荊花胃康治療幽門螺桿菌感染的系統評價再評價

高 霞 張偉戈 孟 捷

1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院消化科，北京 100078

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染影響了全球約50%的人口[1]。在2022 年美國衛生和公共服務部將Hp 列為明確致癌物，我國第六次Hp 感染處理共識報告提出導致中國胃癌發生的最主要可控因素為Hp 感染，說明Hp 根除治療可降低胃癌風險[2-6]。目前聯合鉍劑的四聯方案是根除Hp 的一線治療方案，然而大規模根除治療導致Hp 菌株的耐藥性在全球范圍內不斷上升[7-9]。因此探索更加優化合理的治療方案已成為臨床熱點方向，目前大量研究聚焦在中醫藥抗Hp 治療方面，通過辨證論治實現個體化精準治療，多項臨床研究表明中成藥荊花胃康膠丸聯合三聯、四聯方案在提高Hp 根除率、改善臨床癥狀、降低復發率、減少藥物不良反應方面具有明顯優勢[10-15]。本研究首次對基于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的荊花胃康治療Hp 感染的SR/MA 方法學質量、報告質量和證據質量等級進行再評價，以期增強數據的臨床實用性并為制訂中藥治療Hp 感染的臨床決策提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①系統評價/meta 分析納入的文獻為RCT，僅限中、英文文獻；②納入的患者診斷為Hp 感染；③試驗組為荊花胃康聯合三聯[質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）+2 種抗生素]或者四聯（PPI+2 種抗生素+鉍劑）方案，對照組為西醫四聯方案（PPI+2 種抗生素+鉍劑）。

1.2 排除標準

①數據不全的文獻；②試驗組除荊花胃康口服外，還聯合其他中藥或中醫操作；③系統評價計劃書。

1.3 結局指標

①Hp 根除率；②消化道癥狀緩解率；③不良反應發生率。

1.4 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國知網、維普網、中國生物醫學文獻服務系統和萬方數據知識服務平臺，以獲取關于荊花胃康治療Hp 感染的系統評價/meta 分析。檢索時限為建庫至2023 年7 月。中文檢索詞包括：幽門螺桿菌、幽門螺旋桿菌、幽門桿菌、荊花胃康、系統評價、薈萃分析、meta 分析等；英文檢索詞包括Helicobacter pylori、Helicobacter nemestrinae、helicobactor pylori、helicobacter pylon、Hp、Jinghuaweikang、Jinghua Weikang、Jing-Hua-Wei-Kang、Meta-analysis、Review、Systematic 等。以中國知網為例，檢索策略見圖1。

圖1 中國知網檢索策略

1.5 文獻篩查和資料提取

由2 名研究者單獨篩選文獻，如遇資料報告不完整，則通過聯系作者補充完整，通過咨詢第3 名研究者解決分歧。通過Excel 2016 軟件提取相關資料信息，如作者、發表時間、樣本量、干預措施、質量評價相關信息、結局指標數據等。

1.6 文獻的報告、方法學、證據質量評價

由兩名研究者獨立進行相關評價，如遇有爭議的地方則通過咨詢第三方進行裁決。通過PRISMA 2020對納入的SR/MA 進行報告質量評價，完整報告記1分，部分報告記0.5 分，未報告記0 分，得分≤15 分有相對嚴重的缺陷，15～＜21 分為有一定缺陷，≥21 分為報告相對完全[16-18]。通過AMSTAR 2 量表進行方法學質量評價：①高質量：≤1 個非關鍵條目不滿足；②中質量：＞1 個非關鍵條目不滿足；③低質量：1 個關鍵條目不滿足，伴或不伴非關鍵條目不滿足；④極低質量：＞1 個關鍵條目不滿足，伴或不伴非關鍵條目不滿足[19-20]。采用GRADE 系統對納入的系統評價進行證據質量評定[21-22]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

所檢索具體情況如下：中國知網（n=8）、萬方數據知識服務平臺（n=8）、維普網（n=3）、中國生物醫學文獻服務系統（n=4）、PubMed（n=1）、EMbase（n=2）、The Cochrane Library（n=0）。最終有5 個系統評價/meta分析納入本研究。見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

納入的5 篇研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 PRISMA 2020 評價結果

納入5 篇文獻的PRISMA2020 評分為15.5～23.0分。100%報告的條目有10 條，所有文獻均未報告注冊與計劃書條目和數據、代碼或其他材料的可用性，其余各條目均有不同程度的報告缺陷問題。見表2。

表2 納入研究的PRISMA 評價結果

2.4 AMSTAR 2 評價結果

AMSTAR 2 評價結果顯示納入的5 篇系統評價方法學均為極低質量，8 個條目報告較為完整（≥70%）。見表3。

表3 納入研究的AMSTAR2 評價結果

2.5 結局指標療效及證據質量評價

2.5.1 Hp 根除率3 項研究[11-12，23]比較了荊花胃康+三聯vs.四聯的Hp 根除率，結果顯示荊花胃康+三聯組Hp 根除率與四聯療法相當，其中1 項研究[11]的證據質量是中級，2 項研究[12，23]為低級。3 項研究[12，24-25]表明荊花胃康+四聯療法的Hp 根除率高于四聯療法，其中1 項研究[12]的證據質量是中級，1 項研究[24]是低級，1 項研究[25]是極低級。見表4～5。

表4 納入研究的結局指標GRADE 分級

表5 納入研究結局指標的綜合效應值

2.5.2 消化道癥狀緩解率3 項研究[11-12，23]比較了中藥+三聯vs.四聯的消化道癥狀緩解率，2 項研究[12，23]表明荊花胃康+三聯在緩解消化道癥狀方面療效優于四聯療法，均為低級別證據，1 項研究[11]表明荊花胃康+三聯療法的消化道癥狀緩解率與四聯療法相當，為極低級別證據。1 項研究[12]表明荊花胃康+四聯療法比單純四聯療法能更好地緩解消化道癥狀，但為極低級別證據。

2.5.3 不良反應發生率3 項研究[11-12，23]表明中藥+三聯療法的不良反應發生率明顯低于四聯療法，均為低級別證據。1 項研究[12]表明荊花胃康+四聯療法相較于四聯療法能減少不良反應，為低級別證據；1 項研究[25]則認為四聯基礎上聯合荊花胃康的不良反應發生率與四聯療法相當，為極低級別證據。

3 討論

本研究結果發現納入的文獻存在不同程度的報告缺陷：①所有納入文獻沒有提及注冊和計劃書信息，注冊研究方案是保證研究實施透明化、避免重復研究的有效措施；②60%文獻未提及評估SR/MA 納入文獻結果的證據質量所采用的方法，60% SR/MA結局指標證據質量評估的結果，這是PRISMA 2020 新增的2個條目，有利于為臨床實踐提供推薦和證據支持依據；③60%研究雖然交代了資金來源，但是未同時說明資助者在研究中的角色，或者研究的相關利益沖突，降低了試驗結果的真實性、客觀性和可信度；④所有研究均未報告數據、代碼和其他材料是否公開，不利于數據的重新利用和分析方法的理解。

方法學質量評價結果顯示所有文獻的方法學質量證據為極低。主要存在以下問題：①5 篇文獻均未提供前期研究方案，在研究實施過程中可能存在偏離方案的情況，進而導致偏倚風險；②所有研究未對納入的研究類型進行解釋，可能存在選擇偏倚；③60%的文獻未提供全面的檢索策略，可能導致發表偏倚；④所有的文獻未提供排除文獻清單，使讀者對結果的可信度產生懷疑；⑤3 篇文獻未調查偏倚風險對總的合并效應量的影響，不利于評估系統評價結果的可靠性。

運用GRADE 系統進行證據分級，其中僅2 個為中級證據，9 個為低級證據，4 個為極低級證據，證據整體質量偏低。評價為中級質量的結局指標提示在根除Hp 方面，荊花胃康膠丸+三聯方案與四聯方案療效相當；但與單純四聯方案比較，四聯方案基礎上聯合荊花胃康膠丸可以顯著提高Hp 根除率。這些結局指標的證據級別較高，可酌情參考在實踐中指導臨床，但仍需要大樣本量、高質量的研究加以驗證。評價為低級或極低級證據的結局指標降級最多的因素方法學設計上存在不同程度的不足，大部分文獻未告知隨機分組方法和分配隱藏，存在盲法缺失、選擇性報告結局等；其次是納入研究較少，只報告陽性結果，存在發表偏倚的可能等。這提示在未來研究中，需進一步規范RCT 設計方案，提高研究質量，規范系統評價/meta 分析的研究方法，增強結果的可信度及利用價值。

本研究存在的局限性：①僅檢索了中英文文獻，可能檢索不全面，導致選擇偏倚；②評價結果存在一定主觀因素的影響；③本研究進行數據綜合，只進行了定性分析，無法定量得出研究結果；④納入研究的報告完整度和規范性及方法學質量、證據質量普遍偏低，可能影響結果的科學性和可信度。

綜上可知，三聯療法聯合荊花胃康口服在提高Hp 根除率方面不亞于四聯療法，而荊花胃康+四聯方案能顯著提高Hp 根除率，三聯或四聯療法聯合荊花胃康口服在緩解消化道癥狀和減少不良反應方面可能具有一定優勢。然而，文獻的報告、方法學及證據質量普遍較低，需要更多高質量的研究來提供有力的證據支持。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。