基于前饋控制構建終末期腎病血液透析患者干預措施及其應用

劉茜巍 馬 琴 帕熱旦木·托乎提

1.新疆醫科大學第一附屬醫院腎病一科，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學第一附屬醫院腎病三科，新疆烏魯木齊 830011

血液透析是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）腎臟替代治療的主要方式，但因疾病影響及長期血液透析可能導致的并發癥，患者自護能力較差，嚴重影響康復質量[1-2]。常規開展的協同護理干預強化護士-家屬-患者三者協同作用，可有效提升患者自我管理和護理能力[3-4]。但臨床實踐中發現仍有一部分患者干預期間有較高的并發癥發生風險，單獨應用該護理方式仍有不足[5-6]。前饋控制干預基于前饋控制理論，護理舉措著眼于預防性護理，可減少慢性病患者不安全事件的發生[7-8]。新疆醫科大學第一附屬醫院腎病科構建基于前饋控制理念的ESRD 血液透析患者干預模式，重點分析前饋控制干預模式在ESRD 血液透析患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批（K20191230-02），選取2021 年6 月至2022年6 月新疆醫科大學第一附屬醫院ESRD 血液透析患者100 例，符合《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[9]中ESRD 的診斷標準，處于腎衰竭終末期，腎小球濾過率＜15 ml/（min·1.73 m2），患者及其家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男33 例，女17 例；年齡62～71 歲，平均（66.18±2.45）歲。觀察組男31例，女19 例；年齡60～72 歲，平均（66.24±2.33）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①確診ESRD；②接受規律性血液透析治療；③年齡18～75 歲。

1.2.2 排除標準 ①罹患局部或全身傳染性疾病；②伴有急性并發癥，如腹膜炎、急性心肌梗死；③合并消耗性疾病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、腹腔結核等；④合并消化系統疾病或進食障礙。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 行常規協同干預：血液透析室環境定期進行檢測和消毒，向患者及其家屬發放血液透析相關常規心理疏導、飲食指導知識手冊，推送疾病日常管理、飲食用藥、康復訓練的視頻和文章，1 次/周。對自身負性情緒重的患者耐心及細心地傾聽其顧慮、困惑及內心訴求，對患者進行耐心地解釋，督促鼓勵患者家屬提供精神支持和鼓勵。指導患者記錄飲食日記，判斷患者飲食是否合理。上門隨訪1 次/月，檢測患者身體狀況并進行飲食回顧及全日膳食分析。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上進行前饋控制干預。干預模式構建：成立干預模式構建的研究小組。小組成員經文獻檢索和篩選、證據匯總、咨詢專家、編制專家咨詢問卷、質性訪談、信息整理分析、干預模式修訂等一系列流程，構建出基于前饋控制理念的ESRD 血液透析患者干預模式。前饋控制實施：①強化護理質量管理。護士長對血液透析室護理人員進行嚴格的技術培訓及考核，以問題為導向結合情景模擬教學培養護理人員無菌操作、對不良事件的應對能力及情緒控制能力。②營養風險篩查及管理。采用營養風險篩查量表對患者每次透析前的營養風險進行評估，根據患者透析頻率、尿素率、血肌酐、人體測量等指標規定每日所需的能量、元素攝入量，完成患者個體化營養食譜的制訂。③神經系統并發癥前瞻性干預。指導患者每次透析治療1 h 后在透析床上進行有氧空中單車運動，運動10～15 min 后暫停休息15 min，速度以患者稍感疲勞、無心悸及氣喘為宜，每次透析治療依次循環進行5～8 次。休息期間適當少量飲食，控制血糖穩定。④血管通路并發癥前瞻性干預。由血液透析小組制訂導管維護標準的內容，共同分析、歸納血管通路主要并發癥及常見原因、頑固性問題、薄弱環節等，治療期間由能力強、責任心強的三級以上的護士全程跟蹤護理人員執行血管通路并發癥預防措施。⑤不良情緒并發癥管理。以患者為中心，在護理工作過程中要將護理流程透明化，使患者了解護理內容，同時尊重患者生活習慣，注意保護患者隱私。對存在明顯尊嚴喪失的患者，護理人員要快速識別導致患者尊嚴損傷的影響因素并進行針對性處理，同時對患者開展治療性生命回顧。

1.4 觀察指標

1.4.1 自我護理能力 于干預前后采用自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評估患者采自我護理能力，量表Cronbach’s α 為0.862，重測效度為0.872，共43 個條目，內容包括自護責任感、自我概念、自護技能、健康知識4 個維度，采用4 級評分法，完全不能自理，需他人幫助記為0 分；需要他人輔助或監督記為1 分；可獨立完成活動，但需更多時間記為2 分；可獨立完成且可按時完成記為3 分。總分范圍0～172 分，總分越高表明患者自我護理能力越強[10]。

1.4.2 營養生化指標 于干預前后采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min（離心半徑15 cm），取血清并用免疫比濁法檢測患者血清白蛋白（albumin，ALB）水平，用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組血鈣、血磷水平。試劑盒均購自北京百萊博科技有限公司（批號：SNM259、SK191、SK194），具體操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.4.3 血液透析并發癥 統計干預期間ESRD 患者血液透析并發癥發生情況，主要包括低血壓、肌肉痙攣、出血、血流感染等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前及干預6 個月的ESCA 評分比較

干預6 個月，兩組ESCA 評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前及干預6 個月的ESCA 評分比較（分，）

表1 兩組干預前及干預6 個月的ESCA 評分比較（分，）

注 ESCA：自我護理能力量表。

2.2 兩組干預前及干預6 個月的營養生化指標比較

干預6 個月，兩組血清ALB、血鈣水平均高于干預前，血磷水平低于干預前，且觀察組血清ALB、血鈣水平均高于對照組，血磷水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前及干預6 個月的營養生化指標比較（）

表2 兩組干預前及干預6 個月的營養生化指標比較（）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較。ALB：白蛋白。

2.3 兩組血液透析并發癥發生情況比較

觀察組血液透析并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血液透析并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

血液透析是ESRD 重要的替代治療手段，具有清除患者毒性物質、體內代謝產物及糾正水、電解質平衡紊亂等效果，對抑制患者疾病進展、延長患者生存期具有重要意義[11-12]。但隨著患者血液透析時間的延長及患者個人自身因素的影響，部分患者存在自我護理能力弱、蛋白質及能量消耗、血液透析并發癥發生風險高等問題[13-14]。協同護理模式注重應用有限的護理資源來推動患者和家屬共同參與護理，可強化集體護理并充分發揮患者自我護理能力[15-16]。近年來，前饋控制可通過預測未來可能出現的情況提前采取預見性措施，能將患者可能出現的不良事件消除在萌芽狀態中[8，17]。

本研究結果顯示，干預6 個月觀察組ESCA 評分高于對照組，各項營養指標均優于對照組，提示前饋控制干預模式可增強ESRD 血液透析患者自我護理能力，改善其機體營養狀況。前饋控制注重加強與患者交流，并為其制訂針對性、科學的不良事件預防及處理方案，可減輕患者對血液透析并發癥出現的顧慮、擔憂，促使患者達成長期一致的康復目標，有助于患者護理工作依從性及自我護理能力的提高[18-19]。此外，本研究前饋控制注重患者營養風險評估，并結合患者營養代謝、腎功能指標，自身基礎疾病情況等制訂個性化營養食譜，明確患者能量、蛋白質、水、電解質等攝入量，內容全面、條目細化，針對性、實用性強，便于臨床操作，可防治患者營養不良，保障營養干預效果，繼而改善患者機體營養狀況[20-21]。

本研究結果還顯示，干預期間，觀察組血液透析并發癥總發生率更低，提示前饋控制聯合協同干預可降低ESRD 血液透析并發癥發生率。前饋控制干預加強護理人員的培養及管理，總結護理經驗、規范化管理流程，可促使護理人員在護理工作過程中有意識防范不良事件的發生，盡可能避免血液透析室設備儀器維護不及時、護理人員技術操作不熟練、無菌觀念欠缺對患者血液透析效果的影響[22-23]。同時，前饋控制強化患者并發癥干預，對造成患者血液透析并發癥的危險因素進行早期特殊處理，能從根本上降低患者血液透析并發癥發生[24-25]。

綜上所述，基于前饋控制理念的ESRD 血液透析患者干預模式可增強ESRD 血液透析患者自我護理能力，改善其機體營養狀況，減少血液透析并發癥發生，且對患者希望水平改善有積極影響。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。