腎透明細胞癌胃轉移1例

王瑞霞 陳天杰 蘇童 趙淑磊

山東第一醫科大學附屬省立醫院消化內科，山東 濟南 250021

腎癌最常見的轉移部位是肺、肝和骨［1］，胃轉移僅占0.2%～4%［2］。約20%的患者在診斷時已有其他部位轉移，而50%的患者在腎切除術后發生轉移［3］。在此報道1例我院腎透明細胞癌手術18年后轉移至胃的病例，并復習相關文獻，探討腎透明細胞癌胃轉移的臨床表現、病理學特征、治療及預后，以期對此病例進行更深入的研究，避免誤診。

1 病歷資料

患者女性，54歲，因“查見腎透明細胞癌胃轉移13天”于2021年4月29日入住我院。查體：腹部平坦，左腹見一22 cm手術瘢痕，右下腹見一4 cm手術瘢痕，愈合良好。腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾不大。既往25年前行闌尾切除術；18年前因腎透明細胞癌行左腎切除術，術后患者未接受輔助治療，未定期復查。2020年11月因頭痛入院發現腎透明細胞癌腦轉移，2020年12月1日行顱腦γ刀治療，2021年2月起服用索拉菲尼輔助治療，40天后因出現手足皸裂停止服用。后因消瘦1年，惡心半年于2021年4月8日到我院門診行胃鏡檢查顯示胃體大彎側可見一疣狀黏膜隆起，頂端糜爛（圖1）。取活檢病理2塊，病理回示：胃體黏膜輕度慢性活動性炎伴糜爛，黏膜淺層見胞漿透亮、形態較一致細胞；免疫組化顯示CK （AE1∕AE3）+（弱），CD-，SYN-，KI-67（10%+），S-100-，CD3-，CD20-，PAX8+，CK7-，VIMENTIN+，CA9+。結合患者腎透明細胞癌的病史，傾向為腎透明細胞癌胃轉移。遂于腫瘤科住院，入院后給予帕博利珠單抗（200 mg，1次∕d，第1天，3周∕次）+阿昔替尼（5 mg，2 次∕d，第1 ～ 21天，3周∕次）治療。應用此方案3個周期后患者出現免疫性心肌炎，暫停應用帕博利珠單抗，調整方案為阿昔替尼（5 mg，2次∕d，第1 ～ 21天，3周∕次）。應用至2022年5月30日方案調整為恩沃利單抗（200 mg，1次∕天，第1天，3周∕次）+阿昔替尼（5 mg，2次∕d，第1 ～ 21天，3周∕次）。2022年10月，患者病情進展去世。

圖1 腎透明細胞癌胃轉移患者的內鏡圖

圖2 腎透明細胞癌胃轉移的病理圖像（HE染色， × 100）

2 討 論

胃轉移性腫瘤很少見，常見來源是乳腺癌、肺癌、食管癌、腎細胞癌和惡性黑色素瘤［4］。已有報道顯示，腎細胞癌的診斷到發現胃轉移的平均時間為7年左右［2，5］，是一個長期的過程。

Kim等［6］報道了1例腎癌胃轉移的病例，并對以往文獻進行分析，共統計到35例腎癌胃轉移患者，包括26例男性和9例女性，就診時的中位年齡為67歲（范圍為48 ～ 84歲）。最常見的臨床癥狀是上消化道出血、貧血和上腹部疼痛等非特異性癥狀，部分患者亦可以無癥狀，在體檢時發現。內鏡下轉移性腫瘤的大小從0.5 ～ 8.0 cm不等，表現為單發或多發，最常見的部位是胃體，其次是胃底和胃竇。約 50% 的病變在胃鏡下表現為火山口樣隆起，頂端潰瘍，可描述為“牛眼征”或“火山口”樣潰瘍，這與轉移灶主要轉移至黏膜下層有關［4］。

組織學上，腫瘤多位于黏膜下層，并向黏膜內浸潤性生長。60.5%的轉移性腎癌為透明細胞性腎細胞癌［5］，鏡下一般呈現典型的腎透明細胞癌的特征，腫瘤細胞呈巢狀結構，富含血管，胞質透明或嗜酸，可見核仁。本例腎透明細胞癌胃轉移黏膜淺層見胞漿透亮、形態較一致細胞，免疫組化PAX-8（+）及 Vimentin（+）。Vimentin是一種廣泛的間充質標志物，多數腎細胞癌以彌漫方式表達，聯合PAX-8可診斷原發病來自腎腫瘤［5］。

腎細胞癌伴胃轉移的患者通常也伴有其他器官的轉移性病變，尚未建立明確的治療策略。對于體能狀態良好且可切除轉移性病變的患者，推薦手術治療，預期可延長生存時間［6］。而對于腫瘤多處轉移及個體狀態差不能耐受手術的患者可進行立體定向放療、介入治療、靶向藥物或免疫治療等。靶向藥物、局部放療和外科手術，聯合免疫抑制劑治療5年生存率為57%，而單純靶向藥物治療5年生存率為12%［7］。據報道，腎癌胃轉移治療后的中位生存時間為9個月（1 ～ 48個月）［8］。本例患者在發現胃轉移后積極進行靶向藥物聯合免疫抑制劑治療，18個月后因病情進展去世。

隨著治療方式的改善，腎細胞癌胃轉移的發生率增加。診斷腎癌至胃轉移發生的時間較長，且腎癌胃轉移在臨床及內鏡表現上不易與胃原發惡性腫瘤區分，主要依靠病史及病理結果，因此對臨床診斷為胃惡性腫瘤但是既往有腎原發性腫瘤病史的患者，應警惕腎癌胃轉移的可能，早診早治對于疾病的預后至關重要。

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