突發胸痛　一定是心梗嗎

張海博

大約有三分之一的人，在其一生中都經歷過胸痛。不少致死性疾病都以胸痛為首發癥狀。急性胸痛，尤其是心肌梗死導致的胸痛，也是急診科患者就診的主要原因之一。但是，胸痛都是由心梗導致的嗎？心梗患者一定都會發生胸痛嗎？有哪些急性胸痛是需要我們警惕的呢？

胸痛其實有很多種

胸痛主要是指胸前區的疼痛和不適感，其范圍一般從頸部到胸廓下端。廣義上的胸痛泛指一組癥候群，即疾病出現時的臨床特征或癥狀，不一定僅指疼痛，也不一定僅限于胸部。胸痛或不適感包括胸部悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等多種多樣的描述，疼痛感可擴散至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。再加上每個人對疼痛的感知和耐受性差異較大，往往會出現“一千個人胸中有一千個哈姆雷特”般的現象，因此，我們需要對胸痛進行認真辨識、仔細甄別。

能夠引起胸痛的疾病也非常復雜。大致可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。

心源性胸痛主要包括急性心梗、主動脈夾層、心臟擠壓傷（沖擊傷）、急性肺栓塞、穩定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎等。

非心源性胸痛包括肋軟骨炎、肋間神經炎等胸壁疾病，肺動脈高壓、胸膜炎、自發性氣胸、肺炎、胸膜腫瘤等呼吸系統疾病，反流性食管炎、食管裂孔疝、膽囊炎、消化性潰瘍等消化系統疾病，抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等心理精神性疾病，以及過度通氣綜合征、頸椎病、帶狀孢皰等其他非心源性疾病。

哪些胸痛“最要命”

心源性胸痛中的急性心梗、主動脈夾層、急性肺栓塞，以及非心源性胸痛中的張力性氣胸，都屬于致命性胸痛。這種胸痛千萬不要“能忍則忍”。

●急性心梗

急性心梗是最常見的致命性胸痛，呈憋悶、壓榨性疼痛，疼痛部位常見于胸骨后，可擴散至肩頸部、左前臂、上腹部。急性心梗導致的胸痛往往可持續半個小時以上，常伴有大汗淋漓、面色蒼白、呼吸困難、恐懼感或瀕死感，休息或含服硝酸甘油無法有效緩解。

但需要注意的是，并非所有急性心梗患者都會表現出典型的胸痛，一些老年、糖尿病等患者的癥狀不典型，表現為無癥狀性心肌梗死，或者表現為遠離心前區的癥狀，包括反酸、燒心、腹部不適等。心梗患者常合并以下危險因素，包括冠狀動脈疾病家族史、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、肥胖和吸煙等。

●主動脈夾層

主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，導致主動脈壁內層和中層剝離或破裂形成的血腫。臨床表現為突發且難以忍受的劇烈胸痛，呈刀割樣、撕裂樣持續性疼痛，向肩胛間放射。患者可伴有雙上肢血壓不對稱、煩躁、大汗、面色蒼白、四肢厥冷等休克表現。大約一半的主動脈夾層由高血壓引起，好發年齡為50～70歲；此外，馬方綜合征、主動脈縮窄和妊娠等也是主動脈夾層的高危因素。

●肺栓塞

肺栓塞是指肺動脈被血栓、氣栓、脂肪栓等堵塞導致部分肺葉缺血梗死，下肢或骨盆的深靜脈血栓形成是血栓的主要來源。輕微肺栓塞患者的胸痛癥狀不明顯，或表現為不典型的肩頸及上腹部疼痛；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發或唯一癥狀，嚴重者表現為呼吸困難、胸痛、咯血，血壓下降、休克的患者提示肺栓塞面積大，導致右心衰竭和猝死。誘發肺栓塞的常見病因或危險因素有重大創傷、外科手術、下肢骨折、關節置換、長期臥床、惡性腫瘤、妊娠等。

●張力性氣胸

張力性氣胸則是指較大的肺泡破裂或較大、較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。好發于又高又瘦的年輕男性，典型癥狀為突發一側胸痛、呼吸困難、端坐呼吸，嚴重者可出現煩躁、發紺、昏迷，甚至窒息。誘發因素包括劇烈運動、咳嗽、提舉重物或上臂高舉及用力排便等，以及身形高瘦或有肺大泡、肺氣腫基礎疾病的患者。

哪些胸痛很危險

在日常生活中，我們大多不能及時明確或辨別胸痛的病因，但是一旦發生以下特殊類型的胸痛，則需要引起警惕、及時就醫。

夜間性胸痛：往往見于變異型心絞痛，這種胸痛主要由于心外膜冠脈痙攣導致心肌缺血，如果疼痛超過30分鐘，很可能是已經進展為心梗，危及生命。

進展性胸痛：穩定型心絞痛患者的疼痛持續時間較短，而且時間和癥狀相對固定，服藥后可緩解，如果胸痛癥狀逐漸加重、持續時間延長，也要警惕心梗。

其他：伴有憋氣、心慌、大汗淋漓的胸痛，尤其是近期有手術史、腫瘤病史、長途旅行等，需要警惕血栓導致的肺栓塞以及急性右心衰的可能。

發生急性胸痛時間如何進行現場處置

保持沉著冷靜，初步判斷胸痛是否致命、是否高危。若自己或者身邊的人如果發生上述高危胸痛，出現疼痛嚴重且持續不能緩解，伴有面色蒼白、大汗、面色發紺、呼吸困難、血壓低等，應第一時間撥打120求救電話，盡快到有救治能力的醫院就診。

在救護車到來之前，圍觀群眾不要聚集或者圍繞在患者身邊，保持空氣通暢，如果有條件的話，可以給患者吸氧：對于已經昏迷的患者，可以采用側傾斜位，及時清除口鼻分泌物，保持氣道通暢。對于已經心跳停止的患者，若身邊有受過心肺復蘇培訓的人員，應立即為患者進行正確的心肺復蘇，此外，如果附近有自動體外除顫器（AED），應盡快獲取AED，打開電源，并按照語音提示操作，直到患者恢復心搏和自主呼吸，或專業急救人員到達現場。

急性胸病現場處置應該注意以下幾點：

不要讓患者大量飲水或進食。飲水或進食可能會導致患者發生誤吸、嗆咳，加重疾病；另一方面是過多的液體攝入，可能加重患者的心臟負荷和心衰癥狀。

不要濫用藥物。硝酸甘油是常用的心絞痛治療藥物，但沒有醫學指導的情況下現場用藥很危險，因為用藥前需要排除患者有無低血壓，若用藥后胸痛持續不緩解或出現休克癥狀，則需高度警惕心梗、心衰的可能。

不要盲目進行心肺復蘇。進行心肺復蘇的前提是要判斷患者有無心跳，呼吸是否停止，我們可以通過觸摸患者大動脈搏動、觀察呼吸胸廓起伏等手段來判斷。如果在患者心跳和呼吸沒有停止的情況下進行心肺復蘇或者AED，反而會增加室速室顫、心臟擠壓和胸壁損傷的風險。

編輯／朱秋悅