新傷續斷湯對老年骨質疏松性股骨轉子間骨折髖關節置換后患者干預效果及對骨密度、骨代謝標志物的影響

林永飛 郭劍 蔡冬華 邱祖財

(1贛州市中醫院關節與運動醫學科,江西 贛州 341000;2南昌洪都中醫院骨科;3贛州市中醫院骨一科;4贛州市第五人民醫院骨傷科)

骨質疏松多表現為骨脆性增加、骨流失及骨密度下降〔1,2〕。近年研究結果顯示,我國骨質疏松患者人數在逐年上升,65歲以上老年人群骨質疏松的發病率高達32%〔3〕。股骨轉子間骨折是臨床上多發于老年人群的髖部骨折,在老年髖部骨折的占比高達50%,且由于保守治療具有致殘、致死率高、并發癥多、療程長等不足,故手術成為治療該疾病的首選方案〔4〕。人工髖關節置換術是目前臨床外科手術治療該疾病的常用手段,但由于骨質疏松的存在,患者術后內植物容易出現松動下沉,嚴重的可能會并發二次骨質,對患者術后生活質量及預后水平造成嚴重不良影響〔5〕。因此,術后抗骨質疏松治療對減少術后并發癥的發生及提高預后水平具有重要意義。研究指出,新傷續斷湯能提高種植術后患者成骨細胞的活性,促進其細胞增殖,加速骨愈合和修復,縮短骨再生進程,進而促進相關骨與內植物的融合〔6〕。本研究探討新傷續斷湯對老年骨質疏松性股骨轉子間骨折髖關節置換后患者術后抗骨質疏松的干預效果及對骨密度、骨代謝標志物的影響,旨在明確該中藥方劑的臨床療效及其相關干預機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取贛州市中醫院于2019年1月至2022年1月均接受人工髖關節置換術治療的老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者86例,隨機分為對照組與觀察組各43例。納入標準:①術前經雙能X線吸收測定法檢測骨密度T值≤-2.5 SD,臨床確診為骨質疏松的患者〔7〕;②術前行CT、X線片等影像學檢查確診為股骨轉子間骨折的患者〔8〕;③符合手術相關指征的患者;④年齡≥70歲;⑤患者及其家屬均知情同意;⑥術后均進行至少為期半年的隨訪。排除標準:①陳舊性、開放性或病理性骨折的患者;②有骨代謝疾病史的患者;③未進行雙能X線吸收測定法檢測骨密度值的患者;④合并嚴重肝、腎功能不全的患者;⑤合并嚴重精神疾病,無法正常溝通的患者;⑥合并惡性腫瘤的患者;⑦合并其他部位骨折的患者;⑧臨床資料不完整的患者。兩組術前年齡、性別、體質量指數(BMI)、骨折AO分型、受傷至手術時間、患側、合并內科疾病等差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組術前一般資料對比

1.2術后抗骨質疏松治療 兩組均接收人工髖關節置換術治療,術后均給予低分子肝素鈉、抗生素、止痛等對癥治療,術后均進行早期康復鍛煉、意義支持護理、術后疼痛護理等符合快速康復護理規范的康復治療。術后當天開始,對照組常規給予口服碳酸鈣D3片(廠家:惠氏制藥有限公司,規格:每片含鈣600 mg/維生素D3 125 IU,國藥準字:H10950029)1片/d及骨化三醇軟膠囊(廠家:青島正大制藥有限公司,規格:0.5 μg/粒,國藥準字:H20143141)1粒/d進行抗骨質疏松治療,觀察組在對照組的基礎上給予新傷續斷湯進行對應的抗骨質疏松治療。新傷續斷湯方劑組成:續斷、骨碎補、蠟煅自然銅、丹皮、地鱉蟲、杜仲、桑枝、蘇木10 g,沒藥、乳香4 g,延胡索、澤蘭、桃仁5 g,川芎、紅花、三七、丹參6 g,當歸尾15 g,隨癥加減芍藥、太子參、黃芪、生地黃、半夏。上述方劑水煎取藥汁400 ml,分2次溫服,每次200 ml。兩組均持續給藥3個月。

1.3觀察指標 (1)觀察并記錄兩組人工髖關節置換術后住院天數、骨折愈合時間、腫脹消退時間及下地負重時間。(2)觀察并記錄兩組術前、術后1、3 d、1 w、1個月的疼痛視覺模擬評分(VAS),分值范圍0～10分,10分為疼痛難以忍受,0分為無明顯疼痛,患者得分越高代表其所承受的疼痛程度越嚴重。(3)應用Harris評分評估兩組術前、術后1、4、8、12 w的髖關節功能,評分內容包括畸形異位、活動范圍、功能情況、疼痛感知4個方面,總分0～100分,Harris評分≥90分表示患者髖關節功能良好,80～89分表示患者髖關節功能較好,70～79分表示患者髖關節功能在正常可接受范圍,Harris評分<70分表示患者髖關節功能較差。(4)治療前后取患者外周空腹肘靜脈血4 ml,離心獲得上層血清,采用EXA-3000雙能X射線骨密度儀(上海寰熙醫療器械有限公司)檢測患者的骨密度,包括髖關節骨密度、股骨頸骨骨密度及腰椎骨密度。(5)采用酶聯免疫吸附試驗檢測治療前后兩組血清Ⅰ型膠原交聯羧基末端肽(CTX)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b、骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素水平;電化學發光法測定血清全段甲狀旁腺素(iPTH)、Ⅰ型膠原氨基端延長肽(PINP)水平。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后住院天數、骨折愈合、腫脹消退及下地負重時間對比 觀察組術后住院天數明顯少于對照組,骨折愈合、腫脹消退及下地負重時間明顯早于對照組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組術后住院天數、骨折愈合、腫脹消退及下地負重時間對比

2.2兩組不同時間點VAS對比 不同時間點的VAS存在明顯差異(F時間=1 534.745,P時間<0.001);組間VAS存在明顯差異(F組間=98.156,P組間<0.001);兩組VAS存在交互效應,即兩組VAS隨時間的變化趨勢存在明顯差異(F交互=9.115,P交互<0.001)。兩組術后1 d、3 d、1 w、1個月VAS均明顯低于術前(均P<0.05)。觀察組術后3 d、1 w、1個月VAS均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS對比(分,

2.3兩組不同時間點Harris評分對比 不同時間點的Harris評分存在明顯差異(F時間=1 395.440,P時間<0.001);組間Harris評分存在明顯差異(F組間=65.895,P組間<0.001);兩組Harris評分存在交互效應,即兩組Harris評分隨時間的變化趨勢存在明顯差異(F交互=40.152,P交互<0.001)。兩組術后1、4、8、12 w Harris評分均明顯高于術前(均P<0.05)。觀察組術后1、4、8、12 w Harris評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點Harris評分對比(分,

2.4兩組治療前后各部位骨密度變化對比 治療前兩組髖關節、股骨頸骨、腰椎骨密度對比,差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后兩組髖關節、股骨頸骨、腰椎骨密度較治療前明顯上升(均P<0.05),且觀察組治療后髖關節、股骨頸骨、腰椎骨密度均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后各部位骨密度對比

2.5兩組治療前后破骨代謝相關血清標志物變化情況對比 治療前兩組血清CTX、TRACP-5b、iPTH水平對比,差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后兩組血清CTX、TRACP-5b、iPTH水平較治療前明顯下降(均P<0.05),且觀察組治療后上述破骨代謝相關血清標志物水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后破骨代謝相關血清標志物對比

2.6兩組治療前后成骨代謝相關血清標志物對比 治療前兩組血清BALP、PINP、骨鈣素水平對比,差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后兩組血清BALP、PINP、骨鈣素水平較治療前明顯上升(均P<0.05),且觀察組治療后上述成骨代謝相關血清標志物水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表7。

表7 兩組治療前后成骨代謝相關血清標志物變化對比

2.7兩組術后不良反應發生情況對比分析 觀察組術后不良反應的總發生率(6.98%,惡心嘔吐1例、切口感染2例)與對照組(18.60%,下肢深靜脈血栓2例、頭暈頭痛7例、骨折延遲閉合3例、惡心嘔吐、切口感染各1例)差異無統計學意義(χ2=2.606,P=0.107)。

3 討 論

老年髖部骨折是臨床上較為常見的嚴重骨科疾病,一旦發生患者1年內死亡率在20%～24%之間,能夠恢復到受傷前生活質量水平的患者僅有30%左右,給患者自身及家庭帶來相當沉重的疾病負擔〔9,10〕。老年股骨轉子間骨折是臨床最常見的髖部骨折,多為外傷所致,該疾病的主要誘導因素為存在骨質疏松癥。因為骨質疏松患者的骨密度和骨皮質都較健康人群有明顯下降,因此骨質疏松患者常在輕微外力作用下外界輕微的傷害便可造成其骨折的發生,且骨代謝異常會顯著增加患者術后骨愈合時間及術后并發癥發生的風險〔11～13〕。因此,對老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者術后展開抗骨質疏松相關對癥治療,是促進其術后骨折愈合、縮短康復進程及減少相關并發癥發生的關鍵所在。

中醫認為骨質疏松歸屬于“骨枯”“骨痹”“骨痿”等范疇,《難經·十四難》對骨痿的相關預后情況有言:“骨痿不能起于床”表明該病常伴有預后不良,這與現代臨床醫學中老年骨質疏松患者術后多并發靜脈性血栓、局部感染及骨折等不良預后不謀而合,加大了治療難度〔14,15〕。而中醫治療骨質疏松以“活血化瘀、補腎益精”為主〔16〕。新傷續斷湯出自《中醫傷科學講義》,此中藥湯劑具有止痛接骨、活血化瘀等功效,是臨床上廣泛應用的促進骨折患者術后恢復的湯劑。方中,續斷可續折傷,強筋骨,補肝腎;沒藥可散血祛瘀、消腫生肌、活血止痛;乳香可生肌消腫、通經止痛;延胡索行氣活血止痛;澤蘭可調經、利水消腫、活血祛瘀;骨碎補可止痛續傷、補腎強骨;桃仁可活血祛瘀;川芎可止痛祛風、行氣開郁、活血祛瘀;紅花可止痛散瘀、活血通經;三七可抗炎、鎮痛、補血、止血;醋煅自然銅可接骨續筋、散瘀止痛;當歸尾以破血為主,比一般活血效果更佳;丹皮可活血化瘀、清熱涼血;地鱉蟲可續筋骨、破瘀血;杜仲可強筋壯骨、補益肝腎、益精氣;桑枝可祛風養血、祛濕通絡、生津利水;蘇木可止痛、行氣、消腫、破血;丹參可通經活血、祛瘀止痛;諸藥共奏消腫止痛、接骨續筋、補肝益腎、活血化瘀等功效。本研究說明,新傷續斷湯可明顯加快康復進程,減輕患者的疾病負擔。本研究說明,兩種治療方案均可明顯減輕患者術后疼痛情況,在常規西醫藥的基礎上給予新傷續斷湯治療對患者術后疼痛情況的干預效果更加顯著,與于繼洋等〔17〕研究結果近似。Harris評分是臨床上評估髖關節功能優劣的常用指標,對于Harris評分持續處于較低水平的患者應及時制定相應的干預策略,避免不可逆髖關節病變的發生〔18〕。本研究說明,兩種治療方案均可明顯改善患者術后髖關節功能;在常規西醫藥的基礎上給予新傷續斷湯治療對患者髖關節功能的改善更為明顯。

骨密度及骨代謝相關血清標志物的檢測對患者術后預后水平的評估及臨床診斷骨質疏松嚴重程度具有重要意義。張少波等〔19〕研究結果表明,低骨密度水平是引發中老年人群髖部骨質疏松性骨折的獨立危險因素,提示提高患者的骨密度水平應是骨質疏松治療密切關注的重點。本研究說明,兩種治療方案均可明顯提升患者術后骨密度水平,但在常規西醫藥的基礎上給予新傷續斷湯治療對患者骨密度水平的改善程度更為明顯。血清CTX、TRACP-5b、iPTH均是臨床常見的破骨細胞代謝血清標志物。CTX主要由Ⅰ型膠原降解產生,在臨床上多用于對破骨細胞的活性與骨吸收的評估〔20〕。諸多研究表明,破骨細胞的活性會隨血清TRACP-5b、iPTH上升而相應有所提高,可用于對抗骨質疏松治療效果的監測〔21,22〕。本研究提示,兩種治療方案均可明顯抑制患者術后破骨細胞代謝水平,但在常規西醫藥的基礎上給予新傷續斷湯治療對患者術后破骨細胞代謝的抑制效果更為明顯。BALP、PINP、骨鈣素是臨床常見的骨形成標志物,與成骨細胞的代謝具有明顯關聯,其血清水平是評估抗骨質疏松療效的重要指標〔23〕。BALP源自成骨細胞的胞外酶,成骨細胞活性與其在血液中的表達呈正相關,且不受肝腎、腸胃、相關代謝疾病的干擾,因此其血清濃度是目前臨床上表達成骨細胞促進骨形成的金標準〔24〕。楊旭等〔25〕指出,成骨細胞合成并分泌的骨鈣素不受骨吸收因素的干擾,是一種穩定性較好的骨基質蛋白,可參與對成骨細胞礦化與分化全過程的調控,監測其血清水平可在一定程度上反映成骨細胞的活性。PINP是保證正常骨代謝,維持骨形成與骨吸收相關平衡的重要指標,持續低水平的PINP會引起成骨細胞合成骨膠原受阻,進而造成骨密度下降〔26〕。本研究提示,兩種治療方案均可明顯促進患者術后成骨細胞代謝水平,但在常規西醫藥的基礎上給予新傷續斷湯治療對患者術后成骨細胞代謝的促進效果更為明顯。同時,本研究還說明,在常規西醫藥的基礎上給予新傷續斷湯康骨質疏松治療并不會增加不良反應發生的風險,用藥安全可控。

綜上,新傷續斷湯可明顯縮短患者術后的康復進程,減輕術后骨痛情況,改善髖關節功能及骨密度水平,且不會增加相關藥物不良反應的發生風險,其干預機制可能與對破骨細胞功能亢進的抑制及成骨細胞功能的促進作用有關。后續將進行為期更長的隨訪,以期能更全面地展示患者術后及治療前后身體各項功能指標隨時間的變化情況。