1例嚴重多發傷合并膿毒性休克患者的護理

桑曉明 李玉麗* 王小婷 劉竹浴

（1.山東大學護理與康復學院，山東 濟南，250012；2.山東第一醫科大學附屬省立醫院耳鼻喉科，山東 濟南，250012；3.山東第一醫科大學附屬省立醫院急救中心，山東 濟南，250012）

嚴重多發傷為同一致傷原因相繼或同時造成超過1個部位的嚴重創傷，嚴重損傷機體的器官與組織，其病死率高達20%～70%[1]。多發傷患者常合并感染，嚴重者會導致膿毒癥。膿毒癥是指因感染引發的宿主反應失調導致的可危及生命的器官功能障礙[2]，在此基礎上，如果患者出現持續的低血壓，在給予充分容量復蘇后仍依靠血管活性藥來維持平均動脈壓≥65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以及血乳酸濃度＞2 mmol/L時，可診斷為膿毒性休克[3]。膿毒癥是全球危重患者死亡的重要原因，有研究顯示膿毒癥90 d死亡率為35.5%，膿毒性休克90 d病死率高達53.3%[4]，面對其進展快、病情兇險的特點，臨床醫護人員應盡早識別和治療護理。山東第一醫科大學附屬省立醫院于2022年3月收治1例嚴重多發傷合并膿毒性休克患者，其因機器擠壓致多發傷，于外院行手術治療，術后感染并導致膿毒性休克，同時患者合并低蛋白血癥、肺炎等增加了治療及護理的難度。經過院前急救的無縫接銜接轉運以及院內的多學科精心治療與護理，患者歷經14次手術后康復出院，隨訪3月，恢復良好。現將相關護理經驗報道如下。本研究已獲得山東第一醫科大學附屬省立醫院醫學倫理委員會的批準，并已獲得受試對象及親屬的知情同意，受試對象簽署知情同意書。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者男，50歲，因“機器擠壓致多發傷、疼痛伴活動受限4 d”在外院治療效果不佳，突發意識喪失，為求進一步治療轉至山東第一醫科大學附屬省立醫院就診。既往白癜風病史、支氣管肺炎病史。外院CT顯示：肺部彌漫性滲出性病變伴磨玻璃影；L5右側橫突骨折；骨盆及骶骨多發骨折，右側股骨頸、左側脛腓骨骨折。入院查體示：患者昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓、直徑約3 mm，對光反射遲鈍，體溫為39.2 ℃ ，心率為128次/min，呼吸為18次/min，血壓為 105/60 mm Hg，全身多處軟組織損傷。左下腹造瘺，造口處接造瘺袋，造瘺袋內見少量黃色稀便。骨盆及左側脛腓骨外固定架固定，臀部、肛周、左小腿、右大腿覆蓋VSD引流裝置，臀部、肛周及大腿皮膚軟組織青紫腫脹，有波動感，見較多滲血滲液，并可聞及惡臭（圖1）。臀部見3根引流管接引流袋，部分引流管內見暗紅色引流液。外生殖器腫大、青紫，并見部分皮膚破潰，留置尿管，尿袋內見淡紅色尿液。雙下肢肌力、感覺等查體不合作。雙側足背動脈可觸及搏動。

圖1 創面情況

1.2 治療及轉歸

于2022年3月5日15：10山東第一醫科大學附屬省立醫院院前急救科接到通知，迅速出動進行轉運，患者血壓78/54 mm Hg，于救護車內行骨髓腔穿刺進行液體復蘇，15∶32到達創傷搶救室，立即給予患者深靜脈置管，進行藥物治療，20 min后即行全身麻醉下開放骨盆骨折清創探查修復術，術中清除壞死組織約2 kg，術中輸血3 000 mL，術后轉入我科創傷監護室。在院期間患者先后進行了14次手術及數次多學科會診，給予創面徹底清創、清除感染灶，嚴格抗生素管理，進行目標導向血流動力學治療、充足的營養支持、合理鎮靜鎮痛以及康復鍛煉等治療措施。患者于2022年6月23日康復出院，出院時barthel指數評分50分，生活自理能力為中度依賴。出院3個月后隨訪，患者恢復良好，barthel指數評分90分，生活自理能力為輕度依賴（圖2）。

圖2 患者恢復情況

2 救治重點與難點

2.1 創傷一體化救治管理模式

啟動依托“互聯網+醫療”技術的院前急救與創傷急救中心一體化協同救治模式，達到創傷急診關口前移至急救車醫療艙內的目標。山東第一醫科大學附屬省立醫院創傷一體化救治團隊涵蓋所有核心科室及支撐科室，建立了從院前急救-院內急診-手術室-創傷重癥病房-創傷病房-康復一體化救治管理模式（圖3）。醫護人員在急救車上第一時間完成血標本采集、心電圖、B超等相關檢查（圖4），同時進行遠程分診（圖5），建立綠色通道，以及遠程多學科會診。結合外院檢查檢驗結果，確定患者初步診斷，在急救車上立即啟動膿毒癥早期集束化治療與護理措施，患者入院20 min即進行了緊急手術。

圖3 創傷一體化救治管理模式

圖4 急救車醫療艙

圖5 急救車內遠程多學科會診

2.2 膿毒癥早期集束化治療與護理

根據《膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南》[5-6]，一旦識別膿毒性休克，應立即啟動膿毒癥早期集束化治療措施。該患者在轉運途中出現血容量不足，立即進行了骨髓腔穿刺快速補液，盡早地開始了液體復蘇。患者到達搶救室后在1 h內完成了相關血液學檢查、心電圖、B超等檢查，留取血培養送檢后立即給予亞胺培南抗感染治療。科室經過循證方法構建質量改善成果《膿毒癥集束化治療標準執行流程》和《膿毒癥集束化治療標準化執行核查單》，責任護士進行膿毒癥集束化治療工作的逐項核查，該患者規范完成了“1 h集束化治療”。

針對膿毒癥患者集束化完成率低、中斷率高的特點[7]，為促進膿毒癥集束化治療的完成，完善了本科室膿毒癥集束化治療護理交接班流程。在護理文書系統導入膿毒癥集束化治療交接班模板，并基于SBAR標準化溝通模式，優化了膿毒癥集束化治療的交接班流程，避免集束化治療的中斷和漏項，提高了膿毒癥集束化治療的連續性。

2.3 感染控制

由于創面嚴重感染，該患者在院期間共經歷了14次周密的清創手術。根據患者病情、感染嚴重程度進行了嚴格的抗生素管理：患者感染重，外院應用派拉西林鈉他唑巴坦鈉效果差，入院后完善感染相關指標檢查，并邀請特殊抗生素會診，更換為亞胺培南抗感染治療；入院后9 d患者感染指標好轉，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染；入院后21 d細菌培養示銅綠假單孢菌，予以應用派拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療；入院后39 d術后改用美羅培南抗感染治療；入院后73 d改用左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染；入院后86 d停用抗生素。

3 主要護理問題與對策

3.1 組織灌注不足：目標導向血流動力學管理

及時、有效的液體復蘇對于穩定膿毒癥和膿毒性休克中膿毒癥誘導的組織灌注不足至關重要[8]。根據患者的中心靜脈壓判斷快速補液試驗效果，并以患者的實時狀態和反應為依據，給予目標導向、定量治療。①明確監測指標及目標值，將目標值寫在床頭交接板上，制訂“床旁目標導向血流動力學監測量化單”，班班交接，保證觀察的連續性。②關注患者休克的三大窗口反應——意識狀態（GCS評分）、尿量（若＜0.5 mL/kg及時處理）、皮膚改變（花斑評分越高，死亡風險越高）[9]。③外周循環灌注的評估：體溫、花斑、毛細血管再充盈時間[10]。④重視血管活性藥物的使用：應用去甲腎上腺素等血管活性藥物時，規范使用流程，準確調整泵入藥物劑量，血管藥物使用端做好特殊標識，重視更換血管活性藥物的方法，采用雙泵單路方法泵入[11]。

3.2 清理呼吸道無效：分階段胸部物理治療

由于膿毒癥患者感染會誘發急性呼吸窘迫綜合征出現危及生命的呼吸損害，其中炎癥導致大量肺毛細血管滲漏和肺泡塌陷，該患者在多次全身麻醉手術期間使用呼吸機輔助通氣，因此根據患者情況制訂了分階段胸部物理治療康復方案[12]。

第一階段——治療前評估：①患者循環不穩定，但在使用血管活性藥可以維持穩定情況下，氧合指數（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg；②四肢肌力0～1級；③患者不能自主呼吸，需由呼吸機支持呼吸。胸部物理治療方案：①促進排痰。措施包括氣道濕化、叩擊排痰、振動排痰。②有效吸痰。按需進行吸痰，并使用改良式的吸痰方式（通過軟尺測量氣管插管的長度，加上連接部分的長度，在此基礎上延長1～2 cm得到吸痰管的置入深度），必要時使用支氣管鏡吸痰。③調整呼吸機通氣策略。采用持續的氣道正壓，壓力支持設置為30～40 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa），維持20～40 s，每8 小時1次。④體位管理。床頭抬高30°～40°，翻身每2小時1次；⑤呼吸肌訓練，通過患者吸氣時對抗護士手掌形成吸氣肌阻力，10次/組，2組/次，2次/d。⑥早期個性化目標導向性活動。患者無自主活動時進行被動活動，將患者肢體擺放為功能位，每日定時進行四肢被動運動。由于該患者全身多處骨折，為其定制了個性化的早期活動方案：其左下肢脛腓骨骨折術后，行屈曲、背伸、內收、外展、旋內、旋外動作，右下肢股骨頸骨折術后，行被動踝泵運動及膝關節屈曲運動，20 min/次，2次/d。⑦由于患者左側脛腓骨骨折支架外固定，僅在其右下肢行氣壓治療，30 min/次，2次/d，預防患者下肢深靜脈血栓。

第二階段——治療前評估：①患者意識清醒；②循環相對穩定；③2級≤四肢肌力≤3級；④患者有部分吸氣功能，但功能較弱。在第一階段胸部物理治療方案的基礎上完成如下內容。①咳嗽訓練：鼓勵患者在咳嗽前先進行5～6次的深呼吸訓練，深吸一口氣，之后屏氣2 s，隨后連續咳嗽2～3次；②主動呼吸循環技術：包括腹式呼吸、胸廓擴張呼吸和用力呼氣技術，3組/次，2次/d；③早期活動：以主動運動為主，評估患者的活動能力，先進行主動輔助運動，逐漸過渡到主動抗重力運動，時間為30 min/次，2次/d，采用握力訓練4次/d，10～20 min/次，來進行上下肢功能的鍛煉。

第三階段——治療前評估：①患者意識清醒，能配合操作；②循環穩定；③四肢肌力＞ 3級。在第二階段胸部物理治療方案的基礎上，實行胸部物理治療康復方案：①氣道管理促進排痰，鼓勵患者自主咳痰，胸部震動排痰儀，1次/d，輔助排痰；②呼吸肌訓練策略：版式呼吸加強訓練：患者仰臥位腹部放置沙袋，沙袋重量從0.5 kg逐漸增加到2 kg，10～20 min/次，2次/d。人工阻力呼吸訓練：采取吹氣泡、氣球等方法，10～20 min/次，逐漸增加訓練次數；③根據患者的情況，鼓勵患者由床上坐位到床邊坐位逐漸過渡，患者病情耐受，依據患者耐受度由護士協助床邊站立逐漸過渡到輔助行走。出院后3個月回訪，患者已獨立行走；④去除外固定支架后，患者采用雙下肢氣壓治療，30 min/次，2次/d。

3.3 基于eCASH理念的鎮靜鎮痛管理

基于eCASH理念，即Early-早期，Comfortable-舒適化，Analgesia-鎮痛，Sedation-最小劑量鎮靜，Humane-最大化人文關懷[13]。①疼痛評估：采用數字評價量表（NRS）。②控制誘因：保持傷口處于覆蓋、濕潤的狀態；使用更換頻率較低、非粘性傷口敷料。③合理鎮靜鎮痛：鎮靜采用3C法則[14]：平靜（calm）、舒適（comfortable）、合作（cooperative），相當于RASS -2～0分，淺鎮靜狀態。優先使用更換體位等非藥物止痛手段，遵醫囑按“三階梯療法”應用止痛藥，首選阿片類、非阿片類藥物聯合治療，個體化鎮痛與多模式鎮痛結合[15]。

3.4 術后譫妄的預防

根據ESCAPE集束化預防譫妄，具體措施如下。①睡眠管理：聲光控制、放松療法，利用耳塞、眼罩，聯合輕緩的音樂，改善睡眠。盡量減少夜間醫療活動，降低病房內噪音。②有效鎮靜鎮痛：從低劑量開始，滴至有效鎮靜目標為止，定期回顧總結用藥劑量，逐漸減量停藥。采用不同鎮靜藥物的序貫療法，避免撤藥反應。③重視和加強與患者的溝通交流，利用平板電腦、手機等工具轉移患者的注意力，增加趣味性。④預防定時定向力障礙，每日清晨由護士、家屬共同為患者進行主動或被動運動，臨床患者互相問好，增加住院儀式感[16]。

4 小結

本患者為嚴重多發傷合并多處皮膚軟組織感染、壞死，病死率、致殘率高，救治成功率較低。患者最終轉危為安，達到了“保命、保功能”的目標，既得益于先進的創傷救治理念、精細的圍術期管理及無縫的多學科協作配合，又得益于早期規范化的膿毒癥集束化治療與護理。膿毒癥集束化治療是救治膿毒癥患者的核心，規范化的集束化治療可明顯改善膿毒癥患者預后[5]。研究發現，由護士積極參與膿毒癥早期識別及集束化護理措施，可縮短膿毒癥患者住院時間，醫護人員執行集束化治療的依從性更高，膿毒癥患者預后更好[6]。同時，感染控制、組織灌注改善、綜合胸部物理治療等措施的落實也同樣功不可沒。膿毒癥可影響外周血管系統，使循環功能惡化。在血流動力學管理中，血管加壓藥的使用一直是膿毒性休克治療的基石，以解決血管阻力低、低血壓和繼發于大量炎癥的器官灌注不良問題。在院期間對患者展開全方位的動態評估，為患者制訂了個體化的護理對策，才能落實精細化的護理措施，做到早期識別、動態監測、個體化的護理，從而提高患者的救治成功率。