腰椎后路融合術后cage后移危險因素的meta分析

金閃閃，馮銘哲，馮鈺瑩，賀寶榮，黃小強

腰椎融合術是將病變的椎間盤切除后置入一個裝入自體骨或同種異體骨的cage 使腰椎融合，它是治療退行性腰椎疾病的重要手術方式[1]，目前臨床多采用后路。而術后cage 后移可能造成硬脊膜損傷而發生腦脊液漏、神經損傷及水腫[2-3]，進而引起患者感覺、運動功能障礙，甚至截癱[4]。雖然以往文獻報道了許多腰椎融合術后cage 移位的原因，但是存在很大的爭議。盡管已有相關的研究表明梨形椎間盤和直形cage是腰椎融合術后cage后移的危險因素[5]，但研究還不夠全面。本研究對腰椎后路融合術后cage后移的危險因素進行meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：①研究對象為行腰椎后路開放手術的患者；②cage向后移位危險因素的隨機或非隨機對照研究；③涉及腰椎融合術后出現cage 后移的文獻；④結果數據完整的文獻。

文獻排除標準：①研究病例數少于50的研究；②非原創研究；③病例報道或會議報告；④紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale, NOS）評分＜7分的文獻。

1.2 檢索方法

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統自建庫至2022 年10 月發表的文獻，采用自由詞和主題詞相結合的檢索方法。英文檢索詞為：“cage posterior migration” “cage posterior retropulsion”“cages posterior migration”“cages posterior retropulsion”“lumbar interbody fusion”“lumbar fusion”“risk factors”。中文檢索詞為：“腰椎融合術”“融合器移位”“cage 移位”“融合器后移”“cage后移”“危險因素”“相關因素”。

1.3 文獻的篩選與質量評估

由兩位研究者根據文獻的納入和排除標準進行獨立研究，當兩名研究者意見不一致時，與第三名研究者討論后決定。

1.4 數據提取

數據由兩位研究者從每篇選定的論文中提取，提取信息包括發表年份、第一作者、國家、每項研究中的患者（或手術處理的椎間盤）數量、相關風險因素等，并采用NOS評分對文獻進行質量評價。

1.5 統計學方法

采用RevMan5.2 軟件對數據進行分析。計數資料采用比值比（odds ratio, OR），計量資料采用均數差值（mean difference, MD）。當I2≤50%，P≥0.1 時采用固定效應模型；I2＞50%，P＜0.1時采用隨機效應模型，并通過Stata12.0 軟件進行敏感性分析找出異質性。異質性無法消除時采取隨機效應模型。采用Begg 檢驗和Egger 檢驗對各危險因素納入的文獻進行偏倚風險分析。

2 結果

2.1 檢索情況

最初在目標數據庫中檢索到1 198 篇文獻，使用Endnote X9 軟件排除243 篇重復文獻，在初步閱讀標題和摘要后排除了908篇文獻（包括綜述、病例報道、會議摘要等），根據納入標準對篩選到的47篇文獻進行全文閱讀后共納入14 篇文獻（表1）。所納入文獻中，1篇為隨機對照研究，13篇為非隨機對照研究。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價

2.2 腰椎后路融合術后cage 后移危險因素的meta分析結果

2.2.1 性別

共納入12 篇文獻，I2=83%，采用隨機效應模型，結果顯示性別與腰椎后路融合術后cage 后移無關［OR=0.61，95% 置信區間（95% confidence interval,95%CI）：0.29～1.27，P=0.19，圖1］。

圖1 女性合并效應量的森林圖

2.2.2 術前診斷（圖2）

圖2 術前診斷合并效應量的森林圖

I2=64%，采用隨機效應模型。

腰椎間盤突出癥：共納入4 篇文獻，I2=76%，結果顯示腰椎間盤突出癥與腰椎后路融合術后cage 后移無關（OR=0.43，95%CI：0.13～1.38，P=0.16）。

腰椎管狹窄：共納入7 篇文獻，I2=25%，但仍統一采用隨機效應模型，結果顯示腰椎管狹窄與腰椎后路融合術后cage 后移無關（OR=1.19，95%CI：0.73～1.93，P=0.49）。

腰椎滑脫：共納入11 篇文獻，I2=73%，結果顯示腰椎滑脫與腰椎后路融合術后cage 后移無關（OR=1.13，95%CI：0.55～2.34，P=0.74）。

退行性腰椎側凸：共納入5 篇文獻，I2=73%，結果顯示退變性側凸與腰椎后路融合術后cage 后移無關（OR=1.88，95%CI：0.89～4.01，P=0.10）。

2.2.3 手術節段（圖3）

圖3 手術節段合并效應量的森林圖

I2=32%，采用固定效應模型。

手術節段為L4/5：共納入8 篇文獻，I2=42%，結果顯示手術節段為L4/5 與腰椎后路融合術后cage 后移無關（OR=1.23，95%CI：0.86～1.77，P=0.25）。

手術節段為L5/S1：共納入8 篇文獻，I2=18%，結果顯示手術節段為L5/S1 與腰椎后路融合術后cage后移無關（OR=0.83，95%CI：0.55～1.25，P=0.37）。

2.2.4 多節段融合

共納入8篇文獻（手術融合≥2個節段），I2=60%，采用隨機效應模型，結果顯示多節段融合與腰椎后路融合術后cage 后移無關（OR=1.37，95%CI：0.76～2.45，P=0.29，圖4）。

圖4 多節段融合合并效應量的森林圖

2.2.5 梨形椎間盤

共納入6 篇文獻，I2=70%，采用隨機效應模型，結果顯示梨形椎間盤與腰椎后路融合術后cage 后移有關（OR=6.74，95%CI：2.41～18.83，P=0.000 3，圖5）。

2.2.6 終板損傷

共納入4 篇文獻，I2=73%，采用隨機效應模型，結果顯示終板損傷與腰椎后路融合術后cage 后移有關（OR=8.27，95%CI：3.08～22.16，P＜0.001，圖6）。

圖6 終板損傷合并效應量的森林圖

2.2.7 螺釘松動

共納入6 篇文獻，I2=75%，采用隨機效應模型，結果顯示螺釘松動與腰椎后路融合術后cage 后移有關（OR=13.83，95%CI：5.66～33.78，P＜0.001，圖7）。

圖7 螺釘松動合并效應量的森林圖

2.2.8 單側釘棒系統固定

共納入3篇文獻，I2=0，采用固定效應模型。結果顯示單側釘棒系統固定與腰椎后路融合術后cage 后移有關（OR=4.20，95%CI：1.72～10.26，P=0.009，圖8）。

圖8 單側釘棒系統固定合并效應量的森林圖

2.2.9 體重指數（body mass index, BMI）

共納入4 篇文獻，I2=61%，采用隨機效應模型。結果顯示BMI 與腰椎后路融合術后cage 后移無關（MD=0.14，95%CI：?0.81～2.01，P=0.78，圖9）。

圖9 BMI合并效應量的森林圖

2.3 發表偏倚

采用Begg 檢驗和Egger 檢驗對各危險因素所納入的文獻行發表偏倚分析，結果顯示所有危險因素納入的研究均無發表偏倚（P＞0.05）。

3 討論

腰椎后路融合術后cage 后移的發生率為1.9%～6.4%，其原因諸多[12-13]。本研究經meta 分析后認為，梨形椎間盤、終板損傷、螺釘松動、單側釘棒系統固定為腰椎后路融合術后cage 后移的危險因素，與先前的大部分研究結果一致。

梨形椎間盤是指在相鄰的終板后方上有凸面。本研究認為梨形椎間盤是腰椎后路融合術后cage 后移的危險因素，支持先前的研究[5,12]，這可能與椎間盤與上下終板之間的應力點有關。正常椎間盤與上下終板之間有四個應力點，而梨形椎間盤只有兩個，故置入cage 后可能出現失穩。針對這類患者，建議選用前方置入稍大號融合器以降低cage移位的發生[21]。

本研究結果顯示，終板損傷是腰椎后路融合術后cage后移的危險因素，支持先前的研究結果[16]。在腰椎融合術中處理上下終板時需要盡可能完全除去髓核組織，并刮軟骨終板至骨面微滲血、不出血。椎間隙和軟骨終板處理不當會導致cage移位[22]，可能是因為cage 與軟骨接觸面減少無法完成骨愈合及cage軸向壓力的減弱，故在處理終板時不應使用大號鉸刀[16]，已發生終板損傷的患者可在術中使用稍大號cage[23]。

融合術后早期螺釘松動會引起cage 后移[15,19]，本meta 分析結果表明螺釘松動是腰椎后路融合術后cage 后移的危險因素。螺釘松動致內固定術的穩定性降低進而會導致cage 后移，故術中操作者應盡可能保證螺釘的穩定性。

單側內固定在治療腰椎退行性疾病時可縮短手術時間，并取得較好的臨床效果[24-25]，但本研究認為單側內固定是腰椎后路融合術后cage 后移的危險因素。有研究發現無后路內固的cage 移位率為16.7%[26]，內固定的增強能減少cage 的總體應力[27]。在對腰椎行單側內固定及雙側內固定的療效分析中，發現微創手術[28]及開放手術[29]患者行單側內固定時腰椎穩定性差且易發生cage后移和下沉[30]，故術中應結合患者情況，盡可能選用雙側內固定；患有腰椎滑脫及骨質疏松患者單側固定穩定性較差[31]，需進行雙側內固定。故行單側內固定時需結合患者的實際情況。而本研究的結論與Liu 等[5]的觀點相反，可能是因為本研究在對納入研究進行分析時，對照組的總人數采用了納入研究總人數去減去后移人數，而Liu 等[5]的對照組總人數設置則是其研究的總人數。對以上各種危險因素引起的cage 后移而出現神經癥狀的患者，應仔細分析原因后制定個體化手術方案。

Kimura等[8]、Zhao等[32]認為多節段融合是腰椎后路融合術后cage 后移的危險因素，但本研究結果并不支持這一結論。這可能是因為行單節段融合與多節段融合的樣本數量差距較大。雖然多節段融合的cage下沉率和后移率高于單節段融合，但尚無研究表明多節段融合對cage 后移的影響；本研究認為術前診斷與腰椎后路融合術后cage 后移無關，與Liu 等[5]的研究結論一致。Li 等[10]認為腰椎滑脫為腰椎后路融合術后cage 后移的主要原因。但有研究認為大多數腰椎滑脫患者進行腰椎融合術是不必要的，需明確腰椎滑脫患者行腰椎融合術的指征[33]。本研究得出這個結論果可能是因為缺少原始數據的支持。Kimura 等[8]認為L5-S1 融合是腰椎融合術后cage 后移的危險因素，但本研究認為融合節段不是腰椎后路融合術后cage 后移的危險因素。該作者報道的9例患者中有6例是梨形椎間盤，而梨形椎間盤是腰椎融合術后cage 后移的危險因素，這可以解釋這一異議；王丹等[18]認為超重會引起腰椎融合術后cage 移位，但本研究認為BMI 不是腰椎后路融合術后cage后移的危險因素。肥胖患者在手術過程中操作困難[34]，且術后并發癥也會增多?？赡苁且驗楸狙芯考{入研究數量較少及缺少原始數據，需謹慎考慮此結論。

4 結論

Meta 分析結果顯示，梨形椎間盤、終板損傷、螺釘松動、單側釘棒系統固定為腰椎后路融合術后cage后移的重要危險因素；性別、術前診斷、手術節段、多節段融合、BMI 不是腰椎后路融合術后cage 后移的危險因素。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突