警惕糖尿病慢性并發癥

譚啟源

糖尿病慢性并發癥主要包括糖尿病大血管病變、微血管病變、糖尿病神經病變等。其中長病程患者糖尿病神經病變發病率可達40%～60%，糖尿病腎病、眼病發病率超過34%，心腦血管疾病發病率亦超過12%。這些并發癥均會嚴重影響患者的生活質量，增加患者經濟負擔，甚至可能直接危及生命。

警惕3類慢性病變

糖尿病大血管病變 主要包括心腦血管病變及周圍血管病變，其高危因素為長期的血糖控制不佳以及多種心血管危險因素，如高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖等。其中心腦血管病變的發生可能直接增加患者心腦血管意外死亡及致殘的風險，據統計約有60%～70%的糖尿病患者死于心腦血管病。糖尿病大血管病變的主要病理改變是在心臟、腦及下肢等大動脈壁上形成膽固醇斑塊，即動脈粥樣硬化。長期的高血糖導致的炎癥反應、氧化應激和血管內皮功能障礙使得糖尿病患者更容易發生動脈粥樣硬化。斑塊所引起的管腔狹窄和閉塞，如果發生在心臟和腦部血管，可以導致心肌缺血、心肌梗死和腦梗塞；如果發生在下肢動脈，可造成下肢供血不足、足趾壞死、足部感染，最終導致糖尿病足，也是成人截肢的主要原因。

糖尿病微血管病變 主要包括糖尿病腎病及糖尿病視網膜病變，其受血糖控制及血糖波動情況影響比糖尿病大血管病變更為顯著，是成人發生腎臟衰竭及失明的主要原因。在臨床上，糖尿病微血管病變常常被患者忽視，往往當患者出現明顯的浮腫、乏力或突然的視力受損后才被發現。糖尿病腎病主要表現為逐漸增加的尿蛋白排泄及逐漸惡化的腎臟功能，最終進入到透析維持的治療階段，而長期的血糖控制不佳可引起視網膜血管的廣泛病變，可發生微血管瘤、出血、滲出等，最終可以導致患者失明。

糖尿病神經病變 主要包括肢體感覺運動神經病變和自主神經病變。患者往往從足趾開始，雙足對稱性地出現疼痛、麻木、燒灼感、踩棉花感、蟻爬感等，并逐漸向遠端發展；部分患者會發生嚴重的痛性神經病變，影響生活質量。糖尿病自主神經病變可以表現為心動過速、直立性低血壓、無痛性心肌梗死、胃輕癱、便秘、腹瀉、男性勃起功能障礙、尿失禁等，不僅影響患者的生活質量，也增加了患者因無痛性心肌梗死、無癥狀低血糖及糖尿病足致殘致死的風險。

防控記住“三把斧”

糖尿病慢性并發癥這么可怕，我們應該如何進行防控呢？

定期篩查 對于1型糖尿病患者而言，發病后5年需要開始規律進行糖尿病慢性并發癥的檢查，包括頸動脈及下肢動脈B超、眼底、24小時尿微量白蛋白或尿白蛋白與尿肌酐比值（ACR）檢測、糖尿病神經病變及足病的篩查等。而2型糖尿病患者由于其起病較為隱匿，起病時往往已有很長的高血糖病史，在確診時及之后的每年都需要進行篩查，以確保盡早發現、及時干預慢性并發癥，避免其進一步惡化。

合理的血糖控制 主要是對空腹、三餐后血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）的管理和控制。糖友們需要嚴格執行糖尿病飲食，加強合理運動，監測并且記錄自己的血糖，在醫生的指導下合理、規范、規律地使用降糖藥物，力求讓自己的血糖達標。研究表明，HbA1c水平每增加1%可使得糖尿病心血管疾病的死亡率增加1倍，因此一般我們建議將HbA1c控制在7%以下。有條件的患者可以佩戴便攜式的動態血糖監測儀，能有助于調整降糖方案，減少血糖波動，增加血糖在控制目標范圍內的時間，對并發癥的防控很有益處。近些年，隨著藥品研發和革新，有非常多的新的降糖藥物面世，如SGLT2類口服降糖藥、GLP-1RA類注射制劑等。這些藥物不僅僅有很好的降糖療效，并且可以對患者的心臟、腎臟起到保護作用，大大減少患者發生心血管不良事件和腎臟不良事件的風險。因此對于已有并發癥風險的糖友，可以在醫生的指導下針對相應的并發癥優化自己的降糖方案。

糖尿病合并癥的控制 高血壓、血脂異常的治療對于糖尿病大血管病變非常重要。患者除了需要做到合理膳食，遵循低鹽、限糖、限碳水、限制脂肪和膽固醇的攝入，禁忌煙酒，輔以適量運動，還需要在醫生的指導下進行降壓、降膽固醇等治療。一般伴有高血壓的2型糖尿病我們建議將血壓控制在收縮壓<130mmHg，舒張壓<80mmHg。同時，在降脂方面，建議將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在<2.6mmol/ l（未患有心腦血管疾病）或<1.8mmol/l（已患有心腦血管疾病）范圍中，以便控制動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展。

先合理控制再針對性干預

如果經過醫生的篩查和診斷，我們已經患有某一種或幾種糖尿病并發癥，該怎么辦呢？

首先我們必須在醫生的指導下根據患者的具體情況，使用合適的藥物進行降糖治療，保證血糖的合理控制，其次要針對并發癥的發生進行干預。對于已經發生心腦血管或下肢血管堵塞的糖尿病大血管病變患者，除了積極的抗血小板、降壓調脂、改善微循環的內科綜合治療，第一時間積極進行心血管或下肢動脈的介入治療非常重要，通過改善心肌及下肢血供，以及時挽救患者生命及改善足病預后。糖尿病腎病的治療強調血糖及血壓的控制，減少蛋白尿，保護腎功能，延緩患者進入終末期腎功能衰竭透析治療的時間。糖尿病視網膜病變的治療可以使用改善微循環的藥物降低血液黏度，如已發生較為嚴重的糖尿病視網膜病變，則需進行激光治療等積極的眼科專科干預治療，以及時防止因視網膜病變導致的視力喪失。糖尿病神經病變的治療可以通過改善微循環、擴張末梢血管、營養神經的方法促進神經修復。對于痛性神經病變的患者可輔以鎮痛藥物改善患者癥狀，提高患者生活質量。對于糖尿病足的患者，如傷口難以自行愈合，要及時就醫，予以積極換藥、開放創口、剪除壞死組織、清除膿液，同時使用細菌敏感的抗生素進行抗感染治療。嚴重的糖尿病足則需要在血管外科醫生和骨科醫生的幫助下進行下肢血管的重建或對壞死足趾部分切除，以免發生危及生命的嚴重感染。