上頸椎術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)變化及影響因素

馬楠山，移平，郝慶英，燕文海，唐向盛，麻昊寧，楊峰，譚明生

寰樞椎脫位是一種由創(chuàng)傷、腫瘤、先天性畸形、咽部炎癥、手術(shù)等多種原因?qū)е碌腻咀蹬c樞椎骨關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系的疾病。寰樞椎脫位患者常表現(xiàn)為上頸椎關(guān)節(jié)功能障礙和高位頸脊髓受壓，最終出現(xiàn)四肢不全癱、呼吸衰竭，甚至死亡[1-2]。寰樞椎脫位的發(fā)病率目前鮮有報(bào)道，但其并發(fā)延髓受損進(jìn)而致患者死亡的概率為10%～20%[3]。

譚明生教授在2007 年基于寰樞椎脫位的病因、病程、影像學(xué)結(jié)果及牽引后的療效等多方面因素建立了寰樞椎脫位的TOI分型，將寰樞椎脫位患者分為T 型（牽引復(fù)位型）、O 型（手術(shù)復(fù)位型）、I 型（不可復(fù)位型），對(duì)寰樞椎脫位患者的治療決策提供了幫助[4]。在TOI分型中，對(duì)于無法通過牽引和外固定達(dá)到寰樞椎滿意復(fù)位［寰齒前間隙（atlas-dens interval, ADI）＜5 mm或脊髓有效空間（space available for cord, SAC）＞13 mm］的患者，接受上頸椎手術(shù)是唯一可靠且有效的治療方案[5-7]。

當(dāng)下，頸椎矢狀位參數(shù)廣泛運(yùn)用于評(píng)估頸椎疾患和確定頸椎手術(shù)方案，其反映了頸椎在矢狀面上的穩(wěn)定性，與頸椎力學(xué)、頸椎矢狀面序列及頸椎手術(shù)的預(yù)后均有密切的關(guān)系[8]。先前對(duì)寰樞椎脫位患者矢狀位平衡的研究主要集中于術(shù)中對(duì)上頸椎固定后繼發(fā)的下頸椎曲度改變，本研究對(duì)接受上頸椎手術(shù)的寰樞椎脫位患者進(jìn)行術(shù)前記錄與術(shù)后隨訪，分析上頸椎術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)的變化及影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究對(duì)2011 年3 月至2022 年7 月在中日友好醫(yī)院脊柱外科行上頸椎手術(shù)的寰樞椎脫位患者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)式包括后路寰樞椎固定術(shù)或枕頸融合術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院診斷包含寰樞椎脫位；②術(shù)前影像學(xué)檢查符合寰樞椎脫位的影像學(xué)特征，表現(xiàn)為ADI＞5 mm 或SAC＜13 mm；③臨床癥狀符合寰樞椎脫位癥狀，出現(xiàn)包括且不限于枕部及頸部疼痛、斜頸、頸部運(yùn)動(dòng)受限以及上位脊髓損傷的癥狀；④患者在我院行后路寰樞椎固定手術(shù)或枕頸融合手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①丟失術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料的患者；②有頸部外傷、感染、腫瘤、全身神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病病史的患者。

本研究最終納入15例患者，男9例，女6例，年齡27～85歲，平均（51.73±16.40）歲。

本研究已通過中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（審批號(hào)：2015-ST-7），所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)技術(shù)

后路寰樞椎固定術(shù)：麻醉滿意后消毒，于頭頸后正中切皮從枕骨隆突至樞椎棘突，沿正中線切開肌肉、棘上韌帶。剝離顱骨、寰樞椎附著肌肉，顯露顱骨、寰樞椎至兩側(cè)2 cm。寰樞椎兩側(cè)各置入2 枚螺釘，連接鈦棒，提拉使寰樞椎復(fù)位。于右側(cè)髂后上棘處取骨塊置入磨除表層皮質(zhì)的寰樞椎之間。連接橫連，鎖定螺釘、鈦棒及植骨塊，將剩余骨質(zhì)，人工骨放于寰樞椎之間。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口，示例見圖1。

圖1 患者，48歲，寰樞椎脫位合并齒狀突骨折，行后路寰樞椎固定術(shù)

枕頸融合術(shù)：麻醉滿意后消毒，后正中切開枕外隆突,小心剝離椎旁肌及枕肌，顯露枕骨及頸椎兩側(cè)側(cè)塊。分別于手術(shù)節(jié)段兩側(cè)擰入側(cè)塊螺釘，將枕骨板適當(dāng)塑形置于枕后，枕外隆突處擰入螺釘1 枚，枕外隆突下擰入螺釘1 枚。仔細(xì)分離寰椎后弓至距中線約15 mm 處，用尖嘴咬骨鉗咬除寰椎后弓，解除壓迫，截取合適長(zhǎng)度鈦棒，塑形后連接枕骨及頸椎，固定鎖緊。將枕骨及頸椎椎板及小關(guān)節(jié)打磨，做植骨床。將人工骨置于樞椎棘突及枕后部，并用絲線固定，沖洗傷口置引流管1 根逐層閉創(chuàng)，示例見圖2。

圖2 患者，52歲，術(shù)前診斷為寰樞椎脫位，先天性頸椎畸形，行枕頸融合術(shù)

1.3 矢狀位參數(shù)測(cè)量

為了確保患者成像結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有患者都要求在充分的安全保護(hù)下以站立姿勢(shì)完成頸椎X 線檢查（截癱患者除外）。在獲得患者的頸椎X 線片和頸椎三維CT 影像結(jié)果后，對(duì)影像數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量。頸椎矢狀面平衡參數(shù)的測(cè)量由兩位有脊柱外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立完成，其測(cè)量結(jié)果由第三位醫(yī)師匯總并判斷，如果差異較大（大于10%），則由第三位醫(yī)師再次進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量指標(biāo)包括枕頸角（C0-C2 Cobb 角）、下頸椎曲度（C2-C7 Cobb角）、T1傾斜角、頸椎矢狀面軸向垂直距離（C2-C7 sagittal vertical axis, C2-C7 SVA）四項(xiàng)指標(biāo)。具體測(cè)量方法見圖3。

圖3 寰樞椎脫位患者影像學(xué)矢狀位參數(shù)的測(cè)量

McGregor 線：硬腭后緣至枕骨最低點(diǎn)連線的連線。

C0-C2 Cobb角：McGregor線與C2下終板延長(zhǎng)線所成的夾角。

C2-C7 Cobb角：C2和C7下終板平行線的垂線所成的夾角。

T1 傾斜角：T1 椎體上終板的延長(zhǎng)線與水平線之間的夾角，若無法準(zhǔn)確在X 線片中獲取T1 椎體上終板，則以C7上終板代替[9]。

C2-C7 SVA：從C2 椎體中心（或齒狀突）的一條鉛垂線到C7椎體后上角的垂鉛線間距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后矢狀位參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)分析用于本研究的相關(guān)性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

15例患者手術(shù)均順利完成，6例接受后路寰樞椎固定手術(shù)，9 例接受枕頸融合術(shù)。后路寰樞椎固定手術(shù)組患者手術(shù)節(jié)段均為C1-C2；接受枕頸融合手術(shù)患者中，手術(shù)節(jié)段為C0-C2、C0-C3、C0-C4 各1 例，C0-C5 4 例，C0-C6 2 例。手術(shù)時(shí)間205～340 min，平均（258.67±44.14）min。術(shù)中出血量50～2 200 mL，平均（645±574）mL。住院時(shí)間15～72 d，平均（29.07±14.62） d。

所有患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間3～37個(gè)月，平均（17.0±12.0）個(gè)月。15 例患者中未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀加重、腦脊液漏等并發(fā)癥。1 例患者后路寰樞椎固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定不穩(wěn)，行二次手術(shù)穩(wěn)定內(nèi)固定。1 例患者枕頸融合術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定感染，行二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

2.2 兩組患者術(shù)前及末次隨訪矢狀位平衡參數(shù)比較

與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)患者C2-C7 Cobb角顯著減小，T1傾斜角顯著增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；末次隨訪時(shí)患者C0-C2 Cobb 角和C2-C7 SVA增大，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者矢狀位參數(shù)改變（n=15，±s）

表1 手術(shù)前后患者矢狀位參數(shù)改變（n=15，±s）

注：①P＜0.05；Δ：手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)改變量。

指標(biāo)C0-C2 Cobb角（°）C2-C7 Cobb角（°）T1傾斜角（°）C2-C7 SVA（mm）術(shù)前11.37±8.19 24.30±15.57 24.14±15.59 12.93±5.86末次隨訪23.08±15.75 15.18±12.41 28.09±15.20 19.00±7.09 Δ 11.7±18.89-9.12±9.51 3.95±3.04 6.07±7.42 t值-2.399 3.713①-5.037①-3.167

2.3 頸椎矢狀位參數(shù)矯正程度與術(shù)前頸椎矢狀位參數(shù)的關(guān)聯(lián)性

ΔC2-C7 Cobb 角與術(shù)前C2-C7 Cobb 角的大小有關(guān)，ΔC0-C2 Cobb 與術(shù)前C0-C2 Cobb 角的大小有關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 逐步回歸分析

對(duì)2.3 得到的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步回歸分析，術(shù)前C2-C7 Cobb 角作為一個(gè)獨(dú)立因素與ΔC2-C7 Cobb 角相關(guān)（R2=0.3651，P=0.017，圖4）。

圖4 術(shù)后下頸椎曲度的變化與術(shù)前C2-C7 Cobb角的相關(guān)性

2.5 亞組分析

將15 例患者分為術(shù)前C2-C7 Cobb 角＞20°組和術(shù)前C2-C7 Cobb 角＜20°組。術(shù)前C2-C7 Cobb 角＞20°組9 例患者，術(shù)后Cobb 角均減少；術(shù)前C2-C7 Cobb 角＜20°組6 例患者，其中2 例（33.3%）術(shù)后Cobb角增加，42例（66.7%）術(shù)后Cobb角減少。

3 討論

在TOI分型中，對(duì)于無法通過牽引和外固定達(dá)到寰樞椎滿意復(fù)位的患者，后路寰樞椎固定術(shù)與枕頸融合術(shù)已被證實(shí)均可以取得良好的固定效果，但是兩種術(shù)式仍有一定的差異。從最開始的纜線固定到目前的螺釘固定，后路寰樞椎固定術(shù)已經(jīng)得到了顯著的發(fā)展[10-11]，融合成功率不斷提高的同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥也逐步減少。后路寰樞椎固定術(shù)可以最大程度保證上頸椎的活動(dòng)度，提高患者滿意度，同時(shí)更小的切口、更少的內(nèi)固定器械可以帶來更短的住院時(shí)間，缺點(diǎn)是術(shù)中容易合并神經(jīng)和椎動(dòng)脈損傷。枕頸融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)則是神經(jīng)或椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低，而感染是其最常見的術(shù)后并發(fā)癥，且因?yàn)榍锌谳^長(zhǎng)術(shù)中術(shù)后可能需要更多的輸血[12-14]。

矢狀位參數(shù)方面，本研究選擇C0-C2 Cobb 角、C2-C7 Cobb角、T1傾斜角、C2-C7 SVA 四項(xiàng)矢狀位參數(shù)進(jìn)行比較。C0-C2 Cobb 角，也稱枕頸角，為McGregor 線與C2 下終板平行線的夾角，用于測(cè)量上頸椎曲度，評(píng)估上頸椎術(shù)前術(shù)后的穩(wěn)定性。C2-C7 Cobb角，用于測(cè)量下頸椎曲度，是評(píng)價(jià)頸椎矢狀位平衡最重要也是最直接的指標(biāo)，與頸椎前凸角度呈正相關(guān)。C2-C7 Cobb 角的增加可以有效改善患者頸椎的后凸畸形和椎管狹窄，緩解局部疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀。T1 傾斜角則反映頸胸交界處的后凸程度[15]。當(dāng)T1 傾斜角過大時(shí)，出現(xiàn)頸椎后凸畸形的可能性也更大[16],而當(dāng)T1 傾斜角過小時(shí)，頸椎則會(huì)代償性降低頸椎前凸，導(dǎo)致頸椎曲度向變直狀態(tài)進(jìn)展，椎間應(yīng)力繼而增加后導(dǎo)致頸椎間盤的退變。C2-C7 SVA 則可以作為預(yù)測(cè)頸椎手術(shù)預(yù)后的重要參數(shù)，C2-C7 SVA較大往往預(yù)示著頸椎術(shù)后預(yù)后欠佳[17]。C2-C7 SVA 與頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index, NDI）存在正相關(guān)，與日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，且當(dāng)C2-C7 SVA＞40 mm 時(shí)，可認(rèn)為患者頸椎矢狀面失衡[18]。Weng等[19]對(duì)頸椎病患者中存在頸椎退變的矢狀位參數(shù)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，C2-C7 Cobb 角、T1 傾斜角及C2-C7 SVA共同影響頸椎矢狀位的平衡。

本研究發(fā)現(xiàn)，末次隨訪C2-C7 Cobb角低于術(shù)前，T1 傾斜角高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后C2-C7 Cobb 角的角度的丟失與術(shù)前C2-C7 Cobb角的角度有關(guān)。C1-C2 Cobb角是調(diào)節(jié)平視的重要參數(shù)，正常人術(shù)前C1-C2 Cobb 角有一定的活動(dòng)范圍。但隨著術(shù)中的固定，上頸椎失去了大部分的活動(dòng)空間，為了保持水平直視，基于生物力學(xué)角度，下頸椎曲度可能會(huì)因上頸椎曲度的增加而減少，出現(xiàn)前凸減小或后凸畸形[20]。既往大量文獻(xiàn)已經(jīng)表明上頸椎手術(shù)后C2-C7 Cobb角會(huì)隨著術(shù)中對(duì)上頸椎的矯正而減少[21-22]，這也與本研究得到的末次隨訪結(jié)果相符合。本研究將所有納入患者以術(shù)前C2-C7 Cobb 角的大小分為兩組，得到的結(jié)果表明，術(shù)前C2-C7 Cobb 角大于20°組的所有納入患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度下頸椎前凸減少，減少率為100%，術(shù)前C2-C7 Cobb 角小于20°組的納入患者術(shù)后出現(xiàn)下頸椎前凸減少的減少率為66.7%。因此考慮術(shù)前C2-C7 Cobb角＞20°可能是導(dǎo)致術(shù)后下頸椎曲度減少的相關(guān)因素。術(shù)中對(duì)枕后肌群的損傷，復(fù)位時(shí)上頸椎前方肌肉、韌帶以及軟組織等結(jié)構(gòu)受到牽拉而導(dǎo)致的上頸椎前方的張力增高，加之內(nèi)固定的置入導(dǎo)致頭顱整體重心后移，術(shù)前過大的下頸椎曲度可能會(huì)更容易出現(xiàn)曲度變直甚至后凸以維持頭頸部生物力學(xué)平衡，且在下頸椎曲度丟失的代償過程中，曲度的變化又會(huì)導(dǎo)致下頸椎的應(yīng)力集中，下頸椎椎間盤也更易出現(xiàn)退變，可能會(huì)進(jìn)一步繼發(fā)加重下頸椎曲度的丟失[23]。同時(shí)，由于枕頸角與C2-C7 Cobb 角成負(fù)相關(guān)，術(shù)前C2-C7 Cobb角過大的寰樞椎脫位患者枕頸角則相對(duì)較小，隨著術(shù)后枕頸角的增加，術(shù)前下頸椎曲度過大的患者也可能因此更易出現(xiàn)下頸椎曲度的減少甚至后凸畸形[24]。

4 結(jié)論

綜上，接受上頸椎手術(shù)的寰樞椎脫位患者術(shù)后可能出現(xiàn)下頸椎曲度減小，術(shù)后下頸椎曲度的丟失與術(shù)前C2-C7 Cobb 角的大小有關(guān)，術(shù)前C2-C7 Cobb角＞20°可能是導(dǎo)致術(shù)后下頸椎曲度減少的危險(xiǎn)因素。然而，不同術(shù)式對(duì)下頸椎曲度減少的影響以及術(shù)后下頸椎的生物力學(xué)平衡還需要進(jìn)一步的研究。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突