復雜,血脂異常目前被公認為與冠狀動脈粥樣斑塊發生及發展相關,研究指出血脂異常是引起動脈粥樣硬化的重要影響因素,脂代謝異常時血液中脂質沉積于原先光滑動脈內膜上,動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積形成白色斑塊,隨斑塊形成增多易致動脈腔狹窄和血流受阻,引起心肌缺血和心絞痛〔11〕。研究發現,小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL)與冠心病關系密切,是發生冠心病的獨立危險因素,sdLDL有較強致動脈粥樣硬化的能力,sdLDL易穿過血管內皮與動脈壁糖蛋白結合,引發脂質沉積和轉變為泡沫細胞而引起動脈粥樣硬化,sdLDL直接測量的價格昂貴且檢測復雜〔12〕。AIP為近些年來提出的預測脂質代謝紊亂的敏感性指標,研究發現,AIP可間接反映sdLDL顆粒大小,在評估冠狀動脈粥樣硬化及相關疾病方面的研究備受關注〔13〕。

冠狀動脈病變嚴重程度直接影響患者預后和治療方式,冠狀動脈造影仍是當前評估AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度的金標準,但存在創傷性且易過敏等特征〔14〕,探究血液因子與AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度的關系,有望為AMI患者病情早期預測提供參考。本文結果與以往報道的基本一致〔15,16〕,說明AMI患者冠狀動脈病變以多支病變常見,且近遠期預后并不樂觀,而早期對患者病情嚴重程度和預后情況進行有效預測十分關鍵。研究證實,在無任何干預的情況下,AMI屬于一種與年齡相關的漸進發展性疾病〔17〕,并且年齡≥60歲老年人常伴隨多種基礎性疾病,因此年齡越高AMI患者冠狀動脈病變程度更嚴重,國內外學者研究已證實,高血壓及高脂血癥史是AMI患者冠狀動脈病變程度的影響因素〔18,19〕,而RDW、PDW、MPV可反映機體血小板聚集情況,表達水平越高提示冠狀動脈血小板聚集越明顯,說明RDW、PDW、MPV是AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度的影響因素,由此提示為進一步預防AMI患者冠狀動脈病變加重,需重視老年AMI患者病情監測,通過體育鍛煉、改善生活習慣以緩解年齡這一客觀危險因素外,另需預防性應用抗血小板聚集藥物或調脂藥物。AMI患者近遠期預后影響因素眾多,RDW、PDW、MPV與患者近期預后有關的原因可能與其影響機體血小板聚集有關,而遠期不同預后者僅年齡分布和AIP水平存在差異。血脂是影響心血管疾病發生發展的重要因素,也是可控、可預防的因素,AIP是指血液血漿成分中對動脈硬化形成影響的指標數據,其表達水平可有效反映患者血脂情況對動脈硬化形成的影響〔20〕。王露朝等〔21〕報道指出,血漿AIP對患者冠狀動脈狹窄程度的預測價值高,Cai等〔22〕文獻報道,血漿AIP與急性冠狀動脈綜合征發生及冠狀動脈病變嚴重程度密切相關。而與以往研究不同的是,本文結果提示,AIP水平檢測或許適合人群體檢篩查中對易患動脈粥樣硬化的初步篩查和AMI患者近期預后的早期評估,因而臨床上有必要定期監測AMI患者血漿AIP水平,對評估患者冠狀動脈病變程度和預后十分關鍵。

綜上所述,AMI患者冠狀動脈病變程度和近遠期預后與血漿AIP水平密切相關,定期監測血漿AIP水平對評估AMI患者病情程度和不良預后風險尤為關鍵,對指導合理防治方案有著重要臨床意義。但本研究受限于時間和經濟限制,納入患者存在較大個體差異,絕大多為多支病變,且研究樣本量小,同時未比較血漿AIP水平與血脂水平對AMI病情程度和預后的預測價值差異,今后可進一步完善。