穴位三部曲聯合康復訓練對逼尿肌反射亢進型神經源性膀胱尿動力學的影響

張 杏 金 梅 王傳思

1.安徽醫科大學附屬六安醫院康復醫學科，安徽六安 237005；2.安徽醫科大學附屬六安醫院肛腸外科，安徽六安 237005

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是因神經控制機制出現紊亂而引起的下尿路功能障礙，常繼發于中樞神經（腦或脊髓）或周圍神經損害后[1-2]。其中，逼尿肌反射亢進型NB 發病多與脊髓損傷有關，可造成逼尿肌和括約肌不協調，主要表現為膀胱內高壓及排尿障礙。在中醫理論中，尿潴留屬于“癃閉”范疇，其病機為督脈受損，正氣虧虛，氣機不利[3]。中醫治療NB的歷史悠久，且優勢顯著，在改善膀胱癥狀、并發癥及患者生存質量方面均具有較大的潛力。近年來，安徽醫科大學附屬六安醫院在常規護理的基礎上引入“穴位三部曲”，分別是艾灸、推拿和穴位貼敷，三種傳統療法相輔相成，能夠調節臟腑陰陽，起到溫陽補氣，補虛固本的作用，從而改善膀胱功能。本研究旨在通過應用穴位三部曲聯合常規康復訓練治療逼尿肌亢進型NB，以幫助患者重建膀胱功能，降低相關并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本量估算：定量研究的總體最小樣本量30 例，考慮到20%失訪，最終確定樣本量為52 例。采用便利抽樣法選擇安徽醫科大學附屬六安醫院2019 年2 月至2023 年2 月收治的52 例逼尿肌反射亢進型患者為研究對象。①納入標準：年齡18～60歲；符合《神經源性膀胱診療指南》[4]和《中醫病癥診斷療效標準》[5]中相關診斷內容；尿動力學檢測為逼尿肌反射亢進；殘余尿量＞100 ml；生命體征平穩，意識清晰；行間歇性導尿；患者知情同意。②排除標準：并發尿路感染；嚴重水電解質紊亂；留置導尿管。根據隨機數字表法分組，每組各26 例。對照組男16 例，女10 例；年齡18～66 歲，平均（48.10±6.57）歲；NB 病程1～3 個月，平均（1.67±0.22）個月；病因：脊髓損傷5 例，腦梗死12 例，腦血管意外9 例。觀察組男15例，女11 例；年齡18～66 歲，平均（48.61±4.83）歲；NB 病程1～3個月，平均（1.80±0.31）個月；病因：脊髓損傷4 例，腦梗死10 例，腦血管意外12 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經安徽醫科大學附屬六安醫院倫理委員會批準（2019LL005）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，由責任護士行間歇性導尿，在此期間予以心理護理及康復訓練，康復訓練計劃由康復師制訂。每日記錄患者的自行排尿量和排尿時間，根據排尿量調節排尿頻率；為患者制訂規律進食和飲水計劃（每日飲水量1 500～2 000 ml，晚上8∶00 后盡量不飲水），對患者及家屬進行間歇性導尿相關內容宣教，指導患者或家屬正確掌握間歇性導尿方法及注意事項，預防細菌逆行導致尿路感染。根據患者具體情況而定，一般4～6 次/d，間隔4～6 h/次；當殘余尿量＜100 ml 時，即可停止導尿。根據康復階段制訂相應的膀胱康復訓練。①排尿意識訓練：在每次導尿前5 min，指導患者在有尿意時保持正常排尿姿勢；②盆底肌功能訓練：導尿前1 h，采用提肛運動、凱格爾運動等增強盆底與括約肌力量，讓患者平臥在床上，不進行收腹動作，進行深呼吸，吸氣時提肛，維持提肛5～10 s，再呼氣，放松，每組動作重復進行15次，每天至少進行3 組動作。除重點加強膀胱功能訓練外，還要關注患者的心理健康問題，要及時做好心理疏導，給予患者關心和鼓勵，指導患者采取正念冥想、放松訓練來改善不良情緒。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上予以穴位三部曲，結合逼尿肌反射亢進型NB 患者疾病特點，由主治醫師和康復醫師在中醫理論為指導下以經絡腧穴學說為基礎，共同制訂穴位三部曲：分別是艾灸、經穴推拿和穴位貼敷。其中康復醫師負責實施。①艾灸：選擇八髎、會陽、膀胱俞、腎俞、命門、水道、石門穴位，使用艾灸盒進行艾灸，20 min/次，1 次/d。②經穴推拿：經穴推拿前需要監測膀胱內壓力，確保男性最大膀胱壓力＜25 cmH2O（1 cmH2O=0.988 kPa），女性＜20 cmH2O。囑患者平躺，指腹按壓八髎、腎俞、命門、三陰交、中極等穴位，手法由輕到重，5 min/次，1～2 次/d。③穴位貼敷：將制附子15 g、肉桂10 g、澤瀉10 g、車前子15 g、桔梗6 g、王不留行15 g、川牛膝10 g，將上述藥物研末后加入蔥白汁、蜂蜜混合成膏狀，選擇命門、中極、腎俞、腰陽關穴位進行穴位貼敷，每次30 min，1 次/d，1周為1 個療程，每2 個療程中間休息1 d，共6 個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 尿動力學 尿動力學指標包括最大尿流速率（Qmax）、最大尿流速率時逼尿肌壓力（Pdet-Qmax）、膀胱順應性（bladder compliance，BC）、膀胱容量，于干預前、干預6 周（干預后）后檢查。

1.3.2 尿道外括約肌肌電圖（electromyogram，EMG） 干預前后采用尿動力學檢測儀測定排尿前振幅值（T）和排尿中振幅值（L），根據兩者比值的常用對數計算TL 值（lgT/L）。

1.3.3 并發癥 統計泌尿系統感染、尿路損傷、腎功能損傷、尿路出血發生率等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后尿動力學指標比較

干預前，Qmax、Pdet-Qmax、BC、膀胱容量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組Qmax、BC、膀胱容量高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后，兩組Pdet-Qmax 低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后尿動力學指標比較（）

表1 兩組干預前后尿動力學指標比較（）

注 Qmax：最大尿流速率；Pdet-Qmax：最大尿流速率時逼尿肌壓力；BC：膀胱順應性。1 cmH2O=0.988 kPa。

2.2 兩組干預前后EMG 比較

干預前，兩組EMG 檢測的T 值、L 值、TL 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組EMG檢測的T 值、TL 值高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后，兩組L 值低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后EMG 比較（）

表2 兩組干預前后EMG 比較（）

注 EMG：尿道外括約肌肌電圖；T 值：排尿前振幅值；L 值：排尿中振幅值；TL 值：排尿前振幅值/排尿中振幅值的常用對數。

2.3 兩組并發癥比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

以往臨床上針對NB 主要以常規護理及早期康復訓練為主，近年來隨著中醫學的迅猛發展，依托于中醫理論的針灸、推拿、穴位貼敷等康復護理技術在NB 的早期護理及康復訓練中得到廣泛應用，并獲得了較好的效果[6-9]。

本研究結果顯示，艾灸、推拿、穴位貼敷三部曲聯合康復訓練有助于改善逼尿肌亢進型NB 患者的尿動力學。針灸屬于中醫外治療法，經濟安全，無明顯副作用，效果突出，在臨床中應用獲得了較好的口碑[10-14]。而艾灸與常規護理相結合來提升療效和改善排尿功能已經成為一種常見的NB 治療策略[15-18]。在既往研究基礎上，本研究選擇八髎、會陽、膀胱俞、腎俞、命門、水道、石門等穴作為艾灸的主要穴位，其中八髎、會陽穴均為膀胱經俞穴，二者所處位置為骶骨神經八孔及尾骨裂孔，從此發出的神經對內可向子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器進行支配，刺之具有調節膀胱氣化的功效，有助于改善逼尿肌及膀胱內括約肌有規律地收縮及舒張，增強二者協調性，降低膀胱逼尿肌亢進性；命門屬于督脈，水道為足陽明胃經穴位，二者具有溫腎壯陽和利水消腫的作用；膀胱俞穴和腎俞穴分別作為膀胱和腎的背俞穴，石門為三焦募穴，具有通調臟腑、調節氣血的作用[19-21]。諸穴合用具有調節臟腑氣化，改善膀胱功能的作用。除了采取艾灸療法以外，本研究中還聯合采用了穴位推拿和穴位貼敷，其中推拿可以疏通經絡，行氣活血，調整臟腑功能，調節NB 患者膀胱逼尿肌及內括約肌的神經電生理平衡，改善膀胱功能；穴位貼敷可通過藥穴結合，推動膀胱經氣運行，調節膀胱氣化功能。總之上述聯合治療方案能夠刺激穴位，疏通經絡，溫補腎陽，調理膀胱氣機，以達到清利下焦，通利小便的治療目的。

逼尿肌反射亢進型NB 的主要特征是逼尿肌與尿道括約肌的活動失調，當膀胱充盈會造成逼尿肌壓力增高，括約肌肌電活動減弱，T 值降低，此時患者會出現不自主漏尿。而當排尿時，則表現為括約肌肌電活動增強，L 值升高，此時又會造成尿潴留[22-23]。本研究采用中醫穴位三部曲聯合康復訓練后，觀察組尿道外括約肌肌電圖檢查指標T 值、TL 值高于對照組，L值低于對照組（P＜0.05），這一結果提示穴位三部曲聯合康復訓練可改善患者膀胱順應性。且通過統計兩組并發癥發現，觀察組的并發癥總發生率低于對照組，提示穴位三部曲聯合康復訓練治療安全有效。Yang 等[24]同樣證實采取艾灸等中醫療法有助于降低感染、尿失禁發生率，改善膀胱過度活動等問題。目前關于艾灸、推拿、穴位貼敷等療法對于NB 的具體作用機制仍不明確，部分研究認為其潛在機制可能與膀胱組織內質網應激途徑中GRP78、ATF4 和半胱天冬酶-12 表達的下調有關，從而阻斷膀胱組織內細胞的凋亡[25]。也有研究發現艾灸可顯著抑制M2 的表達，伴有ATP 和P2X3 水平的降低，可能與抑制M2/ATP/P2X3途徑有關[26]。總之，穴位三部曲聯合康復訓練治療有助于提高患者膀胱順應性，且并發癥少。

綜上所述，艾灸、推拿、穴位貼敷三部曲聯合康復訓練有助于改善逼尿肌亢進型神經源性膀胱患者的尿動力學，提高膀胱順應性，降低尿路感染及損傷等相關并發癥發生率。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。