雙波長激光輔助一次性根管治療磨牙慢性根尖周炎的療效觀察*

吳聲, 汪涌, 左露露, 姚莉莉**

(1.安徽醫科大學 合肥口腔臨床學院, 安徽 合肥 230001; 2.合肥市口腔醫院 牙體牙髓科, 安徽 合肥 230001; 3.合肥市口腔醫院 牙周黏膜科, 安徽 合肥 230001)

慢性根尖周炎是牙體牙髓科常見疾病,根管治療是目前公認的治療慢性根尖周炎的最有效方法。多次法根管治療一般需要多次就診完成整個治療步驟,治療效果佳,但相對延長治療周期,且多次就診容易損傷牙根尖[1-2]。近年來,隨著科學技術的發展,先進儀器、新型根充材料的應用,絕大多數磨牙慢性根尖周炎病例可適用于一次性根管治療。一次性根管治療可降低對牙尖周組織產生的刺激,避免發生并發癥,提升治療效果,加快治療進程,但其對根管預備中的蕩洗消毒提出了更高的要求。根管預備過程中使用器械清理成形后,35%～53%的根管壁表面仍保持未器械化[3-4]。傳統的根管沖洗技術使用超聲和化學沖洗仍不能徹底清潔側支根管、根尖分岐等解剖區域。激光可以通過光熱效應、光機械效應、光化學效應、光電磁效應、光激活/生物促進效應等實現側支根管、根尖分岐等解剖區域的蕩洗和消毒[5-6]。雙波長激光輔助根管治療主要有通過激活蕩洗液,加強蕩洗液的化學預備作用和直接照射干燥的根管壁達到根管消毒作用兩種模式,但雙波長激光輔助根管治療報道在臨床鮮見。因此,本研究選取240例磨牙慢性根尖周炎患者患牙,使用雙波長激光輔助一次性根管治療,觀察其療效是否優于超聲輔助一次性根管治療,現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年12月240例磨牙慢性根尖炎患者篩選入組,隨機分為雙波長激光輔助一次性根管治療組(雙波長激光治療組)和超聲輔助一次性根管組(超聲輔助治療組),每組人數120人,隨機過程考慮性別、年齡因素。納入標準:(1)臨床單純確診為慢性根尖周炎的第一磨牙、第二磨牙;(2)患牙松動在Ⅰ度以下,無明顯牙周疾患,叩(±)或不明顯,術前根尖片顯示根尖陰影范圍<1 cm;(3)患牙本次治療前未接受任何牙髓治療;(4)治療前未服用任何消炎藥止疼藥。排除標準:(1)患者拒絕接受或不配合設定方案治療;(2)患牙根尖周病情復雜,影像結果顯示根尖周陰影>1 cm;(3)患牙根尖發育未完成或根管系統變異鈣化無法完善根管治療;(4)患牙慢性根尖周炎伴有其他疾患如牙周-牙髓聯合病變、牙隱裂、牙根縱裂等。

1.2 研究方法

1.2.1設備和材料 雙波長激光治療系統(Fotona,德國),根管長度測量儀(VDW6,德國),根管預備系統(X-SMART,登士柏中國),熱牙膠根管充填系統(SuperEndo B&L,韓國),超聲治療儀(EMS,瑞士);用鎳鈦根管預備銼(登士柏ProTaper-Gold,美國),3% NaClO、17% EDTA和滅菌水沖洗液(朗力生物制藥有限公司,武漢),吸潮紙尖和根管充填牙膠尖(登士柏,美國),根充糊劑(iRoot SP,加拿大),流動樹脂及納米樹脂(3M,美國)。

1.2.2治療方法 所有患者患牙的一次性根管治療均采用雙盲法。兩組患者均上橡皮障隔離患牙,常規去盡腐質、開髓、拔髓、疏通根管,確定工作長度,機械預備根管至適當工作寬度,期間17% EDTA+滅菌水+3% NaClO沖洗液交替沖洗根管。雙波長激光治療組接受雙波長激光治療,根管預備完成后采用雙波長激光輔助蕩洗消毒根管(Er:YAG激光蕩洗和Nd:YAG激光消毒)。先進行Er:YAG激光根管蕩洗,使用PIPS光纖頭傳導Er:YAG激光活化沖洗液(17% EDTA+滅菌水+3% NaClO),各液體每次30 s,共3次,在蕩洗過程中需要用注射器持續不斷地向髓腔中注入沖洗液;再進行Nd:YAG激光根管消毒,將蕩洗后的根管用紙尖吸干,調節釹激光手具前端的光纖長度,光纖長度少于工作長度1 mm,將光纖伸入根管內,旋轉提拉(速度2 mm/s),每個根管重復4～6次。超聲輔助治療組采用常規超聲根管治療,根管預備完成后,用沖洗液(17% EDTA+滅菌水+3% NaClO)交替浸泡根管,并采用超聲根管銼在工作長度2 mm內上下移動蕩洗根管,各液體每根管30 s,共3次。兩組均完成根管蕩洗消毒后,紙尖干燥根管,iRoot SP生物陶瓷糊劑+熱牙膠根管充填,X線確定根充質量,流動樹脂封閉髓腔,納米樹脂充填恢復牙體外形及咀嚼功能。

1.2.3隨訪和干預 術后1周、半年隨訪復查,對于術后隨訪失敗或治療失敗的患者患牙亦需詳細記錄納入后期統計分析。

1.3 觀察指標及臨床效果判定

1.3.1基線情況 記錄兩組患者性別、年齡、體質量、疼痛持續時間、患牙位置、吸煙、飲酒情況等基線資料。

1.3.2菌落計數實驗 分別于治療前及根管蕩洗消毒完成即刻對兩組患牙分別使用無菌紙尖進行根管內細菌取樣,用飽蘸PBS緩沖液的25號無菌吸潮紙尖插入全部根管至工作長度,同時髓室內置一飽蘸PBS緩沖液的棉球,使之與根管壁及髓室壁充分接觸1 min,紙尖取出后立即放入盛有400 μL的PBS緩沖液的EP管內,震蕩1 min,取稀釋后的菌液培養1 d,液體進行1∶10梯度稀釋后,取20 μL涂抹于BHI培養皿上37 ℃培養1 d,觀察菌落形成情況并計數細菌。

1.3.3術后1周疼痛程度 分別于治療前及術后1周時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價標準對兩組患者術后疼痛反應進行評價,設定0～10分,分數等級越高表示疼痛程度越嚴重,記為0分(無痛)、1～3分(輕微疼痛)、4～6分(中度疼痛)、7～10分(重度疼痛)[7]。

1.3.4臨床療效的判定 于治療前和隨訪復查中檢查記錄患牙是否存在陽性體征。通過根尖片對治療前、治療后(隨訪時間截至2023年6月)的根尖周指數(periapcial index,PAI)進行評價,根尖周組織結構正常為1 級;骨結構有輕微改變為2級;骨結構少量礦化缺失為3級;有明顯透射區的根尖周炎為4級;透射區加重表現的根尖周炎為5級。根據臨床和影像學檢查結果,將患牙的轉歸分為3種:陽性體征消失,PAI為1或2級為已治愈;陽性體征消失,治療后PAI>2 級,但低于治療前為正在愈合;存在陽性體征、或PAI大于治療前為治療失敗[8]。

1.3.5血清炎癥因子水平 于治療前及術后1周時復查時取兩組患者空腹靜脈血5 mL,在3 500 r/min條件下離心10 min,采用酶聯免疫吸附試驗法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測白細胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、白細胞介素-17(interleukin 17, IL-17)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)及C反應蛋白(c-reactive protein,CRP)水平。

1.3.6骨密度 于治療前及術后半年隨訪時拍攝根尖X線片,采用平均灰度值(mean gray value,MGV)代表骨密度,在X線片上選取測量點(根尖病變中央區域),每張X線片測量3次取平均值,以測量點到根尖的距離作為下次測量參照點。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基線情況

雙波長激光輔助治療組和超聲輔助治療組各120例患者,20～60歲;兩組患者性別、年齡、體質量、疼痛持續時間、患牙位置、吸煙、飲酒等資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組磨牙慢性根尖周炎患者基線資料Tab.1 Baseline data comparison of molars patients with apical periodontitis between the two groups

2.2 菌落計數

兩組在進行根管預備,蕩洗消毒后,細菌計數顯著降低(P<0.01),雙波長激光治療組細菌計數低于超聲輔助治療組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組磨牙慢性根尖周炎患者菌落計數比較Tab.2 Comparison of colony counts of molars patients with apical periodontitis between the two

2.3 疼痛情況

術后1周,雙波長激光治療組疼痛程度及疼痛發生率(9.17%)均低于超聲輔助治療組疼痛程度及疼痛發生率(20.83%)(P<0.05);兩組疼痛程度分級比較,超聲輔助治療組疼痛程度更加嚴重(P<0.05)。見表3。

表3 兩組磨牙慢性根尖周炎患者術后疼痛發生情況比較[n(%)]Tab.3 Comparison of post-treatment pain levels of molars patients with apical periodontitis between the two groups[n(%)]

2.4 臨床療效

半年隨訪復查(其中雙波長激光治療組失訪3例,超聲輔助治療組失訪4例),對比術前及術后半年的臨床體征、X線片確定根尖周指數,最終得到患牙轉歸結果,雙波長激光治療組治療有效率高于超聲輔助治療組(χ2=4.630,P=0.031)。見表4。

表4 兩組磨牙慢性根尖周炎患者臨床療效比較[n(%)]Tab.4 Clinical efficacy comparison of molars patients with apical periodontitis between the two groups[n(%)]

2.5 炎癥介質水平

雙波長激光治療組與超聲輔助治療組在治療前兩組血清炎癥介質IL-8、IL-17、CRP、TNF-α炎癥因子水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后雙波長激光治療組IL-8、CRP、TNF-α表達更低,且顯著低于超聲輔助治療組血清炎癥因子水平(P<0.001)。見表5。

表5 兩組磨牙慢性根尖周炎患者治療前后不同炎癥因子水平變化Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels after treatment of molars patients with apical periodontitis between the two

2.6 骨密度

雙波長激光治療組與超聲輔助治療組在治療前兩組MGV比較,差異無統計學意義(P>0.05);采用兩組不同方法治療后結果顯示雙波長激光治療組MGV值更高,且顯著高于超聲輔助治療組骨密度值(P<0.001),見表6。

表6 術后兩組磨牙慢性根尖周炎患者骨密度比較Tab.6 Comparison of bone density of molars patients with apical periodontitis between the two groups after treatment

3 討論

慢性根尖周炎作為牙體牙髓科臨床中較為常見的一種疾病,其具有較高的發病率,并且患者不適感較強,影響生活質量,往往就醫愿望較為強烈。慢性根尖周炎感染是以厭氧菌感染為主的混合型細菌感染,徹底的清除根管系統內定植的細菌生物膜是慢性根尖周炎治療成功的關鍵。本研究結果顯示雙波長激光輔助一次性根管治療磨牙慢性根尖周炎有較好的療效。雙波長激光由波長為2 940 nm鉺釔鋁石榴石Er:YAG激光和1 064 nm摻釹鋁酸釔晶體Nd:YAG激光組成。利用Er:YAG鉺激光獨特的光聲流特性,在根管的清洗液中產生震蕩波,整個過程沒有熱量產生,經過根管蕩洗之后,根管和側枝根管都會被徹底清理,牙本質小管表面附著的細菌生物膜及玷污層也會被蕩洗干凈。在一次性根管治療的過程中,同時使用兩種波長的激光,使得每種獨特的激光波長與組織作用特性得到最佳利用[9-11]。劉惠等[12]研究認為雙波長激光照射產生的光熱效應對根管及牙周組織內附著的細菌均有一定的殺傷作用,能夠避免微生物和殘留毒素引起的出血、水腫等情況發生,并且雙波長激光有助于降低血管通透性,減輕出血、炎癥,進而緩解牙根尖局部壓力,從而減輕疼痛程度。導致患者術后疼痛反應的另一因素為根管治療蕩洗過程中沖洗液攜帶根尖感染物從根尖孔流出。有研究發現與注射器沖洗相比,Er:YAG激光蕩洗治療過程中沖洗液擠出根尖孔量更少,擠出速率更慢,且擠出量不隨著脈沖能量增加而增加[13-14]。以上研究提示激光蕩洗有利于炎癥性疼痛的緩解以及減輕術后疼痛反應,與本研究術后疼痛反應的結果一致。Nd:YAP激光能有效去除根管壁和牙本質小管中的糞腸桿菌生物膜[15-16],其光熱效應亦能對根管牙本質內壁產生熱熔融作用,益于根管在充填過程中的嚴密性[17-18]。Er:YAG 激光的光化學效應配合沖洗液的使用, 可達到最大殺菌效果,Er:YAG激光配合EDTA機械預備,對玷污層的去除更徹底,清理根管病菌,亦能提高根管治療的整體療效[19-20]。

綜上所述,雙波長激光輔助一次性根管治療磨牙慢性根尖周炎可以取得較好的臨床療效。運用該技術輔助一次性根管治療,術后疼痛反應更小,成功率更高,并可以節省更多的牙體牙髓臨床診療資源。因此,輔助使用雙波長激光進行根管治療值得臨床應用推廣。