從脾胃論治痛風(fēng)的經(jīng)驗探討

茍磊　葉釗　黃廷榮

【摘 要】 文章總結(jié)了黃廷榮教授基于“脾胃理論”，結(jié)合病因病機(jī)辨治痛風(fēng)的經(jīng)驗。其認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作，脾胃虛弱為本，濕熱痰濁為標(biāo)，治療當(dāng)重在“健脾泄?jié)幔謇麧駸帷薄?/p>

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)； 脾胃虛弱； 辨證論治

【中圖分類號】R249.2；R255.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）04-0071-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404014

The Experience of Treating Gout from Spleen and Stomach

GOU Lei1 YE Zhao2 HUANG Tingrong2*

Abstract：Based on the theory of spleen and stomach， this paper summarized Professor Huang Tingrongs experience in treating gout from the perspective of etiology， pathogenesis and syndrome differentiation. Professor Huang emphasized gout attack in clinical diagnosis， weakness of the spleen and stomach as the basis， damp heat phlegm as the standard. The treatment should focus on “strengthening spleen and expelling turbidity， clearing moist heat”.

Key words：Gout；Weakness of the Spleen and Stomach；Differentiation and Treatment

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于人體骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下組織等部位，引起的急、慢性炎癥和組織損傷［1］。其病名首次出現(xiàn)在《名醫(yī)別錄·上品》“獨活……百節(jié)痛風(fēng)無久新者”［2］中。中醫(yī)將本病歸為“痹癥、歷節(jié)、痛風(fēng)”等范疇。我院腎病科在黃廷榮教授帶領(lǐng)下，經(jīng)過多年臨床，總結(jié)出“脾胃虛弱為本，濕熱痰濁為標(biāo)”是痛風(fēng)發(fā)病關(guān)鍵。現(xiàn)從病因病機(jī)及施治經(jīng)驗將其論述如下。

1 病因病機(jī)

從古今醫(yī)籍論著著眼，《諸病源候論》指出：“歷節(jié)風(fēng)之狀……亦由血氣虛，受風(fēng)邪而得之者。”［3］氣血虛弱，邪氣乘虛而入。而氣血之源，在于脾胃。脾胃損傷，氣血化生乏源，正氣不足，邪氣入侵而致病。李東垣曰：“脾病，體重即痛……為痿軟失力，為大疽大癰。”［4］63-65其中也指出，“脾病”在痹證類疾病中有重要關(guān)聯(lián)。朱良春、仝小林等也提出痛風(fēng)乃痰濕、膏濁而作［5-6］。治病求本，脾胃為生痰之源，脾胃虛弱，運(yùn)化不及，則痰濁內(nèi)生。由此可見，痛風(fēng)的發(fā)生，與脾胃密切相關(guān)。

從發(fā)病誘因，黃廷榮教授臨床發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者大多與嗜食肥甘厚味，醇酒炙博之品有關(guān)。長期食用海鮮、啤酒、飲料等，傷及脾胃，以致脾胃虛弱。《醫(yī)宗必讀》曰：“惟脾土虛弱，清者難升，濁者難降……瘀而成痰。”［7］脾以升為健，胃以降為和，升降失司，運(yùn)化推動不及。水濕代謝失常，易聚生成痰，痰濕阻礙氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，日久化熱，形成濕熱之邪。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“肢節(jié)腫痛……濕熱流注于肢節(jié)之間而無己也。”［8］濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。黃廷榮教授指出，脾胃虛弱，濕熱上流下注，若蘊(yùn)積關(guān)節(jié)，則局部皮色發(fā)紅，關(guān)節(jié)腫脹疼痛。若下注大腸，膠著不解，阻滯氣機(jī)，則清濁難分。同時，從西醫(yī)學(xué)研究來看，血尿酸亦可通過大腸排泄［9］，因此，中焦?jié)駸幔瓪獠煌ǎ判共患埃蛩嵘摺?/p>

從臨床癥狀，痛風(fēng)好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，此為足太陰脾經(jīng)所循行之處［10］。《格致余論》曰：“此惡血入經(jīng)絡(luò)證……留滯隧道，所以作痛。”［11］黃廷榮教授認(rèn)為，脾胃虛弱，精微不化，元氣不充，正氣虛損，易受邪氣侵襲。脾主四肢，喜燥而惡濕，若久居濕地或長時涉水，感受濕邪，濕性趨下，首犯下肢經(jīng)絡(luò)。同時第一跖趾關(guān)節(jié)為足太陰脾經(jīng)“滎穴”之所在，《難經(jīng)·六十八難》曰“滎主身熱”［12］，濕邪所犯，郁久從陽化熱，濕熱搏結(jié)阻滯局部氣血，煎灼陰液凝聚成痰，痹阻關(guān)節(jié)。同時，濕為陰邪，五行屬土，同氣相求，則易流注侵犯屬土經(jīng)絡(luò)及屬陰部位，外濕引動內(nèi)濕，兩濕相合。濕熱、痰濁相互膠著，關(guān)節(jié)阻滯不通，則見紅腫熱痛。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 急性期——清熱利濕，涼血定痛 黃廷榮教授認(rèn)為，此法適用于急性期患者。濕熱搏結(jié)，氣血瘀滯，則發(fā)病部位紅腫拒按。脾胃受困，運(yùn)化不及，因此食少納呆，脘腹脹滿。濕邪流竄四肢，出現(xiàn)肢重體倦。下注大腸，阻滯氣機(jī)，傳導(dǎo)失司，則大便粘膩不爽。舌苔多見黃膩，脈為滑數(shù)。故黃廷榮教授強(qiáng)調(diào)“清利脾經(jīng)濕熱，理氣活血定痛”為此期關(guān)鍵。但濕熱膠著，不宜過用寒涼。葉天士曰：“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下。不與熱相摶，勢必孤矣。”［13］因此，黃廷榮教授常先重祛濕而后重清熱，使?jié)裥叭ザ鵁嵝肮拢员M除之。常用二術(shù)滲濕湯：蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，黃柏15 g，金錢草15 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，牛膝10 g，澤瀉10 g，威靈仙15 g，絡(luò)石藤10 g，甘草9 g。

方取二術(shù)為君，同歸于脾胃經(jīng)，兼具燥濕與健脾之功。薏苡仁、黃柏、金錢草、土茯苓、萆薢共為臣藥，清熱祛濕。薏苡仁助君藥祛濕邪。黃柏，清熱燥濕，瀉火解毒；土茯苓，既有除濕之效，又能通利關(guān)節(jié)；金錢草利水通淋，解毒消腫；牛膝活血化瘀，利水通淋；二藥合用，使?jié)駸嶂皬南露ィ粷蔀a，利濕泄?jié)幔灾蛩崤判梗荒档てぃ瑳鲅钛觯惠伤Z、威靈仙，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。同時，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，蒼術(shù)［14］、白術(shù)［15］可抗炎利尿、促進(jìn)胃腸動力。薏苡仁能抗炎、鎮(zhèn)痛［16］。土茯苓［17］含有生物堿，兼具中和血尿酸與降低血尿酸作用。根據(jù)臨床癥狀，黃廷榮教授亦對藥味稍加調(diào)整：若熱甚者，加石膏15 g以助清熱；濕重者，可將土茯苓加量至30 g，以增強(qiáng)除濕和通利關(guān)節(jié)作用；若疼痛劇烈者，可加忍冬藤10 g以清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛。全方合用，共奏清熱利濕，活血定痛之功。

病案舉隅：患者張某，男，35歲。2022年5月9日初診，自訴：右足大趾、踝關(guān)節(jié)紅腫伴疼痛1周。患者一年前曾出現(xiàn)類似癥狀，于縣醫(yī)院診斷為痛風(fēng)，服用藥物（具體不詳）后疼痛癥狀得到緩解。一周前，飲酒后又發(fā)右足大趾、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，皮溫較高。活動時疼痛更甚，平素飲食不規(guī)律，習(xí)慣夜宵，飲食多油膩，大便稀溏，小便黃赤。實驗室檢查：血尿酸460 μmol/L。黃廷榮教授查舌脈見：舌紅，苔黃膩，舌邊齒痕明顯；脈滑數(shù)。診斷為“痛風(fēng)病”，證屬“濕熱阻滯證”。以“清熱利濕，涼血定痛”為治則，具體用藥如下：蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，黃柏15 g，金錢草15 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，牛膝10 g，澤瀉10 g，威靈仙15 g，絡(luò)石藤10 g，甘草9 g。共7劑，日1劑，水煎溫服。

服藥7劑后，患者自訴關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀消失，無其余不適。黃廷榮教授囑其監(jiān)測血尿酸，同時改變飲食習(xí)慣及規(guī)律，禁食海鮮、動物內(nèi)臟、煎炸類等高嘌呤、高脂肪食物并限制飲酒；多飲水，以堿化尿液，同時養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，有助于腑氣通暢，濕熱得除。

2.2 緩解期

2.2.1 健脾泄?jié)幔鏆怵B(yǎng)陰 黃廷榮教授認(rèn)為濕邪為患，病程纏綿，余熱尚未盡除，耗損氣陰，出現(xiàn)氣短乏力，四肢倦怠，口干口渴。若復(fù)感外邪，則易反復(fù)發(fā)作，痰濁日久蓄積，關(guān)節(jié)腫脹畸形。脾虛未健而食欲欠佳。舌脈多為紅舌，白膩苔，滑脈。黃廷榮教授認(rèn)為熱病后期，脾虛與濕阻是主要矛盾，同時也應(yīng)注意不可補(bǔ)益太過。古代醫(yī)家吳鞠通提出對于濕溫病，潤之則病深不解。因此，痛風(fēng)緩解期，脾虛運(yùn)化不及，滋膩之藥易助濕，久之化濁，更會加重癥狀。故，當(dāng)“復(fù)脾胃，調(diào)陰陽”，徐徐圖之。在用藥上，黃廷榮教授以二術(shù)滲濕湯為基礎(chǔ)，進(jìn)行化裁：蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，黃精15 g，土茯苓20 g，威靈仙10 g，萆薢10 g，絡(luò)石藤10 g，山慈菇10 g，丹參10 g，甘草5 g。

方中黨參，益氣生津，取其平和進(jìn)補(bǔ)，防止力量過強(qiáng)，反礙脾胃。砂仁，醒脾開胃，化濕行氣，脾胃久困于濕熱，徐徐調(diào)引，方使其運(yùn)化之力漸復(fù)。山藥，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎；山慈菇，清熱解毒，消癰散結(jié)；黃精，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益腎；丹參，活血祛瘀止痛，善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血，可緩解關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利。同時，氣虛甚者，黃廷榮教授常加入黃芪；偏陰虛者，酌加天冬、熟地等藥物。因此，全方兼具健脾泄?jié)幔鏆怵B(yǎng)陰之功。

2.2.2 溫補(bǔ)脾腎，化瘀通絡(luò) 臨床常可見到痛風(fēng)失治誤治或遷延不愈者，黃廷榮教授認(rèn)為此時氣虛及陽，脾陽不振。《脾胃論》有云：“脾病則下流乘腎……足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證。”［4］7-11脾者，屬土，制腎水也，若脾陽先傷，久之則累及腎陽，溫煦不足，出現(xiàn)畏寒肢冷；膀胱氣化失司，夜尿頻多。脾腎俱虛，清濁不分，寒水不化，下肢水腫。腰為腎之腑也，陽氣不舒，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，腰膝冷痛。痰瘀尚未盡除，陽氣虛而瘀之更重，可見皮下結(jié)節(jié)，甚至痛風(fēng)石。《脾胃論》指出：“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。”［4］4元氣得脾胃運(yùn)化的水谷精氣滋養(yǎng)和補(bǔ)充，人體才能抵御邪氣的侵襲。針對于此，黃廷榮教授提出，當(dāng)“固本培元，充養(yǎng)先后天之本”，氣化有常，津液得布，經(jīng)絡(luò)通而瘀結(jié)散。常將二術(shù)滲濕湯進(jìn)行化裁，以溫補(bǔ)脾腎之品配伍行氣化瘀散結(jié)之藥，具體如下：

黨參15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，肉桂5 g，巴戟天15 g，鹿角霜15 g，菟絲子10 g，玉米須10 g，地龍10 g，姜黃10 g，薏苡仁15 g，土茯苓15 g，炙甘草5 g。

方中肉桂補(bǔ)火助陽，溫通經(jīng)脈；巴戟天、鹿角霜、菟絲子溫補(bǔ)腎陽；玉米須，利水消腫；地龍，性走竄，善于通行經(jīng)絡(luò)；姜黃，行氣活血，通經(jīng)止痛；氣血行則經(jīng)絡(luò)通，而瘀結(jié)散。若偏脾陽虛者，黃廷榮教授常以黨參、白術(shù)、茯苓為重。若偏腎陽虛者，以肉桂、巴戟天、鹿角霜、菟絲子為重，全方合用，共奏溫補(bǔ)脾腎，化瘀通絡(luò)之功。

病案舉隅：患者劉某，女，48歲，自訴1個月前出現(xiàn)足趾及膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，服用非甾體類抗炎藥。半月后關(guān)節(jié)仍有疼痛，自覺乏力，肢體困重，口干口渴，時有煩躁，盜汗，大便正常，小便色淡黃。查體：舌紅，苔膩微黃，脈滑。黃廷榮教授辨為“脾虛濕困，氣陰兩傷”，此時雖急性期已過，但濕熱尚未盡除，疼痛仍在，應(yīng)“健脾泄?jié)幔鏆怵B(yǎng)陰”。方用：蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g，山藥15 g，石斛10 g，黃精15 g，土茯苓20 g，威靈仙10 g，萆薢10 g，絡(luò)石藤10 g，山慈菇10 g，丹參10 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，水煎溫服。

7劑藥后患者復(fù)診，自訴關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻率降低，全身癥狀得到明顯改善。黃廷榮教授認(rèn)為，此時瘥后防復(fù)是患者需注意的問題。以前方續(xù)服3劑，并囑患者適當(dāng)運(yùn)動鍛煉，諸如游泳、太極、慢跑等，可增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能。但應(yīng)避免過于劇烈運(yùn)動，以防汗出當(dāng)風(fēng)而復(fù)感外邪。

3 結(jié)語

黃廷榮教授綜合臨床經(jīng)驗總結(jié)出，痛風(fēng)各階段治療需準(zhǔn)確辨證，顧護(hù)脾胃。把握脾虛與濕熱的病機(jī)關(guān)鍵，靈活遣方用藥。同時應(yīng)注意急性期不可清利太過，緩解期適宜平和清補(bǔ)。方能固本清源，以使臟腑和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通暢，在痛風(fēng)的治療中進(jìn)一步體現(xiàn)中醫(yī)方面的優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

［1］葛均波，徐永建.內(nèi)科學(xué) ［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018：856.

［2］陶弘景.名醫(yī)別錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：71.

［3］巢元方.諸病源候論［M］.丁光迪，整理.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1992：191.

［4］李杲.脾胃論［M］.文魁，整理，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：4，7-11，63-65.

［5］田華，顧冬梅.朱良春教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2010，42（9）：132-133.

［6］仝小林，劉文科.論膏濁病［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（10）：816-818.

［7］李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2019：380.

［8］虞摶.醫(yī)學(xué)正傳［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社.2002：247-248.

［9］HIROFUMI Y，YOSHIFURU T，KANA K， et al. Uric acid transporter ABCG2 is increased in the intestine of the 5/6 nephrectomy rat model of chronic kidney disease［J］. Clinical and experimental nephrology，2014，18（1）：6.

［10］安琦，王珂，史恒軍.痛風(fēng)辨證施治中顧護(hù)脾胃的探討［J］.陜西中醫(yī)，2015，36（3）：385.

［11］朱震亨.格致余論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：14-15.

［12］難經(jīng)［M］.劉淵，吳潛智，主編.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008：3-6.

［13］葉天士醫(yī)學(xué)全書［M］.黃英志，主編.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：150-341.

［14］劉思佳，姚杰，宋雪，等.蒼術(shù)屬藥用植物的化學(xué)成分、藥理作用、臨床應(yīng)用概況［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2023，41（1）：151-154.

［15］張維霞，蘇萍，趙愛軍.白術(shù)的炮制方法及其藥理作用研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2022，28（5）：110-115.

［16］陶小軍，閆宇輝，徐志立，等.薏苡仁油抗炎消腫作用研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，17（1）：45-46.

［17］范九梅，馬卓.土茯苓藥學(xué)研究概述［J］.安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2018，46（8）：36-37，57.

（收稿日期：2023-06-01 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：作者簡介：茍磊（1998—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)藥防治腎病的研究。E- mail：2418986567@qq.com

通信作者：黃廷榮（1968—），男，漢族，博士，主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為中醫(yī)藥防治腎病的研究。E-mail：：2798612003@qq.com