脊柱椎管內孤立性纖維瘤/血管外皮細胞瘤影像學特點分析*

劉金沙 易小琦 孫珊珊 陳鳳喜

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院 1.放射科;2.病理科,重慶 400030)

孤立性纖維瘤(Solitary fibrous tumor,SFT)是一種少見的間葉來源的梭形細胞腫瘤,根據2016年世界衛生組織(WHO)的腫瘤分類指南,將孤立性纖維瘤(SFT)和血管外皮細胞瘤(Hemangiopericytoma,HPC)構成一個單一的疾病實體,稱為SFT/HPC[1]。SFT/HPC可以發生在身體的任何部位,以胸腹部和中樞神經系統最為多見,脊柱受累相對罕見[2-3]。影像學表現多樣性,術前易誤診[4-5]。本文收集了我院7例經病理及免疫組化證實的椎管內SFT/HPC,回顧性分析其影像資料、病理表現、手術方法及隨訪結果,旨在探討總結不同病理分級的椎管內SFT/HPC的影像學表現特征及臨床病理資料特點,以提高此類疾病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2012年4月—2021年1月我院經手術病理證實的椎管內SFT/HPC患者7例。5例行CT平掃檢查,7例全部行MRI平掃和增強掃描。本研究經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 CT檢查采用德國Siemens Somatom Definition AS+、Somatom Force CT(120 kV,200～250 mAs,0.6 mm準直,層厚及層距4 mm)。MRI檢查采用德國Siemens Trio 3.0 T和ESSENZA 1.5 T磁共振掃描儀。采用脊柱標準線圈,行常規平掃和增強成像。掃描參數：T1WI重復時間(TR)620 ms,回波時間(TE)9.5 ms;T2WI TR 3000 ms,TE 97 ms;矩陣320×224,層厚3 mm,層間距1 mm。增強掃描采用橫斷位、矢狀位和冠狀位的T1WI脂肪抑制,對比劑使用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),劑量0.2 mmol/kg,注射速率約1.5 mL/s。

1.3 圖像分析 由2位7年以上經驗豐富的放射科診斷醫師獨立分析,要求2位醫師的診斷一致率為90%以上,意見不一時由第3位10年以上診斷經驗的主任醫師評定最終結果。重點對病灶的部位,大小,形態(規則、分葉狀),邊界(清晰、不清晰),密度(低、等、高密度),信號(低、等、高信號,以鄰近脊髓信號為參考),骨質破壞(有、無)等觀察分析。強化程度以椎基底動脈的強化程度為參考,強化方式分為均勻強化和不均勻強化。

1.4 病理學檢查 病理標本于10%甲醛固定,石蠟包埋切片光鏡觀察,根據2021版WHO中樞神經系統腫瘤分類在SFT組織學分級中的應用,以核分裂象(5/10HPF為界)及壞死這兩個指標來劃分,將SFT/ HPC 分為以下3級,WHOⅠ級：SFT核分裂象<5/10HPF;WHOⅡ級：SFT核分裂象≥5/10HPF不伴有壞死;WHOⅢ級：SFT核分裂象≥5/10HPF同時伴有壞死。所有病例均行免疫組化檢查,用于免疫染色的標記抗包括CD34、CD99、Bcl-2、STAT6、S-100、SMA、Ki-67。

2 結果

2.1 一般臨床資料 7例患者中,男性3例,女性4例,年齡26～63歲,平均(47.7±12.4)歲。臨床表現：肢體麻木4例,腰背部疼痛1例,下肢疼痛伴走路不穩2例。2例患者查體陽性,1例表現為胸骨角水平以下痛覺、觸覺減弱,肛周反射減弱,1例表現為胸骨角平面以下感覺減退,跟膝脛試驗陽性,雙側Babinski征陽性。本組6例為單發,1例為多發病灶;2例病灶發生在髓內,4例發生在椎管內髓外硬膜下,1例橫跨骶管內外,見表1。

表1 7例椎管內SFT的臨床信息及影像學表現

2.2 病理結果 本組中7例經手術切除,病理診斷均為SFT/HPC。鏡下腫瘤內見大量梭形細胞,細胞體積較小,胞漿紅染,核梭形,呈束狀或相互交錯密集排列,疏松區可見膠原纖維及豐富的血管外皮瘤樣血管。基于2021版WHO關于中樞神經系統SFT/HPC分級標準,本組病例中WHOⅡ級3例(42.8%),WHOⅠ級3例(42.8%),WHO Ⅲ級病例1例(14.3%)。免疫組織化學染色CD34、CD99、Bcl-2、STAT6陽性率為100%,其中1例S-100單克隆為陽性、1例EMA灶性、SMA染色為陽性,其余病例均不表達。所有病例Ki-67均呈陽性,陽性表達率<5%,且WHOⅠ級的Ki-67表達水平低于WHOⅡ、Ⅲ級。

2.3 不同病理分級SFT/HPC的影像學表現 所有患者MRI T1WI呈等信號,T2WI多表現為均勻稍低信號,可合并出血或囊變,增強掃描均表現為明顯強化。5例CT均表現為等密度,其中1例可見骨質破壞。本組所有病變中未見確切的脊膜尾征征象。本組中病例3病灶信號欠均勻,其內見斑片狀T1WI、T2WI低信號影,增強后未見確切強化,后經病理證實為陳舊性出血灶(圖1)。WHOⅠ級3例且均為單發,其中2例為髓外硬膜下病灶,形態規則,腫瘤壓迫鄰近脊髓,病灶側腦脊液間隙增寬(圖2)。1例為髓內病灶,邊界不清。CT未見明顯骨質破壞征象。WHOⅡ級3例,2例為單發,1例為多發;2例為髓外硬膜下病灶,1例為髓內病灶。病例六為髓內病灶T2WI呈混雜稍高信號,增強后呈明顯較均勻強化(圖2)。WHO Ⅲ級1例,為骶管內外溝通,病灶形態不規則,呈分葉狀,局部橫跨骶管內外,CT平掃可見鄰近骶2、3椎體骨質的吸收破壞(圖3)。

圖1 女,51歲,胸10椎管內髓外硬膜下SFT(WHOⅠ級)

圖2 女,40歲,頸2～4髓內孤立性纖維瘤(WHOⅡ級)

圖3 男,48歲,L5-S3骶管內外溝通SFT(WHO Ⅲ級)

2.4 SFT/HPC的預后分析 患者行椎管內腫瘤顯微切除術+椎板擴大成形術或椎管內腫瘤顯微切除術+經后路脊椎內固定術,術后根據其臨床或影像學表現,明確腫瘤有無復發或遠處轉移,隨訪截止時間為2022年1月4日。本研究中患者術后均經過3個月至1年不等的臨床及影像學隨訪,平均(7.6±2.9)個月,隨訪過程中均未見確切腫瘤復發或遠處轉移征象。

3 討論

孤立性纖維瘤(SFT),也叫作血管外皮細胞瘤(HPC)[6],是一種少見的間葉來源的梭形細胞腫瘤,好發于中老年男性,最早在1931年由Klemperer和Rabin首次報道[7]。SFT/HPC可以發生在身體的任何部位[8],以胸腹部和中樞神經系統最為多見,發生在脊柱的SFT/HPC相對罕見[2,9],多位于胸椎,占到脊柱SFT/HPC的56.3%,其次是頸椎,占到31.2%[10],發生于腰骶段SFT/HPC最罕見。目前國內外關于腰骶椎的孤立性纖維瘤僅有4例報道[11],而類似本例跨骶管內外生長的病例目前未見報道。有文獻報道,WHO Ⅱ～Ⅲ級分類的椎管內SFT更易累及胸腰段椎體(77.8%)[9,12],而本研究中WHO Ⅱ～Ⅲ級病灶分布位置比較無確切統計學差異,可能與本研究中樣本量較少有關,有待進一步完善說明。相較于髓內及髓外硬膜下而言,髓外硬膜外的SFT相對更加罕見,本組中未見髓外硬膜外病例,與文獻報道一致[8]。從發病年齡上來看,SFT以中老年為主,平均年齡約51歲[6],無明顯性別差異;本組病例平均年齡47.7歲,男女比例無明顯差異。SFT/HPC臨床表現不具有特異性,與病灶的大小,發生部位密切相關,發生在脊柱的SFT/HPC主要表現為緩慢進行性的非特異性神經壓迫癥狀。在本研究的病例中,患者主要表現為神經分布區域的肢體麻木及腰背部疼痛等腫瘤壓迫性癥狀。

病灶信號或密度主要與病灶內組織成分的含量及比例有關,腫瘤較小時,密度及信號通常較均勻,當病灶合并囊變、出血或其他病變時,信號及密度較復雜。CT平掃時,椎管內SFT/HPC以等密度為主,無明顯出血或鈣化的征象,部分病灶很難與鄰近結構相區分,發生在髓內的病灶易出現漏診,本組中3例患者在初診時出現了漏診,后期MRI補充檢查發現了病灶的存在,可能于病灶體積過小或病灶與鄰近脊髓分界不清所致有關。SFT/HPC的診斷主要依賴于MRI增強檢查,MRI信號特點與其組織學結構密切相關。SFT/HPC組織學上主要由致密的梭形細胞及纖維束骨架構成[12-13],由于腫瘤基質中豐富的膠原蛋白,SFT/HPC在T2WI信號較低,這一點具有一定特異性[14]。SFT/HPC腫瘤血供豐富,通常表現為明顯均勻強化。本例中4例病例均呈現為T2WI稍低信號,可能與腫瘤內細胞排列緊密,富含膠原纖維成分相關,且腫瘤內血供豐富,T2WI信號越低,增強后強化越明顯,可能與膠原纖維組織的漸進性強化有關[15]。有研究發現,相對于WHO Ⅰ級的病灶,WHO Ⅱ～Ⅲ級瘤體更易出現T2WI信號的不均勻[7-8]。本研究中除1例出血病灶外,其余WHO Ⅰ級病例均表現為均勻低信號,而1例WHO Ⅱ級病例表現為不均勻稍高信號,考慮T2WI信號欠均勻,可能提示腫瘤的偏惡性生物學行為。據文獻報道,WHO Ⅲ級病理更易出現瘤體不均勻強化,可能與腫瘤快速生長引起缺血壞死或侵襲鄰近血管引起囊變壞死所致[8],與本研究中的WHO Ⅲ級病例強化方式有所差異,可能與本例病例中腫瘤細胞壞死程度相關。部分顱內SFT/HPC增強后可出現“腦膜尾征”征象,可能于腫瘤累及硬腦膜后,硬腦膜充血、結締組織增生相關[16-17],但并非SFT/HPC特異性征象,且發生率并不高,本組中7例均為見到確切“腦膜尾征”。SFT/HPC本身并不引起鄰近骨質吸收及破壞,多由于壓迫導致鄰近脊柱骨質吸收、變薄,CT骨窗有助于發現此征象,其中WHO Ⅲ級病灶侵襲力較強,更易出現鄰近骨質改變,本組中WHO分級Ⅲ級病灶出現鄰近骶骨骨質吸收破壞,提示腫瘤的潛在惡性。

由于SFT/HPC影像圖像缺乏特異性,術前常將SFT/HPC誤診為神經鞘瘤、脊膜瘤、神經纖維瘤、室管膜瘤或其他脊柱好發的良惡性腫瘤[18]。確診主要有賴于病理及免疫組化檢查[19]。病理組織學上,典型SFT/HPC腫瘤細胞邊界清晰,富細胞區和稀疏區分布不均。免疫組化顯示間充質和血管內皮細胞相關抗原CD34、CD99、波形蛋白和bcl-2呈陽性反應,而EMA、SMA、GFAP和S-100呈陰性反應。這些免疫組化標記物在SFT/HPC的診斷中起著至關重要的作用。最近,STAT6被發現是用于診斷SFT的特異性腫瘤標志物[15,20],STAT6與CD34、CD99和bcl-2聯合有助于相關疾病的鑒別診斷。

不同病理分級的SFT/HPC的治療方案和預后存在一定的差異性,根據2016年WHO分類,大多數SFT/HPC在組織學上是良性的,僅10%～20%表現為交界性或惡性腫瘤[15,21]。區別于良性SFT/HPC,惡性傾向的SFT/HPC常表現為形態不規則、分葉狀,或強化更不均勻,伴有鄰近骨質吸收、破壞,或者腫瘤完全切除后出現肺或其他部位的復發、轉移[22-23]。在治療方面,大多數良性SFT/HPC可以通過手術干預完全治愈,但不能忽視SFT/HPC有一定的惡性傾向和遠處轉移傾向,約有63%的惡性SFT/HPC患者出現術后復發[24-25],因此術后長期影像學隨訪監測是有必要的。本組中所有患者術后均經過3個月至1年不等的影像學隨訪,均未見確切腫瘤復發征象,這可能與本研究樣本量過小,隨訪時間不夠長有關,有待擴大樣本量進一步研究。

4 結論

椎管內的SFT/HPC十分罕見,發病率極低,其發病位置更容易發生于髓內及髓外硬膜下,MRI表現為T2WI信號通常較低,而病灶本身強化較明顯等影像學特點與椎管內其他常見的腫瘤性病變有一定鑒別意義,此外長期的影像學隨訪有助于其腫瘤惡變及術后復發的監測。