口服益生菌對妊娠期陰道炎患者陰道菌群的影響

宋 敏，張玉萍，朱 萍，楊秋紅，張素霞，劉翠英，劉燕萍*

1.山東第一醫科大學附屬濟南婦幼保健院 婦產科，山東 濟南250218；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 臨床營養科，北京 100730

健康女性的陰道菌群以乳桿菌為主,具有維持陰道菌群穩定性和抗感染的功能。乳桿菌的減少可導致陰道菌群失衡,引發陰道炎[1]。妊娠期,女性體內雌、孕激素變化使得陰道菌群發生重塑,乳桿菌多樣性和豐度下降,陰道炎發生風險增高,胎膜早破、早產、流產等不良妊娠結局發生風險也隨之增高[2]。陰道炎的治療目標是殺滅病原菌,恢復陰道正常菌群。抗生素是目前臨床上治療陰道炎最普遍的方法,但復發率高且易出現耐藥[3]。近年來,一些乳桿菌如卷曲乳桿菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳桿菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳桿菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳桿菌LactobacillusrhamnosusLbV 96 等菌株被證明對陰道健康有積極影響,這些菌株能夠定植于陰道并代謝陰道上皮細胞釋放的糖原而產生乳酸,乳酸會降低陰道pH值、產生H2O2,維持陰道酸性環境和氧化環境,調節陰道菌群平衡,抑制病原菌生長,輔助治療陰道炎[4-5]。經陰道或口服使用乳桿菌是提高陰道乳桿菌含量的有效途徑。而妊娠期女性陰道分泌物增加,陰道給藥可能會干擾乳桿菌充分黏附到陰道黏膜的能力,且口服便利性優于陰道給藥。因此,本研究旨在評估口服含4種乳桿菌的益生菌(有益的活性微生物,probiotics)對妊娠期陰道炎患者陰道菌群的影響及輔助治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2022年10月至2023年9月于山東省第一醫科大學附屬濟南婦幼保健院產科門診就診并診斷為陰道炎的妊娠期女性。

采用兩組比較的樣本量計算方式,公式:

取α=0.05,β=0.8,根據臨床經驗,假設聯合組有效率為80%,對照組有效率為65%,每組樣本量為135。最終入組464例,各組232例,對照組171例(失訪45例,未執行研究方案16例),聯合組224例(未執行研究方案8例)。

納入標準:符合《婦產科學》(9版)[1]陰道炎診斷標準;單胎妊娠;孕婦年齡22～45歲;就診前2周內沒有應用任何相關藥物治療;近2個月未接受激素及廣譜抗生素;同意接受本治療,并可以追蹤觀察。

排除標準:合并嚴重肝、腎功能不全,惡性腫瘤等;糖尿病、免疫力低下者、艾滋病、系統性紅斑狼瘡、高血壓、哮喘患者及其他可能影響結果的慢性、急性疾病患者;對克霉唑栓劑及甲硝唑類藥物有過敏史者;不能參加或不能提供至少1個月隨訪資料者。

本研究注冊號為ChiCTR2300077342,https://www.chictr.org.cn/。研究方案已獲得山東第一醫科大學附屬濟南婦幼保健院倫理委員會批準(倫理編號:2021-1-043),研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:陰道炎的治療分為兩個階段,分別為治療階段和輔助治療階段,時長28 d。聯合組在治療階段給予1粒克霉唑栓(150 mg/d)或奧硝唑陰道栓(0.5 g/d),同時每日口服1粒益生菌[月神Princess Luna(德國), 每粒有5×109CFU,其成分為:包含4種乳桿菌菌株,即卷曲乳桿菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳桿菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳桿菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳桿菌LactobacillusrhamnosusLbV 96],持續7 d。輔助治療階段繼續每日口服1粒益生菌,共28 d。對照組給予1粒克霉唑栓(150 mg/d)或奧硝唑陰道栓(0.5 g/d),持續7 d。

1.2.2 觀察指標:陰道菌群比例[6]:正常陰道菌群中乳桿菌為優勢菌,乳桿菌占比90%以上時,屬于健康狀態;乳桿菌占比為50%至90%時,屬于亞健康狀態;乳桿菌占比降至50%以下時,易引發陰道炎。陰道菌群的標本采集和檢測方法為患者取膀胱截石位,醫師將窺器以少量0.9%氯化鈉溶液潤滑后放入陰道內,暴露子宮頸,以干棉簽從陰道上1/3 側壁刮取分泌物,并在清潔載玻片上均勻涂抹,將涂片干燥、固定后,行革蘭染色,油鏡下檢測優勢菌。另取1根棉簽于相同部位刮取分泌物檢測需氧菌、厭氧菌等的代謝產物、酶的活性及pH值。兩組患者于研究入組時和第28天時各進行1次評價。

1.2.3 療效:醫師據患者的臨床癥狀及陰道菌群綜合評定兩組治療28 d的效果。臨床癥狀:分為3個等級:1)完全消失,即白帶量不多,性狀無特殊、外陰瘙癢程度輕、無尿頻尿痛。2)無任何緩解或加重,即白帶量很多、呈豆腐渣樣或凝乳狀、外陰瘙癢難以忍受,伴尿頻尿痛。3)部分緩解或消失,即偶有白帶異常、外陰瘙癢及尿頻尿痛。陰道菌群平衡:根據陰道菌群檢測結果,陰道乳桿菌占比≥50%、菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、陰道pH為3.8～4.5、乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常)等陰性,以上任1項出現異常即診斷為陰道菌群失衡。療效分為4個等級,治愈:陰道菌群平衡,且各臨床癥狀完全消失;顯效:陰道菌群平衡,且各臨床癥狀部分緩解或消失;好轉:陰道菌群失衡,但各臨床癥狀部分緩解或消失;無效:陰道菌群失衡,且各臨床癥狀無任何緩解或加重。治療有效率(%)=(顯效例數+治愈例數)/總例數 。

1.3 統計學分析

采用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析,計量資料不符合正態分布用四分位數[M(Q1,Q3)]表示,兩組間比較采用非參數檢驗(Mann-WhitneyU)。計數資料以例或百分率(%)表示,兩組間比較采用非參數檢驗(Mann-WhitneyU)。二分類變量兩組間比較采用χ2檢驗。以上所有統計檢驗顯著性水平以P<0.05表示。

2 結果

2.1 一般資料

464例孕婦對照組年齡為31.0(27.0,34.0)歲,聯合組年齡為30.0(26.3,33.8)歲,對照組孕前身體質量指數為22.1(20.1,25.0)kg/m2,聯合組為22.4(20.6,24.6)kg/m2。納入分析395例孕婦,對照組171例,聯合組224例。對照組年齡為30.0(27.0,34.0)歲,聯合組年齡為30.0(26.0,33.5)歲孕前身體質量指數為22.1(20.3,24.7)kg/m2,孕前身體質量指數為22.1(20.4,24.5)kg/m2。一般資料的差異比較無統計學意義,表明395例孕婦具有代表性,且兩組數據具有可比性。

2.2 兩組陰道乳桿菌比例比較

聯合組和對照組患者入組時陰道乳桿菌占比均以<50%為主,患者組內占比分別為59.2%和63.2%,差異無統計學意義(圖1A)。28 d后,聯合組陰道乳桿菌比例≥50%的患者占76.8%,其中21.9%的患者組陰道乳桿菌比例>90%。對照組陰道乳桿菌比例≥50%的患者占68.9%,陰道乳桿菌比例>90%的患者占11.7%。兩組患者陰道乳桿菌占比差異明顯(P<0.05)(圖1B),而兩組均有一定比例陰道菌群失衡。

圖1 兩組患者入組和第28天時陰道乳桿菌比例分布Fig 1 Proportion distribution of vaginal lactobacilli in the two groups of patients at enrollment and the 28th day

2.3 療效

兩組患者在治療28 d后療效差異明顯(P<0.05), 聯合組和對照組治療有效率分別為90.2%、86.0%。治愈率分別為30.4%、19.3%(表1)。

表1 兩組患者治療28 d后療效比較Table 1 Comparison of efficacy between two groups of patients after 28 days

3 討論

本研究結果表明口服含乳桿菌菌株的益生菌是一種有效的輔助治療妊娠期陰道炎的方式,能夠改善陰道菌群失衡。當使用抗生素治療陰道炎后,致病菌和非致病菌被快速殺死,暫時形成一個無菌環境,此時給予一定的乳桿菌,乳桿菌將快速定植于陰道,恢復陰道菌群平衡狀態,輔助治療陰道炎[7]。口服益生菌主要是通過腸道-陰道軸的相互作用影響陰道菌群,特定的乳桿菌菌株在腸道中增殖并儲備,經過血液或黏膜表面的轉移定植于陰道[8],口服途徑還能調節免疫,減少陰道炎性反應,有利于乳桿菌的生長,同時通過在陰道上皮細胞的黏附和競爭抑制病原菌定植。此外,口服給藥可以減少病原菌從直腸到陰道的轉移,降低感染風險[9]。

Meta分析顯示[4],口服含卷曲乳桿菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳桿菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳桿菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳桿菌LactobacillusrhamnosusLbV 96 4種乳桿菌菌株的益生菌可以改善不同形式(接受7 d抗生素治療的細菌病陰道病女性、HIV感染的孕婦、絕經后乳腺癌患者等)的陰道菌群失衡,與本研究結果一致,表明該菌株具有較好地黏附于陰道上皮細胞的能力,定植率高。在妊娠人群中的研究顯示,孕早期孕婦口服含鼠李糖乳桿菌GR-1和羅伊氏乳桿菌RC-14膠囊(2.5×109GR-1和2.5×109RC-14)后,益生菌組和安慰劑組的細菌性陰道病發生率沒有統計學意義,此外,不同時間點益生菌組和安慰劑組之間或內部的α多樣性或陰道微生物群組成差異無統計學意義[10],細胞因子和趨化因子水平差異無統計學意義[11]。盡管結果與本研究不同,但乳桿菌的增加是顯而易見的,一方面妊娠期間母體免疫系統會進行適應性調節,孕早期為了便于胚胎著床,母體免疫系統會減弱,陰道菌群種類增多,乳桿菌數量下降。孕中晚期,免疫功能逐步提升,陰道菌群也趨向穩定,提示患者陰道乳桿菌比例可能隨著孕周增加逐漸增加[12]。另一方面陰道微生物群的組成和豐度受雌激素的影響,雌激素促進陰道上皮細胞增加并增加糖原儲存,促使產生更多乳酸,促進乳桿菌定植,妊娠女性雌激素波動大,乳桿菌的使用有助于陰道乳桿菌比例進一步增加。

本研究也發現仍有一定比例患者陰道菌群未能改善,這表明口服含乳桿菌菌株的益生菌并非對所有的妊娠期陰道炎敏感。本研究樣本量小、研究時間短,還需要高質量研究來驗證其有效性、安全性、預防復發的能力及對妊娠的益處,為妊娠期陰道炎提供更為有效的治療方案。