基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論辨治橋本甲狀腺炎驗(yàn)案舉隅

甘雙雙　邵迎新　譚愛(ài)華

【摘 要】 橋本甲狀腺炎是常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，目前尚無(wú)法根治，長(zhǎng)期激素替代治療存在一定的副作用。中醫(yī)藥治療在緩解臨床癥狀、縮小甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)等方面有一定的優(yōu)勢(shì)。文章總結(jié)了邵迎新教授治療橋本甲狀腺炎的臨證經(jīng)驗(yàn)，邵迎新教授認(rèn)為橋本甲狀腺炎的基本病機(jī)為陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)，導(dǎo)致痰濕瘀血等陰邪暗生，日久氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前為患，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。自擬的益氣化瘀方具有健脾益氣以溫陽(yáng)，理氣化瘀以消陰的作用，臨床療效滿意，可借鑒使用。

【關(guān)鍵詞】 橋本甲狀腺炎；陽(yáng)化氣不足，陰成形太過(guò)；邵迎新；益氣化瘀方

【中圖分類號(hào)】R581.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2024）04-0084-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404018

Case Example of Hashimotos Thyroiditis Based on the Theory of “Yang Transforming Qi and Yin Forming”

GAN Shuangshuang1，2 SHAO Yingxin2* TAN Aihua2，3

Abstract：Hashimotos thyroiditis is a common autoimmune thyroid disease that is not yet curable， and long-term hormone replacement therapy has certain side effects. Chinese medicine treatment has certain advantages in relieving clinical symptoms and reducing the size of goiter and thyroid nodules. The article summarizes Prof. Shao Yingxins clinical experience in treating Hashimotos thyroiditis. Prof. Shao believes that the basic pathogenesis of Hashimotos thyroiditis is the deficiency of yang to transform qi and too much yin to form， resulting in the dark growth of yin evil such as phlegm， dampness， stasis and blood. The self-prepared formula of benefitting Qi and resolving stasis has the effect of strengthening the spleen， benefiting Qi to warm Yang， and regulating Qi and resolving stasis to eliminate Yin， with satisfactory clinical efficacy.

Key words：Hashimotos Thyroiditis; Yang Deficient in Transforming Qi and Yin too Much in Forming; Shao Yingxin; Benefiting Qi and Resolving Blood Stasis Formula

橋本甲狀腺炎（hashimotos thyroiditis， HT）是一種器官特異性自身免疫性疾病，以甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性、彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、甲狀腺組織結(jié)構(gòu)破壞為主要特征，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大（或結(jié)節(jié)）和甲狀腺功能減退（甲減）等相關(guān)癥狀［1］。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、自身免疫、環(huán)境等因素相關(guān)。HT病情隱匿且病程較長(zhǎng)，多數(shù)患者在疾病后期會(huì)變化成甲減。我國(guó)沒(méi)有HT流行病學(xué)的具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，最近的研究［2］結(jié)果顯示中國(guó)成年人TPOAb陽(yáng)性率為10.19%，TgAb陽(yáng)性率為9.70%，依據(jù)TPOAb及TgAb陽(yáng)性率來(lái)診斷HT，我國(guó)HT的實(shí)際患病率高于10%。

目前HT尚無(wú)法根治，西醫(yī)治療主要以甲狀腺素替代療法和激素局部治療為主，然而長(zhǎng)期激素替代治療存在一定的副作用［3］。中醫(yī)藥治療在緩解患者臨床癥狀、縮小甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于HT的病因病機(jī)、辨證論治等方面缺乏規(guī)范性的文件，尚無(wú)HT在中醫(yī)診治方面的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人邵迎新教授認(rèn)為HT證候繁多，病程各異，須謹(jǐn)守關(guān)鍵病機(jī)進(jìn)行辨證論治。筆者有幸?guī)煆纳塾陆淌冢谌粘８鷰煂W(xué)習(xí)中受益良多，現(xiàn)將邵迎新教授基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論治療橋本甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下，以期為HT的診治提供思路。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并沒(méi)有關(guān)于HT的病名記載，根據(jù)其臨證表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于“癭病”的范疇，認(rèn)為其發(fā)生與情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜密切相關(guān)，基本病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前［4］。邵迎新教授認(rèn)為HT并不完全等同于癭病，本病病程較長(zhǎng)，雖然臨床表現(xiàn)各異，但是患者一般沒(méi)有出現(xiàn)情緒異常、胸脅脹痛等氣滯表現(xiàn)，甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)也不隨情緒波動(dòng)而改變，反而多數(shù)患者以神疲乏力、記憶力和體力下降等氣虛表現(xiàn)為主［5］，隨著病程的進(jìn)展，氣虛進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)畏寒肢冷、顏面虛腫等陽(yáng)虛表現(xiàn)。HT主要表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大或并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，此為有形實(shí)邪，屬“陰凝太過(guò)”之因，且HT患者多以氣虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)為主［6］，據(jù)此，邵迎新教授認(rèn)為HT的發(fā)生與“陽(yáng)化氣，陰成形”失常有關(guān)。

“陽(yáng)化氣，陰成形”理論出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“積陽(yáng)為天，積陰為地……陽(yáng)化氣，陰成形”，即陰陽(yáng)具有共同主張事物的生長(zhǎng)收藏的功能。張介賓在《類經(jīng)》中的注釋：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形”，張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》言：“天主生物，地主成物。故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣，而吾人之氣由陽(yáng)化之；陰成萬(wàn)物之形，而吾人之形由陰成之。”陽(yáng)氣具有溫煦、氣化、推動(dòng)的作用，陽(yáng)化氣是將人體精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為營(yíng)氣、衛(wèi)氣、宗氣等無(wú)形之氣，循行周身而調(diào)控人體的新陳代謝；陰成形是指將人體水谷之氣與清氣轉(zhuǎn)化為津、液、血、精等有形的物質(zhì)，進(jìn)而滋潤(rùn)濡養(yǎng)臟腑。概而言之，陽(yáng)化氣是把機(jī)體有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化成無(wú)形之氣，陰成形則是把無(wú)形之氣轉(zhuǎn)化為有形物質(zhì)，是有形與無(wú)形之間的相互轉(zhuǎn)換，是氣化的兩個(gè)過(guò)程。

中醫(yī)辨治以陰陽(yáng)為本，如“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)狻薄胺e者，陰氣也”“積之始生，得寒乃生”。人體精血津液等精微物質(zhì)均需要陽(yáng)氣的溫煦與推動(dòng)，才能循行周身而濡養(yǎng)周身。“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，陰與陽(yáng)只有維持著相對(duì)平衡，才可保證機(jī)體生命活動(dòng)正常運(yùn)行。若“陽(yáng)化氣、陰成形”功能失調(diào)，“陽(yáng)化氣”過(guò)盛則可致“陰成形”不足，是將有形化為無(wú)形；“陽(yáng)化氣”不足則易致“陰成形”過(guò)盛，是將無(wú)形積為有形［7］。

綜上，邵迎新教授認(rèn)為HT的基本病機(jī)是陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)，因陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)無(wú)權(quán)，導(dǎo)致痰濕瘀血等陰邪暗生，日久氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前為患，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)對(duì)癭病的辨治源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，特別是對(duì)癭病的治法比較豐富，如《備急千金要方》中就記載有孫思邈運(yùn)用含碘藥物和動(dòng)物的甲狀腺來(lái)治療癭病，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為HT多與情志內(nèi)傷、飲食失宜、外邪侵襲等因素相關(guān)，臨床治療一般圍繞肝脾進(jìn)行辨治。邵迎新教授認(rèn)為HT并不完全等同于癭病，不能簡(jiǎn)單的從肝脾論治。HT的病機(jī)關(guān)鍵是陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)，根據(jù)甲狀腺腫大（或甲狀腺結(jié)節(jié)）貫穿于HT全過(guò)程，提出HT的治療原則為溫陽(yáng)消陰，自擬益氣化瘀方［8］，方藥組成為黃芪30 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，皂角刺10 g，白芍15 g，郁金10 g，莪術(shù)10 g。方中融合了補(bǔ)中益氣湯、四物湯、小柴胡湯、二陳湯等經(jīng)典名方，全方共奏健脾益氣以溫陽(yáng)、理氣化瘀以消陰之功，在治療HT導(dǎo)致的甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)方面，均療效滿意［9］。益氣化瘀方為基礎(chǔ)方，當(dāng)HT患者病情進(jìn)展到甲減期，陽(yáng)虛癥狀明顯時(shí)，可加炮姜、肉桂、附子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥物。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，女，42歲，2022年5月10日初診。主訴：甲狀腺腫大伴顏面虛腫、乏力1月余。現(xiàn)病史：患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)TgAb、TPOAb升高，甲狀腺功能正常，甲狀腺無(wú)明顯腫大，確診為 HT，因無(wú)明顯癥狀，醫(yī)生建議定期隨訪，因工作原因未定期檢查。平素偶感乏力、咽喉不適，冬春季節(jié)手足不溫，飲食睡眠一般，大便稍干結(jié)，小便正常。月經(jīng)量少，色淡，周期正常，每逢經(jīng)期腰部酸脹不適。近1個(gè)月來(lái)感甲狀腺腫大伴乏力明顯，既往無(wú)特殊病史，母親有 HT伴甲狀腺結(jié)節(jié)病史。刻診：顏面輕度虛腫，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。心率72次/分，律齊。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：1.甲狀腺功能五項(xiàng)：TSH 20.73 μIU/mL（參考范圍：0.35～4.75 μIU/mL），F(xiàn)T3、FT4正常，TgAb 377.4? IU/mL，TPOAb 838.23 IU/mL。血常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)異常。2.甲狀腺彩超：左側(cè)葉切面大小為5.1 cm×2.4 cm×2.0 cm，右側(cè)葉切面大小為5.2 cm×2.0 cm×2.0 cm，峽部厚0.45 cm。甲狀腺質(zhì)地分布不均，CDFI 甲狀腺內(nèi)血流信號(hào)較正常增多。提示甲狀腺腫大并質(zhì)地不均，回聲及血流異常。

中醫(yī)診斷：癭病（氣虛血瘀證）。西醫(yī)診斷：HT；亞臨床甲減。

治療：1.左甲狀腺素片50μg，早餐前服用。2.中醫(yī)治以健脾益氣以溫陽(yáng)，理氣化瘀以消陰。益氣化瘀方加減：黃芪300 g，黨參150 g，麩炒白術(shù)150 g，茯苓150 g，炮姜100 g，柴胡100 g，郁金100 g，淫羊藿150 g，當(dāng)歸150 g，熟地黃150 g，法半夏100 g，補(bǔ)骨脂150 g，浙貝母100 g，陳皮100 g，皂角刺100 g，杜仲150 g。上方制為小蜜丸，3個(gè)月的劑量，早晚各10 g，飯后服用。

2022年6月16日二診，患者訴顏面虛腫、乏力較前有所緩解，飲食睡眠尚可，大小便正常，經(jīng)量較前有所改善。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。TSH 10.61μIU/mL，F(xiàn)T3、FT4正常。治療：左甲狀腺素片及中藥小蜜丸繼續(xù)服用，用法用量不變。

2022年7月17日三診，患者訴顏面虛腫、乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。TSH 2.13μIU/mL，F(xiàn)T3、FT4正常。左甲狀腺素片及中藥小蜜丸繼續(xù)服用，用法用量不變。

2022年8月17日四診，患者未訴不適。舌脈同前。甲狀腺功能正常。甲狀腺彩超：左側(cè)葉大小為4.3 cm×1.4 cm×1.3 cm，右側(cè)葉切面大小為4.4 cm×1.7 cm×1.0 cm，峽部厚0.41 cm。甲狀腺質(zhì)地分布欠均，CDFI 甲狀腺內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。提示甲狀腺質(zhì)地不均。患者現(xiàn)甲狀腺功能及甲狀腺腫大均恢復(fù)正常，停用中藥，繼續(xù)服用左甲狀腺素片，囑忌食含碘豐富的食物［10］，不適隨診，定期復(fù)查。

按語(yǔ)：本例患者確診HT有2年余，而久病必虛，故平素有乏力等氣虛的表現(xiàn)，隨著氣虛進(jìn)一步發(fā)展成為陽(yáng)虛，陽(yáng)化氣不足，精血津液難以氣化，致陰成形太過(guò)，一則導(dǎo)致水濕停聚，出現(xiàn)顏面虛腫，二則導(dǎo)致痰濕瘀血等陰邪暗生，日久痰凝血瘀壅結(jié)頸前出現(xiàn)甲狀腺腫大。舌暗紅為血瘀證，脈沉細(xì)屬氣虛，辨證為氣虛血瘀證。治法為益氣溫陽(yáng)，化瘀消陰。本病為慢性疾病，宜將益氣化瘀方配成丸劑，慢慢調(diào)理，緩攻緩消。方中重用黃芪益氣固表，固本培元，黨參、白術(shù)助黃芪益氣健脾；柴胡、郁金疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝；熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血活血兼滋陰；茯苓、陳皮健脾利濕；法半夏、浙貝母、皂角刺燥濕化痰散結(jié)；炮姜、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、杜仲溫陽(yáng)補(bǔ)腎，全方共奏健脾益氣以溫陽(yáng)、理氣化瘀以消陰之功。本例患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，療效滿意。

4 小結(jié)

“陽(yáng)化氣，陰成形”概括了人體無(wú)形之陽(yáng)氣和有形之陰精之間的相互轉(zhuǎn)換，是氣化的兩個(gè)過(guò)程。HT的基本病機(jī)是陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)，陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)無(wú)權(quán)，導(dǎo)致痰濕瘀血等陰邪暗生，日久氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前發(fā)為此病，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。邵迎新教授臨床辨證組方以陰陽(yáng)為本，謹(jǐn)守虛則補(bǔ)之、實(shí)則化之的基本治則，自擬益氣化瘀方，具有健脾益氣以溫陽(yáng)、理氣化瘀以消陰的作用，臨床治療HT療效滿意，可供臨床進(jìn)一步借鑒應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-05-16 編輯：徐 雯）

基金項(xiàng)目：湖北省中醫(yī)藥管理局2023～2024年度中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（ZY2023M054）。

作者簡(jiǎn)介：甘雙雙（1995—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝及免疫性疾病。E-mail：2357938147@qq.com

通信作者：邵迎新（1967—），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，教授，陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝及免疫性疾病。E-mail：shyx1967@163.com