血清25羥維生素D水平與宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染及宮頸上皮內瘤變的關系

唐伊蔓，陳力暢，陳思思，金海紅，孫詠梅，姜曉丹

1 河北北方學院研究生院，河北張家口 075000；2 河北北方學院附屬秦皇島市第一醫院婦科；3 秦皇島市第一醫院婦科；4 秦皇島市第二醫院婦科

人乳頭瘤病毒（HPV）是一種無包膜的球形DNA病毒，具有嗜上皮性，主要引起人類皮膚、黏膜的增生性病變。研究顯示，高危型HPV（hr-HPV）持續感染可對患者宮頸上皮組織造成持續性損傷，是導致宮頸上皮內瘤變及宮頸癌發生的主要危險因素［1］。目前，已知hr-HPV的高危型級別及病毒載量是導致其持續感染的主要危險因素，但其他影響因素尚不明確。因此，進一步探究導致hr-HPV持續感染的危險因素，可能會為預防宮頸上皮內瘤變及宮頸癌進展提供新思路。維生素D是類固醇激素骨化三醇的重要前體，在人體中以25羥維生素D［25（OH）D］形式存在，除了參與體內的鈣磷代謝外，還參與調節機體的免疫力、惡性腫瘤細胞增殖及分化［2］。維生素D參與調節免疫反應，較低水平的血清25（OH）D會導致先天免疫功能降低和感染易感性升高［3］。研究表明，血清25（OH）D水平與感染性疾病的發生關系密切，維生素D可通過介導體液免疫應答發揮免疫調節及抗病毒作用，其水平不足與多種類型腫瘤的發生風險有關［4-5］。目前關于血清25（OH）D與宮頸hr-HPV感染及宮頸上皮內瘤變關系的研究較少，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①年齡21～65歲的女性；②有性生活；③行hr-HPV檢查；④非妊娠狀態。排除標準：①既往或正在接種HPV疫苗；②合并免疫系統疾病；③有宮頸疾病治療病史；④合并腫瘤或接受放化療；⑤近3個月內接受維生素D治療。選取2022年8月—2023年7月于秦皇島市第一醫院體檢并符合上述標準的女性1 197例，年齡50（44， 56）歲，其中hr-HPV陽性180例為陽性組、陰性1 017例為陰性組，年齡分別為48（41， 56）、50（45， 56）歲，兩組年齡具有可比性（P＞0.05）。選取2023年2月—11月因宮頸篩查異常于秦皇島市第一醫院婦科門診行陰道鏡檢查者437例，依據陰道鏡檢查結果及活檢病理結果分為非宮頸上皮內瘤變組237例（正常宮頸131例、慢性宮頸炎106例）、宮頸上皮內瘤變組200例［低度鱗狀上皮內病變（LSIL）93例、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）95例、宮頸鱗狀細胞癌12例］。非宮頸上皮內瘤變組年齡≤45歲116例、＞45歲121例，BMI ≤24 kg/m2154例、＞24 kg/m283例，產次＜2次177例、≥2次60例，文化程度為高中及以下136例、大學及以上101例，每日戶外日照時間＜2 h 163例、≥2 h 74例，初次性生活年齡＜18歲12例、≥18歲225例，性生活頻率＜4次/周171例、≥4次/周66例，性伴侶個數＜2個219例、≥2個18例，使用避孕套102例，居住環境為城市164例、農村73例，有吸煙飲酒史24例。宮頸上皮內瘤變組年齡≤45歲106例、＞45歲94例，BMI ≤24 kg/m2127例、＞24 kg/m273例，產次＜2次135例、≥2次65例，文化程度為高中及以下108例、大學及以上92例，每日戶外日照時間＜2 h 142例、≥2 h 58例，初次性生活年齡＜18歲28例、≥18歲172例，性生活頻率＜4次/周121例、≥4次/周79例，性伴侶個數＜2個160例、≥2個40例，使用避孕套77例，居住環境為城市145例、農村55例，有吸煙飲酒史45例。宮頸上皮內瘤變組初次性生活年齡＜18歲、性生活頻率≥4次/周、性伴侶個數≥2個、有吸煙飲酒史的比例高于非宮頸上皮內瘤變組（P均＜0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審核（2022C017），受試者均簽署知情同意書。

1.2 血清25（OH）D檢測 采用化學發光免疫法。所有受試者入組后采集空腹靜脈血2 mL，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，檢測血清25（OH）D水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。計量資料采用K-S法檢驗正態性，呈正態分布以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二元Logistic回歸分析血清25（OH）D水平對hr-HPV感染的影響。比較非宮頸上皮內瘤變組和宮頸上皮內瘤變組的一般資料和血清25（OH）D水平，對差異有統計學意義的指標進行多因素Logistic分析。繪制血清25（OH）D水平預測宮頸上皮內瘤變的受試者工作特征（ROC）曲線，分析其預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陽性組與陰性組血清25（OH）D水平比較 陽性組和陰性組血清25（OH）D水平分別為38.00（13.03， 131.43）、41.73（13.40， 236.70）nmol/L，兩組比較P＜0.05。

2.2 血清25（OH）D水平對hr-HPV感染的影響二元Logistic回歸分析結果顯示，血清25（OH）D水平降低是hr-HPV感染的獨立危險因素（B為-0.013，SE為0.004，OR為0.987，95%CI： 0.978～0.995，P＜0.05）。

2.3 宮頸上皮內瘤變組與非宮頸上皮內瘤變組血清25（OH）D水平比較 宮頸上皮內瘤變組與非宮頸上皮內瘤變組血清25（OH）D水平分別為40.8（34.9， 47.3）、45.1（38.25， 55.15）nmol/L，兩組比較P＜0.05。宮頸上皮內瘤變組中LSIL、HSIL、宮頸鱗狀細胞癌患者血清25（OH）D水平分別為43.5（37.1， 50.5）、39.5（34.4， 45.3）、30.6（21.3，37.8）nmol/L，兩兩比較P均＜0.05。

2.4 血清25（OH）D水平及一般資料對宮頸上皮內瘤變的影響 多因素Logistic分析結果顯示，血清25（OH）D水平降低、初次性生活年齡＜18歲、性生活頻率≥4次/周、性伴侶個數≥2個、有吸煙飲酒史是影響宮頸上皮內瘤變的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表1。

表1 影響宮頸上皮內瘤變的多因素Logistic回歸分析結果

2.5 血清25（OH）D水平對宮頸上皮內瘤變的預測價值 血清25（OH）D水平預測宮頸上皮內瘤變的ROC曲線分析結果顯示，血清25（OH）D水平預測宮頸上皮內瘤變的最佳臨界值為49.15 nmol/L，此時約登指數最大，其預測宮頸上皮內瘤變發生的敏感度為83%、特異度為41%、曲線下面積為0.628（95%CI： 0.680～0.576，P＜0.05）。見圖1。

圖1 血清25（OH）D水平預測宮頸上皮內瘤變的ROC曲線

3 討論

據流行病學研究顯示，hr-HPV持續感染是導致宮頸上皮內瘤變及宮頸癌的重要因素［6］。據統計，每年HPV引起的腫瘤占全球腫瘤的4.5%以上，其中HPV所致宮頸癌是排名全球第四的腫瘤，但同時也是可預防的腫瘤之一［7］。大多數HPV感染機體后會被自身清除，只有少數女性的HPV呈持續感染狀態，并最終發展為癌前病變和癌變，這表明宿主防御機制在抵抗病毒感染的過程中發揮重要作用。當機體免疫力低下或感染其他病原體時，持續的HPV感染會造成宮頸上皮細胞內遺傳物質失去穩定性，引發腫瘤細胞惡性增殖［8］。目前，針對宮頸HPV感染尚無特效藥，只能通過定期隨訪、及時發現宮頸上皮內瘤變并在必要時進行干預來達到預防宮頸癌的目的。因此，關注宮頸HPV感染及宮頸上皮內瘤變的影響因素至關重要。

維生素D在體內作為一種免疫調節劑，多以25（OH）D形式存在。研究發現，低水平的血清25（OH）D可能會導致先天免疫功能降低，增加感染易感性和持續時間。研究顯示，上呼吸道和下呼吸道感染（如流感、呼吸道合胞體感染）與血清25（OH）D水平呈負相關關系，并在冬季達到峰值，而冬季維生素缺乏更為普遍，而高水平的血清25（OH）D可以使急性呼吸道感染的發生率減少兩倍，并縮短感染持續時間［9］。維生素D已被證實具有抗炎功能，分子及其代謝物缺乏可能是HPV持續感染和導致宮頸上皮內瘤變的一個原因［10］。一項來自美國2 353例性活躍女性的橫斷面研究表明，宮頸HPV感染率與血清維生素D水平降低相關［9］。本研究結果顯示，陰性組血清25（OH）D水平高于陽性組，且血清25（OH）D水平降低是hr-HPV感染的獨立危險因素，這與上述研究結果一致。

目前關于維生素D與HPV感染、宮頸上皮內瘤變相關性的研究較少。岳云［11］研究表明，隨著宮頸上皮內瘤變程度的加重，患者血清維生素D水平逐漸降低。夏良萍等［12］、李湘等［13］研究均表明，低水平維生素D可能會增加宮頸癌的發病風險。本研究結果顯示，血清25（OH）D水平隨宮頸上皮內瘤變程度的加重呈遞減趨勢，且其水平降低是影響宮頸上皮內瘤變的獨立危險因素；其預測宮頸上皮內瘤變的最佳臨界值為49.15 nmol/L，此時預測宮頸上皮內瘤變發生的敏感度為83%、特異度為41%、曲線下面積為0.628。

分析維生素D水平影響宮頸HPV感染及宮頸上皮內瘤變發生發展的機制可能是：①女性的陰道和宮頸內皮細胞可以產生抗菌肽（AMPs），AMPs可將吞噬細胞吸引到感染部位，滅活病原體并增強固有免疫反應，而維生素D水平不足或缺乏可能會限制人體產生和調節AMPs表達的能力，從而降低了清除病毒能力［3，14］；②維生素D通過上調促進緊密連接、間隙連接和黏附連接相關蛋白，使包括皮膚、呼吸道和泌尿生殖道在內的物理屏障對細菌和病毒的抵抗力更強，而充足的維生素D可能通過增強黏膜屏障而干擾HPV向基底層的滲透，相反維生素D不足則會增加陰道及宮頸上皮對HPV的易感性、降低宿主清除病毒的能力［15］；③hr-HPV可產生E6和E7兩種蛋白，干擾細胞周期、抑制細胞凋亡，與宮頸癌的發生發展密切相關，T淋巴細胞特異性免疫能夠識別這兩種蛋白，并通過免疫反應抑制其表達，實現抗腫瘤免疫反應，而維生素D被認為參與調節細胞介導的免疫反應，可通過調節T淋巴細胞的活性而達到抗腫瘤作用［16］。但具體機制尚未明確，有待進一步研究。

綜上所述，血清25（OH）D水平下降可導致宮頸hr-HPV感染及宮頸上皮內瘤變的發生風險升高，血清25（OH）D水平有助于預測宮頸上皮內瘤變的發生，臨床上能否通過補充維生素D達到減少HPV感染及宮頸上皮內瘤變發生的目的仍有待進一步研究。