細針穿刺后甲狀腺腫瘤針道種植一例

杜青蕓, 黃 馳, 徐書杭, 曾 錚, 王建華

1 病例介紹

患者,女,49歲,2023年4月于南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院查甲狀腺彩超提示:(1)甲狀腺左葉等回聲結節,C-TIRADS 4a類(1分),大小2.11 cm×1.14 cm,縱橫比<1,形態較規則,邊界清,內部回聲不均勻,內見2～3個粗大強回聲團伴聲影,結節血流2～3級。(2)甲狀腺右葉低回聲結節,C-TIRADS 4c類(4分),大小1.63 cm×1.05 cm,縱橫比<1,形態不規則,邊界清,可見毛刺狀,回聲不均,內見粗大強回聲團伴聲影,并見少許沙粒樣強回聲,血流1級,高度提示惡性結節。(3)右側6區淋巴結回聲異常,大小1.11 cm×1.02 cm,考慮繼發灶,建議穿刺明確診斷。(4)右側3區1個淋巴結局部高回聲,大小0.28 cm×0.26 cm,建議CT增強進一步檢查,CT檢查結果見圖1。(5)其余兩側頸部淋巴結增大未見明顯異常回聲。穿刺結果示:(1)右葉甲狀腺細針穿刺涂片顯示為TBSRTC-Ⅳ類,可疑濾泡性腫瘤。(2)左葉甲狀腺細針穿刺涂片顯示為TBSRTC-Ⅰ類,膠樣成分伴個別濾泡上皮細胞。(3)“右6區淋巴結”細針穿刺涂片顯示為多量異型細胞巢,未見淋巴細胞背景。(4)甲狀腺兩側葉穿刺細胞懸液均未檢測到基因突變。入院查體:頸軟無抵抗,氣管居中,頸動脈搏動正常,頸靜脈無充盈,左側甲狀腺可觸及一大小約2 cm×1 cm結節,質韌,邊界尚清,活動度尚可,無壓痛,隨吞咽上下活動。右側甲狀腺穿刺處觸及一明顯腫塊,大小約2 cm×0.5 cm,頸部未及明顯腫大淋巴結。2023年6月于南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院行“甲狀腺全部切除術+雙側中央區淋巴結清掃+Miccoli腔鏡輔助右頸側區(Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區、頸動脈三角、肌間)淋巴結清掃術”,手術順利。術后病理示:(1)左葉結節性甲狀腺腫伴梗死及鈣化。(2)右葉及峽部甲狀腺乳頭狀癌,癌組織突破甲狀腺被膜。(3)淋巴結共有10枚轉移(中央區淋巴結6/8,側區淋巴結4/31)。(4)頸部皮下結節真皮內見一囊腔,囊內見乳頭狀結構的異型細胞,考慮為浸潤性或轉移性癌,結合免疫組化,傾向甲狀腺乳頭狀癌,見圖2。免疫組化:右葉及峽部CK19(+++),HBME-1(+),Galectin-3(+++),BRAF(+),CD56(灶+),Tpo(-);頸部皮下結節TTF1(+),PAX8(+),TG(灶+)。

圖1 患者術前增強CT所見(箭頭所示為腫瘤針道種植部位)

2 討論

2.1甲狀腺癌是臨床上內分泌系統中最常見的惡性腫瘤之一。其發病率逐年攀升與高分辨率超聲技術廣泛應用于甲狀腺檢查密切相關[1]。研究數據顯示,我國甲狀腺癌的新發病率明顯上升[2]。目前超聲已經成為甲狀腺結節的重要影像學檢查手段,但是部分甲狀腺結節僅憑聲像圖難以確定性質,需靠甲狀腺細針穿刺檢查診斷。目前甲狀腺細針穿刺檢查是鑒別診斷甲狀腺良惡性結節準確性最高的方法之一,也是應用較廣泛的介入手段[3]。其具有實時可視、方便靈活、精準安全、無輻射及創傷小等優點,是非手術條件下獲得明確病理診斷的最佳技術方法之一[4],為減少不必要的外科手術提供了可靠的依據。

2.2學者們對甲狀腺細針穿刺檢查的安全性有爭議[5]。細針穿刺檢查作為一項有創操作,理論上可以引起腫瘤細胞種植或轉移。據文獻研究報道,細針穿刺后發現腫瘤種植或轉移的時間為2～131個月[6]。本例患者行細針穿刺檢查2個月內出現腫瘤針道種植,與文獻報道相符。但細針穿刺后發生腫瘤種植率很低,1984年Smith[7]對100多家醫院進行問卷調查發現,細針穿刺檢查發生腫瘤針道轉移率約為0.005%。Park等[8]檢索近10年文獻發現,甲狀腺惡性腫瘤的針道種植發生率為0.02%～0.19%,且患者的年齡和腫瘤的侵襲性特征是腫瘤針道種植的危險因素。……