《瘍科心得集》癰疽診療思路探微

李敬偉　劉磊

【摘 要】 高秉鈞為中醫(yī)外科三大派之一心得派的開創(chuàng)者，創(chuàng)造性地將溫病思想與外科思想融合在一起，形成了其極具特色的學(xué)術(shù)思想。高秉鈞所著《瘍科心得集》詳細(xì)闡述了其學(xué)術(shù)思想，其中癰疽的診療思路詳實(shí)，治法多元，對(duì)后世中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。通過梳理高秉鈞《瘍科心得集》中癰疽的診療體系，總結(jié)其根據(jù)不同癰疽善用清、溫、攻、補(bǔ)等內(nèi)治法，靈活選用艾灸、刀針、外敷等外治療法以及內(nèi)外合治綜合運(yùn)用的癰疽治療經(jīng)驗(yàn)，希冀對(duì)于臨床醫(yī)生治療癰疽有一定指導(dǎo)作用，供現(xiàn)代研究者學(xué)習(xí)和參考。

【關(guān)鍵詞】 高秉鈞；癰疽；治療特色；學(xué)術(shù)探討

【中圖分類號(hào)】R261 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2024）04-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404001

Collection of Experiences of Ulcers Carbuncle Diagnosis and Treatment Ideas Explored

LI Jingwei LIU Lei

Taihe Hospital of Traditional Chinese Medicine， Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Taihe 236699，China

Abstract：Gao Bingjun， as the founder of one of the three major schools of traditional Chinese medicine surgery， creatively integrates the idea of warm disease with the idea of surgery， and forms his unique academic thought. Gao Bingjuns book Collection of Experiences in Ulcers elaborates his academic thoughts， in which the diagnosis and treatment of carbuncles are detailed and the treatment methods are diverse， which has had a far-reaching impact on the development of TCM surgery in later generations. By combing the diagnosis and treatment system of carbuncle in Gao Bingjuns Collection of Experiences in Ulcers， and summarizing its experience in the treatment of carbuncles such as Qing， warmth， attack， and tonic according to different carbuncles， and flexibly selecting external treatment methods such as moxibustion， knife acupuncture， external application and the comprehensive application of internal and external treatment， it is hoped that it will have a certain guiding effect on clinicians in the treatment of carbuncles for modern researchers to learn and think.

Key words：Gao Bingjun; Carbuncles; Features of Treatment; Academic Discussion

高秉鈞，字錦庭（以下稱高氏），現(xiàn)今江蘇無錫人，清代外科三大學(xué)派心得派代表人物，其業(yè)醫(yī)者凡三十年，著《瘍科心得集》一書，其上啟前人之學(xué)，后大膽創(chuàng)新在癰疽診療上頗具特色。《說文解字》曰：“癰”為“腫也”［1］。“疽”為“久癰也”。癰疽屬于中醫(yī)“外科”疾病范疇。肌肉之上，且紅腫高大多為陽；骨之上且平塌色暗多為陰。西醫(yī)學(xué)多認(rèn)為是細(xì)菌感染皮膚、肌肉、四肢、內(nèi)臟的化膿性炎癥，病原菌多為葡萄球菌。對(duì)于癰疽的診療，高秉鈞受溫病學(xué)說的影響，不僅將溫?zé)釙r(shí)邪納入病因，而且首次將“三焦辨證”引入外科領(lǐng)域［2］，創(chuàng)立了外科“三部病機(jī)”學(xué)說的辨治思想，并且高氏根據(jù)不同癰疽引溫病分期而治且不拘泥于傳統(tǒng)，內(nèi)外合治，豐富了外科疾病的處理方法。筆者不揣簡(jiǎn)陋，就《瘍科心得集》關(guān)于癰疽的診療思路作出如下整理。

1 理論淵源

癰疽的病名首次被《靈樞·癰疽》提出，其云：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休……故癰腫……熱勝則腐肉，肉腐則為膿。”［3］并指出血脈營氣不通則發(fā)為癰疽。其主要病因病機(jī)為寒邪內(nèi)中，以致經(jīng)絡(luò)不通，血液營氣凝滯，郁而化熱成毒腐肉，最終發(fā)為癰疽［4］。《素問·生氣通天論》云：“膏粱之變，足生大丁。”其認(rèn)為飲食也是一重要病因，飲食偏嗜油膩同樣會(huì)阻塞經(jīng)脈，郁而成熱，化腐成膿，導(dǎo)致癰疽。《諸病源候論》明確了癰疽的好發(fā)年齡、人群，亦將癰疽的病位定于脾胃，其曰：“年四十已外，多發(fā)癰疽……有膈痰而濕者，年盛必作黃疽，此由脾胃虛熱故也。年衰亦發(fā)癰疽……血?dú)馄室病！保?］而無論從痰濕還是氣血論治皆繞不開后天之本，此為后世從脾胃論治癰疽提供了理論基礎(chǔ)。《劉涓子鬼遺方》以“消”“托”“補(bǔ)”的分階段治法將癰疽分為初起、病中、病末3個(gè)階段分期而治［6］。宋代陳自明《外科精要》治療癰疽別處心裁，拓展了外治手段，首次選用穴位并應(yīng)用灸法治療。劉完素從火熱論處，提出癰疽的病因病機(jī)乃“怫熱郁結(jié)于內(nèi)”，重視引經(jīng)藥的使用以及調(diào)補(bǔ)后天之本是其治療的重點(diǎn)。朱丹溪論治則提出“癰疽未潰，以疏托解毒為主；已潰，以托補(bǔ)元?dú)鉃橹鳌钡闹鲝埐⒅赋霭b疽多發(fā)于多氣少血之經(jīng)即少陽、厥陰二經(jīng)。明代陳實(shí)功《外科正宗》提出百病由火而生，癰疽亦不例外，陳實(shí)功以內(nèi)外合治的綜合方法分期治療癰疽［7］。高秉鈞法古不泥古，其在“瘍科調(diào)治心法略義”篇曰：“凡治癰疽，初覺則宣熱拔毒……此固昔人治癰疽發(fā)背之法。”“然更當(dāng)酌以時(shí)令……庶不致夭人之天年也。”［8］3繼承前人的基礎(chǔ)上，不可過分拘泥，要根據(jù)時(shí)令、脈象、觀虛實(shí)隨證用之。高氏重視傳統(tǒng)的辨證理論體系即“陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)、氣血、標(biāo)本”在分論各類疾病前首揭之，并以此辨證分型不同癰疽，同時(shí)又在繼承發(fā)展溫病諸家思想后另辟通道，提出了瘍科三部病機(jī)論，并以此理論為指導(dǎo)，論治不同部位癰疽。

2 病因病機(jī)

高氏尊崇《內(nèi)經(jīng)》并在《瘍科心得集》中多次引之，并指出癰疽的病因與內(nèi)科論之相似，有內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因，其中內(nèi)因即為七情，如《靈樞·玉版》言：“病之生時(shí)，有喜怒不測(cè)……營氣不行，乃發(fā)為癰疽。”［9］118喜怒無常而致陰陽失調(diào)，營氣停滯不行而發(fā)為癰疽。外因即六淫，又如《靈樞·癰疽》：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。”［9］166寒邪內(nèi)侵，以致經(jīng)絡(luò)血?dú)怵鰷l(wèi)氣被遏，發(fā)為癰疽。不內(nèi)外因則有膏粱之積、狐蠱之感、房勞之變、丹石之威可成大疔，跌壓杖棒、湯火蟲獸、誤食毒物致使?fàn)I氣不從，從而作癰作膿。在談到外因致病時(shí)，除風(fēng)冷之邪等六淫外，高氏受溫病思想影響十分注重溫?zé)釙r(shí)邪在外證發(fā)病中的作用。高氏著重指出，機(jī)體感受了“風(fēng)溫”“風(fēng)熱”等“溫?zé)釙r(shí)邪”是癰疽發(fā)病的主要原因之一。如高氏在原書“申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論”中所述：“如夏令暑蒸炎熱……逼熱最易內(nèi)入……客于肌表者，則為痛、為凜……客于肉里者，則為癰、為瘍。”［8］5又如在“辨鬢疽額疽論”中指出：“夫鬢疽者，乃少陽三焦、膽相火妄動(dòng)……或感風(fēng)熱而發(fā)。”［8］11在論治頸癰時(shí)指出：“風(fēng)溫痰熱之邪結(jié)頸之兩旁而發(fā)頸癰。”“蓋風(fēng)溫外襲，必鼓動(dòng)其肝木……頸為少陽絡(luò)脈循行之地，其循經(jīng)之邪至此而結(jié)，故發(fā)癰也。”［8］32其中所表達(dá)的將時(shí)令溫?zé)釙r(shí)邪視為癰疽致病的重要外因之一的觀點(diǎn)，并論述時(shí)令變化對(duì)癰疽發(fā)病的影響，是他繼承發(fā)展溫病思想的具體體現(xiàn)，并且發(fā)展了癰疽的病因?qū)W說，為中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)。

高氏結(jié)合不同部位癰疽病因病機(jī)特點(diǎn)，指出“因風(fēng)性上行，發(fā)病部位在上部者，病因多屬風(fēng)溫風(fēng)熱；水性下趨，發(fā)于下部者，多屬濕火濕熱；病發(fā)于中部者，多屬氣郁火郁，以氣火俱發(fā)于中也。”［2］并以此針對(duì)不同部位癰疽的特點(diǎn)分別治療，上部如腦疽“屬太陽膀胱經(jīng)積熱，或濕熱上壅，或風(fēng)溫外感”［8］6治以黃連瀉心湯或犀角地黃湯亦或清營方等；中部多用柴胡清肝湯以行氣散火解郁，如夾癰日久未破者，此多因“肝經(jīng)血滯，脾經(jīng)氣凝所發(fā)”［8］37，方用柴胡清肝湯以疏肝理氣行血；下部多用萆薢湯、龍膽瀉肝湯、二妙散等化濕清熱，如辨下疳論：“下疳屬肝經(jīng)濕熱下注而成，治法當(dāng)以疏利肝腎火邪、除濕解毒為主。”［8］79綜上所述，高氏首先將疾病按部位歸為上、中、下三類，再指出不同部位疾病的病因和病機(jī)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，精華俱在。后世稱之為“三部病機(jī)”學(xué)說，主要是指其根據(jù)外科疾病的發(fā)病部位，辨求病因，并以此指導(dǎo)診斷和治療的方法，亦是高氏受溫病思想引“三焦辨證”入外科所作之創(chuàng)新，為高氏所首創(chuàng)。此外，高氏又引《內(nèi)經(jīng)》之言其曰：“諸痛瘡瘍，皆屬于心。”［8］3又曰：“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫……地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”。以此指出受病之根源乃為臟腑，皮肉癰腫潰瘍是其外在表現(xiàn)。又曰：“肌肉流暢，氣血和平，癰何從生，疽何從作乎？”說明氣血凝滯是癰疽的病機(jī)關(guān)鍵。但高氏強(qiáng)調(diào)“凡治癰腫，先辨虛實(shí)陰陽”，《內(nèi)經(jīng)》言：“察色按脈，先別陰陽。”一切疾病都有陰陽兩面，有如上部亦有虛火致病，中部也有濕郁之機(jī)，下部可有寒濕為患等，如論治額疽時(shí)指出：“此雖多屬足陽明胃經(jīng)積熱而成但如恰逢冬月則易生變冷瘡。”［8］11論治喉癰時(shí)指出：“亦有虛火上炎而發(fā)者，蓋因患者腎水虧虛，腎陽不藏，上逆于喉，此時(shí)需用引火歸源之法。”［8］24筆者認(rèn)為高氏的理論旨在為后學(xué)者診治外科疾病示法，其字外之義，仍需后學(xué)者學(xué)習(xí)參悟。

3 治療特色

3.1 參溫病，分期而治 高秉鈞深受溫病學(xué)說影響［10-11］，在癰疽的病因、病機(jī)及理法方藥等多個(gè)方面都有所體現(xiàn)。高氏根據(jù)癰疽發(fā)生發(fā)起過程中的臨床癥狀，宗溫病治則結(jié)合整體觀念，局部辨治審證抓住根本分階段施治。相較于外科“正宗派”提出的采用“消”“托”“補(bǔ)”三法治療瘍病初起、成膿及潰后期，高秉鈞靈活運(yùn)用溫病治則，強(qiáng)調(diào)疾病不同階段的辨證論治。

在初起階段，由于癰疽初起邪多在經(jīng)在表的特點(diǎn)，高氏多采用“疏散清解”“表散透邪”等疏解清透之法使外邪透散而出。如高氏在“辨鸕瘟耳根癰異證同治論”中提到： 耳根癰“初起根堅(jiān)腫，其色亦白，僧寒發(fā)熱。”［8］31此時(shí)投以疏解散邪，則得汗則消，在“辨夭疽銳毒虛實(shí)論”中所言：“又有溫邪阻絡(luò)，耳后發(fā)腫，……是即風(fēng)熱輕證，名火痰毒也”［8］8，用藥多為羚羊角散、荊防敗毒散、萬靈丹等治以疏散涼解。又如在“辨頸癰鎖喉癰論”中提到頸癰“初起頭痛，身發(fā)寒熱，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，漸浙腫赤。” ［8］32此多由風(fēng)溫痰熱之邪聚之而發(fā)，當(dāng)治以疏解散邪之法，勢(shì)輕者即能消散。高氏強(qiáng)調(diào)給病邪以出路，切忌一派大寒之劑。

在邪毒熾盛階段，多用“清熱泄火”“通腑泄熱”和“解毒泄熱”等治則。即溫病所論“實(shí)火宜清熱解毒”。如“辨缺盆疽癰胛癰論”中所說：“樂疽，乃血熱氣郁而成。”［8］35其多生在肩前下、脅前外之上骨縫開合空凹陷中，局部可見腫塊有核，隨后變大變硬，較大者如鵝卵，疼痛劇烈深入骨髓，同時(shí)伴有頭疼惡寒發(fā)熱等癥狀，當(dāng)用以荊、防、夏枯草、黃芩、山梔等之屬解毒泄熱。在論治喉癰時(shí)指出：患者若以疏解散邪，三四日后病進(jìn)，若喉處“脹甚痰鳴，湯水難入”則先以刀刺之法再?zèng)鲩_之藥吹蓋之，再治以清火徹?zé)幔琰S連解毒湯，若患者大便不通，可用涼隔散通腑泄便［8］32。

在邪入營血階段，多用“清營解毒”“涼血解毒”等治則。即受溫病“入營當(dāng)清營泄熱，入血直須涼血散血”影響。如“辨缺盆疽癰胛癰論”論到：癰在肩下膊上，多因外感風(fēng)溫風(fēng)火而成，表現(xiàn)為結(jié)核如桃，如鵝鴨卵，色赤痛甚，手臂表里俱腫，在其成膿后，治以清營徹?zé)幔?］35。又如在“辨發(fā)背搭手陰陽虛實(shí)異證同治論”中述及：“又發(fā)背搭手及腦疽……斯時(shí)可用涼血清解，如鮮地、犀角、丹皮等。”［8］44“辨井疽心漏論”又載：“井疽生于心窩……此因心火妄動(dòng)而發(fā)。”［8］49井疽初起如黃豆大小，腫塊凸起色紅，肌膚發(fā)熱如焚伴心情煩躁，唇干舌燥苔黃，渴飲冷水，當(dāng)可用犀角地黃湯清營泄熱解毒。

在后期階段，針對(duì)機(jī)體正邪相爭(zhēng)，正氣受損，氣陰兩傷由此提出了應(yīng)“扶脾養(yǎng)陰”，“補(bǔ)虛培元”等治法。如“辨乳癰乳疽論”中指出：“乳癰，若不散成膿，宜用托里；若潰后肌肉不生，膿水清稀，宜補(bǔ)脾胃。”［8］52脅癰“潰后，宜八珍湯加山萸肉、牡丹皮、澤瀉，兼滋腎水。”［8］55在論治缺盆疽時(shí)言：“潰后，以扶脾養(yǎng)陰為主。”［8］35

由此可見，高氏吸收的溫病學(xué)的治療思想，在癰疽發(fā)生發(fā)展的不同時(shí)期均得到體現(xiàn)，使溫病方劑在癰疽的治療中得到廣泛應(yīng)用，發(fā)展了瘍科理論。高氏創(chuàng)造性地把辨證論治與溫病理論相結(jié)合，使溫病思想辨證論治癰疽的線條更加明了。

3.2 崇《內(nèi)經(jīng)》，推“八綱”，善用“清、溫、攻、補(bǔ)”四法 高氏深研《內(nèi)經(jīng)》受其影響，在開篇“瘍證總論”這一概述性章節(jié)中，即引《內(nèi)經(jīng)》曰：“治病必求其本。本者何？”從而對(duì)基本大法“八綱”加以強(qiáng)調(diào)，并且“內(nèi)科外科，俱是一例”。并據(jù)此主張“治外必本于內(nèi)”，而此即是高氏瘍科學(xué)術(shù)思想的核心，以內(nèi)治為體，陰陽表里寒熱虛實(shí)為用，以外治法為補(bǔ)充，內(nèi)外合治。癰疽亦不例外，并明確指出“凡治癰腫，先辨虛實(shí)陰陽”，“得其本”后，治療才能“用藥庶無差誤”。在其內(nèi)科治法方面高氏善用“清”“溫”“攻”“補(bǔ)”治療癰疽。

“清”包括“清熱解毒”“清熱托里”“疏風(fēng)清熱”等，高秉鈞認(rèn)為癰疽多由濕熱內(nèi)侵而成，因此清法多適用于癰疽初起、實(shí)熱之證。高氏指出：“向使內(nèi)無郁熱蘊(yùn)蓄于中外無濕熱侵襲于內(nèi)，則肌肉流暢，氣血和平，癰何從生，疽何從作乎？”［8］3又言“凡治癰疽，初覺則宣熱拔毒”。因此從病因病機(jī)來說治療當(dāng)以清熱敗毒等為主。如在對(duì)手丫發(fā)合谷疽的治療時(shí)提出：“此多因濕火凝聚而成。初起宜疏散清熱解毒。”［8］41又如論治臂癰，指出該病多因經(jīng)絡(luò)熱極，又風(fēng)邪外襲，氣血失和而發(fā)，此當(dāng)散邪清熱、化毒和營再以本經(jīng)之藥引之［8］37。

“溫”指“辛溫發(fā)散”“溫通經(jīng)絡(luò)”等，主要用于陰證癰疽的治療，其所謂“寒則溫之”。如高氏在對(duì)流注腿癰屬虛屬陰的治療時(shí)，指出該病多由風(fēng)寒濕外邪侵襲而成，其癥多見平陷堅(jiān)硬，色不變，在治療時(shí)言：“茍非大補(bǔ)氣血，溫經(jīng)通絡(luò)，何以能使之消散？”因此治宜疏散溫發(fā)，多以陽和湯治之［8］68。又在治療因肝經(jīng)血滯，脾經(jīng)氣凝所致夾癰時(shí)指出當(dāng)“首尾溫補(bǔ)，切忌寒涼”［8］37，方用柴胡清肝湯、益氣養(yǎng)營湯。在“辨井疽心漏論”指出心掩因多食生冷死厭之物，惡毒積久，內(nèi)犯心包絡(luò)而成，方用溫腎丸：“鹿茸、附子、人參、青鹽、瓦松、紅棗， 空心酒下之”［8］49，以溫補(bǔ)氣血。

“攻”包括“泄火祛毒”“散結(jié)祛瘀”“追蝕拔毒”等治法，因癰疽急證、實(shí)證“毒易散”多用此法。高氏引陳遠(yuǎn)公之言“陽毒可用攻毒，陰毒必須補(bǔ)正”言此實(shí)為外科樞要，攻法之重要顯而易見，高氏也多次應(yīng)用。如高氏在論治因肝火郁怒結(jié)聚肋骨之間而成肋癰之癥時(shí)指出，此處癰疽，病多兇險(xiǎn)，外毒易由此而攻入臟腑，因此初起當(dāng)急用針刺出膿血，泄其外毒，防其內(nèi)攻，同時(shí)以梔子清肝湯，四妙湯加青皮、香附等治之。又如足太陽膀胱經(jīng)風(fēng)熱壅結(jié)，陰陽相滯而生鳳眉疽者，高氏初以萬靈丹發(fā)汗，內(nèi)服荊防敗毒散發(fā)之，若不效，則即攻之，方用奪命丹、活命飲。又在論治肺癰時(shí)提出：“其屬在有形之血，血結(jié)宜驟攻。”［8］46此外高氏在“辨瘕癖塊論”中指出為防過度攻伐損傷正氣，運(yùn)用攻法，當(dāng)“宜緩宜曲，不可太峻”［8］56。

“補(bǔ)”即補(bǔ)托之法包含“補(bǔ)虛”“托毒”兩方面，主要用于虛證或虛實(shí)夾雜證。高氏承丹溪之言認(rèn)為“癰疽未潰，以疏托解毒為主；已潰，以托補(bǔ)元?dú)鉃橹鳌保?］45。如高氏治療因過食膏粱濃味，加之憂思?xì)饨Y(jié)，致使腸胃之氣不通，郁而成火生于臍上七寸結(jié)為幽癰時(shí)，初起治宜神授衛(wèi)生湯，潰后即用補(bǔ)托。又如治療因脾經(jīng)氣滯，寒積少腹之旁而成之緩疽時(shí)，指出若患者出現(xiàn)寒熱往來，納食差，逐漸消瘦時(shí)，此為敗證。此時(shí)治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血、溫通經(jīng)絡(luò)，方以理中湯合四物湯。又如論治臀癰，高氏指出此為陰中之陰，多因濕熱流結(jié)，氣血凝聚而成，因此治療上“務(wù)須宣熱拔毒，大補(bǔ)氣血，培養(yǎng)腎胃，滋補(bǔ)根源”［8］64如此可振奮正氣，引血成膿，化毒外泄，否則遷延日久，癰腫疼痛亦如常往。此外，高秉鈞主張“通補(bǔ)結(jié)合”指出運(yùn)用補(bǔ)法需靈活“忌澀忌呆，須當(dāng)疏利”此尤不可不知也。如在論治肺癰時(shí)指出：“虛則宜補(bǔ)中帶清，實(shí)則宜補(bǔ)中用瀉。”［8］46

此外高氏深受金元四大家的影響，在“治外必本于內(nèi)”的理念下治療外科疾病過程中十分重視調(diào)補(bǔ)中元脾土。高氏在書中多次提到“勿傷脾胃”，闡述戧傷脾胃之嚴(yán)重性。其在論治螻蛄串，指出“妄投寒涼克伐，損傷脾胃，則活者鮮矣”［8］39。在“辨涌泉疽足底疔論”中提到：“若涌泉疽虛甚膿遲……切不可過用攻伐之劑，致傷脾胃，使元?dú)庥摚嘀虏痪取！保?］75又如在對(duì)陽證腿癰論治要點(diǎn)中指出：“潰膿后，急欲調(diào)和脾胃；久不斂口者，方可補(bǔ)托。”［8］68高氏認(rèn)為癰疽潰后及陰證癰疽更應(yīng)調(diào)補(bǔ)脾胃，振奮正氣，多用人參養(yǎng)營湯、補(bǔ)中益氣湯等。而從上又可看出高氏要求臨證中要嚴(yán)格把控適應(yīng)癥，靈巧運(yùn)用不然醫(yī)之誤人也。

3.3 內(nèi)外合治 高氏重視在外科癰疽治療中發(fā)揮艾灸、針刀、膏貼的作用。高氏根據(jù)癰疽情況，靈活選用外治方法，輔以內(nèi)服湯藥，里外相應(yīng)，法到病除。如“辨腳發(fā)背脫疽論”中論治脫疽指出：“凡遇此證，乘其未及延散，須用隔蒜灸之，不痛者宜明灸之，庶得少殺其毒。”［8］74此處癰疽首選灸法主要是由于患處多在偏僻之地，氣血無力溫煦此處，藥力亦難到達(dá)，又此處多用攻毒之劑，易傷脾胃，損傷元?dú)猓蝗艟姆榱家病５舭b疽成膿或潰后則不宜灸之。此時(shí)則宜選用針刀之法以泄其邪毒。高氏善于運(yùn)用針刺的手段治療以達(dá)到泄火排膿祛毒之效。如在論治懸癰時(shí)指出“有膿針之，吹以冰硼散”［8］66；脅癰者，“膿成者，即針之，勿傷內(nèi)膜”［8］55。但同時(shí)高氏在運(yùn)用針刀等手段時(shí)強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)機(jī)不可過早過晚，若延誤病情，此醫(yī)之過也。如脫疽之處“若色黑，不痛，不潰膿者”，則不可挽回也，即用割截之法。又如在治療調(diào)疽時(shí)曰：“膿未熟時(shí)不可開刀早，否則致皮裂肉，疼痛倍增，不能速愈。”［8］41而對(duì)手術(shù)切口的選擇高氏在“瘍科調(diào)治心法略義”予以了詳細(xì)闡述。如切口大小提出了“刀口勿嫌闊大，取膿易盡而已”的原則，而刀口的深淺，則應(yīng)“深則深開，淺則淺開，慎勿忽略”視癰疽位置而定。此外高氏還善用金黃膏、白玉膏等外用藥作用于局部以發(fā)揮良效。如治療濕火乳癰時(shí)潰后摻以珍珠散，以白玉膏蓋之；治療驢眼疽外以升膏蓋貼等。高氏對(duì)于外科癰疽一證，一法為主，它法協(xié)之，主要施以內(nèi)外合治。如論治胸發(fā)疽：“如痛甚，用乳香、沒藥為末，鋪粗紙上，外以青布片卷好，蘸清油點(diǎn)火，在瘡四圍照之，痛自止矣。內(nèi)服蟾酥丸、活命飲，以消散之。”［8］46體現(xiàn)了高氏治療癰疽內(nèi)外合治綜合運(yùn)用的思維，其思路對(duì)外科臨床至今仍有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

4 小結(jié)

綜上所述，高氏對(duì)癰疽具有獨(dú)特的見解，對(duì)于癰疽的治療，他內(nèi)治參照溫病治則，但不拘泥，外治注重掌握癰疽手術(shù)時(shí)機(jī)和多種方法的選擇，內(nèi)外合治。如今，癰疽仍然被許多醫(yī)家看作“火毒”而發(fā)之，以清熱寒涼之中成藥配和抗生素等消炎殺菌藥治療的中西醫(yī)結(jié)合為主，寒之太過，易傷及人體正氣，戧傷中元，正氣虛衰，無力驅(qū)邪外出，隨時(shí)間推移，膿不發(fā)而毒愈盛。筆者認(rèn)為現(xiàn)代臨床治療癰疽，在辨證得當(dāng)情況下可參高氏之法，內(nèi)治癰疽以初起“透散”，既破，“和營扶脾”托毒外出等用藥理論為基礎(chǔ)，外治則艾灸、針刀、膏貼靈活選用，針刺泄其膿，灸艾以解其毒以及分期辨證選用膏藥蓋貼補(bǔ)助瘡愈等，內(nèi)外合治，相輔相成。因此進(jìn)一步挖掘高氏診療思路，對(duì)現(xiàn)代臨床外科提高診治癰疽臨床效果仍具有較高的指導(dǎo)意義，值得借鑒思考與學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)

［1］許慎.說文解字注［M］.段玉裁，注.上海：上海古籍出版社，1981：350．

［2］范新六，趙唯賢．《瘍科心得集》“外科三焦辨證”學(xué)術(shù)思想探討［J］.四川中醫(yī)，2008，26（12）：53．

［3］佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.蔣重母，鄧海霞，注.長沙：岳麓書社，2017：978.

［4］賀軍.中醫(yī)藥治療癰疽［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2013，47（9）：6-7.

［5］巢元方.諸病源候論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：657.

［6］陸玲，任威銘.《劉涓子鬼遺方》癰疽治療特色探析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（8）：1062-1063.

［7］榮遠(yuǎn)航，李明.《外科正宗》癰疽分期論治探析［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2022，40（3）：13-14，24.

［8］高秉鈞.瘍科心得集［M］.田代華，田鵬，點(diǎn)校.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004：3，5-6，11，24，31-32，35，37，39，41，44-46，49，55-56，64，66，68，74-75.

［9］靈樞經(jīng)［M］.田代華，劉更生，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：118，166．

［10］朱晨.高秉鈞《瘍科心得集》學(xué)術(shù)思想淺析［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，31（5）：142-143.

［11］王霄，柳越冬.中醫(yī)瘍科主要學(xué)術(shù)流派及思想探析［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（5）：884-886，901.

（收稿日期：2023-05-24 編輯：劉 斌）

基金項(xiàng)目：安徽省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新科研項(xiàng)目（2020ccyb21）。

作者簡(jiǎn)介：李敬偉（1998—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治外科疾病研究。E-mail：1348458469@qq.com

通信作者：劉磊（1979—），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥在外科疾病中的應(yīng)用。E-mail：13605676616@163.com