循環CD4+CD45RA+CD62L+ T細胞與接受EGFR-TKI治療的轉移性非小細胞肺癌預后相關

操辰新，唐 輝，耿瑞璇，郭伏平，白春梅，王穎軼*，李太生*

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.腫瘤內科；2.國際醫療部；3.感染科，北京 100730

肺癌(lung cancer)是世界上第二大常見的腫瘤,病死率很高。非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)約占所有肺癌的80%至85%。超過50%的患者在診斷時已經是局部晚期或發生遠處轉移[1]。非小細胞肺癌治療前的分子檢測已經在廣泛開展。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因的突變是NSCLC最常見的突變。與使用傳統化療相比,使用奧西替尼等靶向藥物可以明顯延長伴有EGFR突變的NSCLC患者的壽命[2]。目前還缺乏預測EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)治療效果的可靠生物標志物。由于整個腫瘤的潛在遺傳異質性,腫瘤組織活檢被認為是確定靶向治療期間腫瘤進展的金標準[3]。由于常常難以獲得足夠的腫瘤組織,有必要開展無創的液體活檢去評估腫瘤靶向治療的療效。循環淋巴細胞和腫瘤免疫治療已被充分研究以確定其預后價值[4-5]。同時,循環淋巴細胞亞群與EGTR-TKI治療反應之間呈正相關,既往研究結果證實了參與EGFR-TKI治療的循環淋巴細胞亞群的預后價值[6]。本研究是一項回顧性研究,進一步探討了循環淋巴細胞譜與接受EGFR-TKI治療的轉移性非小細胞肺腺癌患者預后之間的相關性。

1 材料與方法

1.1 對象

2019年1月1日至2021年9月30日在北京協和醫院腫瘤內科診斷為NSCLC的患者在本研究期間進行了篩查。入選標準如下:1)組織病理學證實的轉移性NSCLC,根據AJCC第八版分期為IVA或IVB期(伴有遠處轉移);2)至少有一個有明確記錄的EGFR突變;3)接受第一代或第三代EGFR-TKI治療;4)在EGFR-TKI治療期間進行淋巴細胞亞群的動態監測。排除標準如下:1)治療1個月內死亡或無隨訪, 生存結果無法評估;2)任何已知的第二原發腫瘤;3)通過電話隨訪患者的生存結局。本研究經北京協和醫院醫學倫理委員會(S-K2098)批準,遵循《赫爾辛基人體實驗宣言》進行。

1.2 方法

研究過程中會給予患者EGFR-TKI治療直至腫瘤療效評估為進展。最后一次隨訪時間是2022年10月30日。每2～3個月需對接受治療的患者進行影像學檢查,包括斷層掃描和磁共振成像,以評估腫瘤治療治療效果。研究中使用實體腫瘤療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors version 1.1,RECIST 1.1)評估腫瘤應答。達到完全緩解或部分緩解的患者被定義為對EGFR-TKI治療有應答者,而其他患者被認為是對EGFR-TKI治療無應答者。PFS定義為從EGFR-TKI治療開始日期到腫瘤發生進展或死亡的時間。OS定義為從開始EGFR-TKI治療到因任何原因死亡的時間。使用2 mL EDTA管收集外周血樣本,并使用一組針對T淋巴細胞亞群和同型對照的單克隆抗體進行檢測(Immunotech公司)。外周血淋巴細胞免疫表型采用三色流式細胞測量術(Epics XL)來監測[7],所有外周血樣本TB淋巴細胞亞群11項均在中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科完成檢測。

1.3 統計學分析

對連續變量采用Mann-WhitneyU檢驗,對分類變量采用Pearson卡方檢驗和Fisher精確檢驗。CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數預測EGFR-TKI治療應答的臨界值采用受試者工作特征曲線(receiver-operating characteristic,ROC)曲線確定。進行單因素和多因素Cox分析,確定與生存結局相關的變量,其中,只選擇單因素分析中有統計學意義的因素進行多因素分析。為了分析EGFR-TKI治療后CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數的動態監測結果,建立EGFR-TKI治療1個月后CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數與基線水平的比值。利用R軟件包Survminer計算預測PFS的最佳比值臨界值。CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數的增加或穩定定義為大于或等于最佳臨界值(0.75),并使用Kaplan-Meier方法和log-rank檢驗進一步估計生存結果。采用傾向分數匹配(propensity-score matching,PSM)減少混雜因素的影響。傾向分數是根據藥物、年齡和治療路線計算的。所有統計分析均使用R軟件(版本為3.6.1,https://www.r-project.org/)進行。所有P值均為雙尾,P<0.05設為有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

共有40例患者參與了這項研究,中位年齡為63歲(41～85歲)。中位隨訪時間為29.5個月(表1)。19例(47.5%)患者的日常活動能力評分(performance status,PS)為0。所有患者均為Ⅳ期疾病,分子檢測結果顯示,22例(55%)、13例(32.5%)和5例(12.5%)患者分別存在19個外顯子缺失、L858R突變和T790M突變。大多數患者接受EGFR-TKI作為一線治療(line 1 of therapy)(72.5%)。一線治療定義為在此之前未接受其他針對NSCLC初次選擇的治療方法。

表1 EGFR-TKI應答者和EGFR-TKI無應答者的基線特征和Pearson卡方檢驗結果

2.2 CD4+CD45RA+CD62L+ T細胞計數與腫瘤治療客觀有效率

CD4+CD45RA+T細胞計數和CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數與EGFR-TKI治療應答相關(表1)。單因素和多因素Cox分析顯示,CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數對PFS沒有預測價值。同時,CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數高的患者具有顯著更高的客觀有效率(objective response rate,ORR)(79.2%vs12.5%),特異性為0.74,敏感性為0.91(圖1)。循環淋巴細胞水平動態變化與療效的相關性方面,CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數增加或穩定時,客觀有效率顯著提高(81.8%vs16.7%;P<0.001)(圖2A,C),特異性和敏感性分別為0.79和0.86(圖2B)。

A.comparison of CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts of EGFR-TKI therapy responders and nonresponders;B.validation of the predictive value of the CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts for the EGFR-TKI therapy response using a ROC curve;C.comparison of EGFR-TKI therapy responses of patients with high(≥114 cells/μL) and low(<114 cells/μL) CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts.

A.comparison of dynamic changes in CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts between EGFR-TKI therapy responders and nonresponders; B.validation of the predictive value of the CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts for the EGFR-TKI therapy response using a ROC curve.The cutoff value of 0.75 was calculated using R software; C.comparison of EGFR-TKI therapy response of patients with increased or stable(≥0.75) and decreased(<0.75) CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts.

2.3 CD4+CD45RA+CD62L+ T細胞計數與生存結局

研究中共發生6例死亡和23例進展。總人群ORR為52.5%。中位PFS為27.1個月,中位OS未達到。然而,基線循環淋巴細胞亞群與PFS之間沒有顯著相關性。單因素Cox回歸分析(表2)顯示,CD19+B細胞和CD4+CD45RA+CD62L+T細胞的動態變化是EGFR-TKI治療后PFS的潛在預測指標。

表2 循環T淋巴細胞計數及其動態變化與PFS的相關性

此外,多變量分析顯示,CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數的動態變化是EGFR-TKI治療效果的獨立預測因,P<0.05)。然而,沒有存在T淋巴細胞亞群與OS相關。根據治療后CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數與基線CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數的比值,將患者分為兩組,臨界值為0.75(升高或穩定組:≥0.75; 減少組:<0.75)。PSM分析顯示,增加或穩定組的PFS更長(P<0.05)。然而,OS差異無統計學意義(圖3)。

A.Kaplan-Meier curves of PFS with increased or stable(≥0.75) and decreased(<0.75) CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts;B.Kaplan-Meier curves of OS with increased or stable(≥0.75) and decreased(<0.75) CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts;C.Kaplan-Meier curves of PFS with increased or stable(≥0.75) and decreased(<0.75) CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts after using PSM;D.Kaplan-Meier curves of OS with increased or stable(≥0.75) and decreased(<0.75)CD4+CD45RA+CD62L+ T-cell counts afer using PSM.

3 討論

靶向治療可顯著延長驅動基因陽性NSCLC患者的生存期,同時降低腫瘤治療不良的發生率。然而,目前缺乏具有滿意靈敏度的動態監測的無創生物標志物。本研究探討了循環淋巴細胞在預測轉移性NSCLC患者EGFR-TKI治療應答的價值。組織活檢和無創液體活檢已成為動態監測非小細胞肺癌靶向治療的重要手段。用于液體活檢的常見生物標志物包括循環腫瘤細胞、循環腫瘤DNA、無細胞DNA和外泌體[8]。既往研究表明,循環淋巴細胞在抗腫瘤治療中具有預后價值,CD8+CD28+T細胞計數是預測腫瘤免疫治療效果的重要因素[9]。盡管外周循環淋巴細胞亞群對免疫治療的預后價值已經得到了很好的研究,但EGFR-TKI治療的療效與外周循環淋巴細胞亞群之間的關系尚不清楚。本研究發現基線CD4+CD45RA+和CD4+CD45RA+CD62L+T細胞與EGFR-TKI療效相關,有趣的是,只有CD4+CD45RA+CD62L+T細胞計數的動態變化與EGFR-TKI治療的療效相關。白細胞共同抗原CD45(common lymphocyte antigen CD45,CD45RA)是幼稚T細胞的標志物。L-選擇素在幼稚T細胞從外周血向淋巴結的遷移中起重要作用。當細胞因子刺激發生時,CD4+CD45RA+CD62L+T細胞分化為輔助性T細胞,在免疫應答中起作用[10]。在抗腫瘤免疫應答過程中,當T淋巴細胞識別腫瘤特異性抗原并抑制其在腫瘤部位的T淋巴細胞浸潤時,T細胞表面CD62L表達會下降[11]。一些研究發現,幼稚T細胞計數在NSCLC患者中下降,這種差異在晚期NSCLC人群中更為顯著[12]。本研究是第一個使用動態監測方法描述接受EGFR-TKI治療的晚期NSCLC患者循環CD4+CD45RA+CD62L+T細胞預后價值的研究。然而,本研究仍然有一些局限性。首先,樣本量很小,沒有包括所有類型的EGFR突變。其次,患者復雜的臨床特征可能會產生潛在的偏倚。第三,由于流式細胞測量術中使用的表面標志物的局限性,可能不足以包括所有參與抗腫瘤免疫的免疫細胞。

綜上,本研究證實了循環淋巴細胞與接受EGFR-TKI治療的轉移性NSCLC的療效相關,同時期待更大樣本量的研究進一步驗證,并探索更多NSCLC靶向治療過程中的生物標志物。