肌電生物反饋對卒中后吞咽障礙患者療效的Meta分析

劉金鈺 魏一藍 王文杰 張愛華

山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）護理學院，山東 泰安 271016

腦卒中是一種由腦部血液循環障礙引起的神經功能缺損性疾病，為全球范圍內致殘和致死的重要原因。吞咽功能障礙是卒中后的常見并發癥，有報道顯示， 19% ～ 80%的患者會在卒中后出現吞咽困難，伴有吞咽功能障礙的患者更容易出現脫水、營養不良和吸入性肺炎，部分患者在出院后仍會存在吞咽困難，嚴重者需要長期使用腸內營養進行替代［1-2］，對患者家庭生活以及社會都產生了較大負擔。肌電生物反饋技術是利用電極片探測患者對應肌肉收縮產生的電信號，通過肌電生物反饋儀將電信號轉變為人們容易觀察的信號，從而反饋給患者和醫務人員，指導疾病的康復［3］。本研究擬對肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙患者的研究進行Meta分析，旨在為臨床醫護人員的決策提供循證依據。本研究已在復旦大學循證護理中心證據總結注冊平臺注冊（注冊號：ES20231000）。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準 （1）文獻類型：應用肌電生物反饋療法，治療腦卒中后吞咽障礙患者的隨機對照試驗。（2）干預措施：對照組只進行常規治療；干預組在對照組基礎上給予肌電生物反饋療法。（3）研究對象：腦卒中后首次出現吞咽功能障礙的患者，其卒中診斷標準符合當地國家或國際標準，吞咽功能障礙由專業醫師明確診斷或洼田飲水試驗評分3 ～5級。（4）結局指標：以吞咽功能、攝食能力、肌電波幅、吸入性肺炎發生率、血清白蛋白水平、生活質量為評價指標，評價工具包括洼田飲水試驗、功能性經口攝食量表(functional oral intake scale， FOIS)、吞咽相關生活質量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）。

1.1.2 排除標準 非臨床隨機對照試驗；結局指標不符合要求；干預措施不合理；發表重復、質量低以及報道信息太少等無法利用的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、維普、萬方數據庫自建庫以來至2021年12月的相關文獻。中文檢索式：（腦卒中OR腦梗死OR中風OR腦出血OR腦栓塞OR腦血栓）AND（肌電生物反饋）AND（吞咽OR吞咽障礙OR 吞咽困難 OR 咽下障礙）；英文檢索式：（“stroke” or “post stroke” or “apoplex” or “cerebr” or“CVA” or “brain”） AND （“dysphagia” or “deglutition disorder” or “deglutition disorder”） AND（“electromyographic biofeedback” or “EMG biofeedback”or “EMG”）。

1.3 文獻篩選

由2名研究人員根據納入和排除標準進行檢索，按照設計的提取表提取相關資料。通過標題和摘要不能確定是否符合要求的，閱讀全文后進行篩選。最后2名研究人員交叉核對，對有分歧的尋求第3名研究人員意見。

1.4 文獻質量評價

應用Cochrane針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價，評價內容為7項。評估結果分為低風險、不清楚、高風險3項。當出現分歧時與第3名研究者協商。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行分析。二分類變量選用風險比（risk ratio，RR），連續變量選用均方差（mean difference，MD）或標準化均方差（standard mean difference，SMD），并計算各效應量及95%CI。采用χ2檢驗判斷各研究間異質性，若各研究間異質性較小（P＞ 0.1，I2 ≤ 50%）選用固定效應模型，反之采用隨機效應模型，并采用亞組分析等方法降低各研究間的異質性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共搜得相關文獻441篇，初篩篩得103篇，最終納入20篇研究，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

文獻發表的時間跨度從2009到2021年，均為隨機對照試驗，共涉及1 494例患者，納入研究的基本特征見表1。納入的研究中13篇文獻提到了隨機分組；分配方案的隱藏方面1篇［4］采用了盲法分配；1篇［5］進行了盲法評估；未發現有數據不完整、選擇性報告研究結果和其他偏倚的風險，研究的質量評價結果見圖2。

表1 納入研究基本特征

圖2 文獻質量評價圖

2.3 統計學分析結果

2.3.1 吞咽功能水平 10項研究［4，6-14］共涉及694例患者，報告了患者的洼田飲水試驗評分，研究間存在異質性（P＜ 0.01，I2 = 64%），以患者年齡為亞組進行亞組分析，異質性明顯降低（P= 0.56，I2 =0%），改用固定效應模型分析［MD= - 0.72（95%CI： - 0.83 ～ - 0.60），P＜ 0.01］，見圖3。年齡 ＞ 65歲的患者漏斗圖顯示不對稱，提示文獻可能有一定程度的偏倚，見圖4。

圖3 亞組分析后洼田飲水試驗得分Meta分析

圖4 亞組分析后洼田飲水試驗得分的漏斗圖

2.3.2 經口攝食能力 6項研究［12，15-19］共涉及459例患者，報告了患者的功能性經口攝食量表（functional oral intake scale， FOIS）評分情況，研究間異質性不顯著（P= 0.16，I2 = 37%），固定效應模型分析指出，肌電生物反饋組經口攝食能力更強［MD= 0.86（95%CI：0.69 ～ 1.03），P＜ 0.01］，差異有統計學意義，見圖5。

圖5 功能性經口攝食量表得分的Meta分析

2.3.3 表面肌電圖所測得的平均波幅 5項研究［6，10，15，21，24］共涉及342例患者，報告了表面肌電圖（surface electromyography， sEMG）所測得患者的平均波幅，研究間異質性不顯著（P= 0.13，I2 =44%），固定效應模型分析顯示，干預組肌電波幅更強［MD= 6.34（95%CI：5.44 ～ 7.25），P＜ 0.01］，差異有統計學意義，見圖6。

圖6 表面肌電圖所測平均波幅的Meta分析

2.3.4 吸入性肺炎發生率 4項研究［7，20，22-23］共涉及332例患者，報告了兩組患者吸入性肺炎的發生率，研究間異質性不顯著（P= 0.64，I2 = 0%），固定效應模型分析指出，干預組的吸入性肺炎發生率更低［RR= 0.22（95%CI：0.10 ～ 0.48），P＜ 0.01］，差異有統計學意義，見圖7。

圖7 吸入性肺炎發生率的Meta 分析

2.3.5 患者營養水平 2項研究［7，17］共涉及246例患者，報告了兩組患者血清白蛋白含量以反映營養狀況，納入研究間異質性較大（P＜ 0.10，I2 =63%），隨機效應模型顯示接受肌電生物反饋的患者擁有更高的營養水平［MD= 3.34（95%CI：2.34 ～4.35），P＜ 0.01］，差異有統計學意義，見圖8。因文獻較少故未進行亞組分析和敏感性分析。

圖8 血清白蛋白水平的Meta分析

2.3.6 患者生活質量 3項研究［6，12，16］共涉及228例患者，報告了患者的生活質量量表評分情況，因量表分SWAL-QOL和ASWAL-QOL 2種，故采用標準化均數差（SMD），研究間異質性不顯著（P= 0.79，I2 = 0%），固定效應模型顯示干預組患者生活質量水平更高［SMD= 2.18（95%CI：1.85 ～ 2.51），P＜0.01］，差異有統計學意義，見圖9。

圖9 生活質量量表得分的Meta分析

3 討論

3.1 肌電生物反饋療法有助于促進卒中后吞咽功能障礙患者的恢復情況

本研究顯示，肌電生物反饋可以明顯提高患者吞咽功能和功能性經口攝食能力，同Tang等［25］的結論一致。分析原因認為，一方面可能是治療過程中電刺激對神經、肌肉的去極化，可以有效刺激傳統訓練難以訓練到的Ⅱ型肌纖維收縮，進而改善吞咽肌群肌力［26］；另一方面可能是有效的反饋有助于糾正吞咽時序錯亂，目前已有文獻支持該療法可以輔助神經功能重組再塑［6］，有助于正常吞咽反射重建，糾正時序錯亂的問題。

在針對洼田飲水試驗評分的亞組分析時發現，干預人群年齡 ＜ 65歲的療效好且較穩定，組內各研究間異質性低（I2= 16%）；而年齡 ＞ 65歲的療效相對參差不齊，組內各研究間異質性高（I2 = 84%），建議未來針對老年人療效的影響因素進行更深入研究。

3.2 肌電生物反饋療法有助于改善神經肌肉功能，降低肺炎發生率

本研究顯示，肌電生物反饋組的肌電平均波幅顯著強于對照組，吸入性肺炎發生率也較對照組低，Archer等［3］的研究同樣支持這一觀點。推測肌電生物反饋通過視覺或聽覺線索等外部信號的重復，相當于在體外建立反饋通路，提高了大腦皮層運動區吞咽功能的調節，改善神經肌肉功能［27］，進而預防吸入性肺炎的發生。同時儀器顯示客觀的肌電圖信息，較傳統主觀肌功能評價有更好的臨床應用前景。

3.3 肌電生物反饋療法有助于提高生活質量

Meta分析指出，肌電生物反饋療法可以提高血清白蛋白水平，改善生活質量，與既往研究結論一致［28］。血清白蛋白作為測量營養狀況的常用敏感指標［29］，其水平提高代表了患者營養狀況的正向糾正，即肌電生物反饋療法有助于糾正營養代謝障礙。分析原因認為，一方面吞咽功能改善促進了患者進食，提高患者的營養狀況；另一方面肌電生物反饋療法作為一種生理-心理的綜合療法，在治療過程中的視覺或聽覺等信號，有助于充分調動患者的主觀能動性，增強對疾病康復的信心［3］，改善其生活質量。

針對血清白蛋白水平文獻間異質性較大的原因，不排除有儀器設定的脈沖寬度、電流強度、刺激時間等因素的干擾。同時測量血清白蛋白的文獻較少，未來研究可進一步探索不同電刺激參數對患者的影響。

3.4 局限性

本研究仍存在一些局限性：①由于條件限制，未納入陰性結果文獻；②研究間的肌電生物反饋干預強度和干預時間并不完全相同；③納入文獻的質量有待提高，如對分配方案的描述，實驗盲法的設計等；④吞咽功能評分（洼田飲水試驗）年齡 ＞ 65歲患者的漏斗圖顯示不對稱，提示有發表偏倚或其他偏倚的可能較高。

綜上所述，肌電生物反饋訓練可以有效提高卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能臨床恢復情況和進食能力，改善其對肌群的控制，降低吸入性肺炎發生率，優化患者營養狀況以及生活質量。吞咽的進行是一個相當復雜的活動，參與的肌群較多，因此在日后研究中可以觀察肌電生物反饋對吞咽過程中各肌群的影響。因文獻質量限制，在以后的研究中，仍需要更多多中心、大樣本的高質量研究進一步探討；以及完善患者的長期隨訪，以便進一步探討肌電生物反饋訓練的可行性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突