乳牙外傷夾板固定術(shù)的研究進(jìn)展

韓婕

[摘 要] 乳牙外傷患病率高，診斷和治療存在挑戰(zhàn)。正確的診斷、合適的治療方案和長期的隨訪觀察對乳牙外傷的良好預(yù)后至關(guān)重要。在乳牙根折、牙槽骨骨折和脫位性損傷中有選擇地進(jìn)行外傷夾板固定，可獲得理想的治療結(jié)果。本文參考2020年國際牙外傷協(xié)會(huì)牙外傷指南和國內(nèi)外文獻(xiàn)，從乳牙外傷的術(shù)前評估、乳牙外傷夾板固定術(shù)的類型、適應(yīng)證和預(yù)后等作一綜述，以期提高國內(nèi)牙科醫(yī)師對乳牙外傷夾板固定術(shù)的認(rèn)識(shí)，為乳牙外傷夾板固定術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

[關(guān)鍵詞] 乳牙外傷；夾板固定；根折；牙槽骨骨折；脫位性損傷

[中圖分類號] R788 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）06-0196-03

Research Progress on Splinting in the Traumatized Primary Teeth

HAN Jie

（Stomatology Hospital， Zhejiang University/School of Stomatology， Zhejiang University/Zhejiang Provincial Clinical Research Center for Oral Diseases/Key Laboratory of Oral Biomedical Research of Zhejiang Province/Cancer Center of Zhejiang University/ Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices of Zhejiang Province， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

[Abstract] The prevalence of traumatized primary teeth is high. Correct diagnosis， appropriate treatment plan， and long-term follow-up are essential for good outcomes for traumatized primary teeth. Selective splinting in root fractures， alveolar bone fractures， and luxation injuries can lead to favorable treatment outcomes in the primary dentition. This article refers to the 2020 International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries and recent literatures， aims to review the preoperative evaluation of traumatized primary teeth， the types， indications and prognosis of splinting， and to improve the understanding of splinting in the traumatized primary teeth.

[Key words] Traumatized primary teeth； Splinting； Root fractures； Alveolar bone fractures； Luxation injuries

乳牙外傷（traumatized primary teeth）可分為乳牙折斷性損傷、牙槽骨骨折和脫位性損傷，脫位性損傷最為常見[1]。根據(jù)2020年國際牙外傷協(xié)會(huì)牙外傷指南（后文簡稱指南），對于乳牙根折、牙槽骨骨折和脫位性損傷，推薦有選擇性地進(jìn)行外傷夾板固定[2]。據(jù)悉，乳牙外傷患病率高達(dá)24.2%[3]，正確的診斷、合適的治療方案和長期的隨訪觀察對乳牙外傷的良好預(yù)后至關(guān)重要。然而，有研究表明[4-6]，國內(nèi)牙醫(yī)對乳牙外傷的診療知識(shí)仍有待提升，對乳牙外傷處理不當(dāng)可能會(huì)對其繼承恒牙產(chǎn)生二次損傷。本文從乳牙外傷的術(shù)前評估、乳牙外傷夾板固定術(shù)的類型、適應(yīng)證及預(yù)后作一綜述，以期為乳牙外傷夾板固定術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 乳牙外傷的術(shù)前評估

1.1 全身情況評估 首先需了解外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過，評估患兒與陪同者關(guān)系，排除兒童受虐史。一項(xiàng)回顧性研究表明[7]，59%的受虐兒童有口頜面部外傷史。醫(yī)師還需要評估患兒的全身情況，關(guān)注其神志、體態(tài)，排除頭痛、嘔吐、昏迷史，排除既往外傷史。

1.2 頜面部檢查 頜面部檢查可分為軟組織檢查、硬組織檢查和影像學(xué)檢查。軟組織檢查包括對患兒的嘴唇、口腔黏膜、附著齦和游離齦、唇舌系帶進(jìn)行檢查，關(guān)注有無撕裂、血腫，排除軟組織內(nèi)異物[8]。硬組織檢查需要記錄每顆牙齒的松動(dòng)度、顏色和咬合關(guān)系。指南推薦拍攝口內(nèi)口外照片，以便隨訪觀察[2]。醫(yī)師對外傷類型進(jìn)行初步判斷后遵循盡可能降低輻射到合理范圍內(nèi)原則，選擇合適的影像學(xué)檢查。

1.3 乳牙外傷的特殊考量 乳牙外傷發(fā)生年齡一般在7個(gè)月～6周歲，好發(fā)年齡為2周歲[3]。患兒的配合度必須納入治療方案考慮中，由于乳牙外傷及其治療通常伴隨著疼痛，因而可能會(huì)造成外傷后應(yīng)急障礙，甚至可能導(dǎo)致牙科焦慮癥。有文獻(xiàn)表明[9]，拔牙可能會(huì)加重牙科焦慮癥。因此在處理乳牙外傷時(shí)，應(yīng)盡可能避免拔牙[10]。此外，治療前需告知患兒家屬不同治療方案的利弊，與其共同確定最終的治療方案，并簽署知情同意書[11]。

2 乳牙外傷夾板固定術(shù)的類型

外傷固定夾板可分為剛性夾板、半彈性夾板、彈性夾板。指南推薦在乳牙牙根折、牙槽骨骨折或側(cè)方脫位時(shí)使用彈性夾板固定4周[2]。常用的彈性夾板包括彈力纖維-復(fù)合樹脂夾板、直徑小于0.4 mm的金屬絲-樹脂夾板、尼龍絲夾板和全牙列牙合墊固定術(shù)等[12，13]。前三種彈性夾板的操作方法基本一致，操作步驟如下：復(fù)位患牙/牙槽骨，清潔牙面，預(yù)備夾板，牙面酸蝕，涂布粘接劑，放置夾板，放置復(fù)合樹脂，固化，然后修剪夾板，拋光牙面，調(diào)牙合。其中乳牙酸蝕時(shí)間為60 s，注意隔濕。一般先固定非外傷牙，再固定外傷牙，確保復(fù)位的患牙在治療過程中沒有二次移位，且夾板不能施加彈力[14]。全牙列牙合墊固定術(shù)一般用于脫位性損傷，操作方法是在復(fù)位患牙后，使用復(fù)合樹脂、玻璃離子或縫線臨時(shí)固定患牙，再取模，灌模后在體外制作牙合墊，修整牙合墊，邊緣包繞患牙切端1～2 mm。

3 乳牙外傷夾板固定術(shù)的適應(yīng)證、預(yù)后

根據(jù)指南，對于乳牙根折、牙槽骨骨折和脫位損傷，可有選擇地進(jìn)行外傷夾板固定[2]。預(yù)后主要與外傷類型有關(guān)，與夾板類型相關(guān)性不大。

3.1 乳牙根折 乳牙根折累及牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓。臨床檢查可發(fā)現(xiàn)冠部折裂片松動(dòng)。乳牙根折時(shí)若冠部折斷片沒有位移或松動(dòng)度小，推薦觀察隨訪，不建議進(jìn)行處理。對于冠部折斷片位移明顯且松動(dòng)度大，存在咬合干擾時(shí)，有以下兩種方案：①局部麻醉下拔除冠部折斷片，保留根部折裂片，后續(xù)牙根會(huì)自行吸收；②局部麻醉下對冠部折斷片進(jìn)行復(fù)位，使用夾板固定，定期隨訪，監(jiān)測牙髓活力[2]。研究顯示[15]，對于乳牙根折，使用夾板固定可有效促進(jìn)牙髓保存，防止乳牙早失。Kevci M等[16]評估了74顆根折乳牙的治療方式和預(yù)后，提出從美觀和功能角度出發(fā)，應(yīng)盡可能保留患牙。

3.2 牙槽骨骨折 牙槽骨骨折涉及唇側(cè)和腭舌側(cè)牙槽骨以及鄰近骨組織，存在多顆牙齒折斷，表現(xiàn)為骨組織出現(xiàn)松動(dòng)和移位，軟組織存在撕裂。指南推薦在局部麻醉下對存在移位或引起咬合干擾的牙槽骨進(jìn)行復(fù)位，然后使用彈性夾板固定4周[2]。病例報(bào)告顯示[17]，乳牙夾板固定術(shù)有助于恢復(fù)牙槽骨的連續(xù)性，恢復(fù)其原有位置，促進(jìn)愈合。然而，目前鮮有研究分析乳牙牙槽骨骨折夾板固定的長期預(yù)后。

3.3 脫位性損傷 脫位性損傷多累及牙周組織，可表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)、移位，齦溝滲血，常用干預(yù)措施包括監(jiān)測、外傷夾板固定和拔牙等[18]。指南中對于牙震蕩、半脫位、脫出性脫位、嵌入性脫位推薦進(jìn)行監(jiān)測；對于存在咬合干擾的側(cè)方脫位，可輕柔復(fù)位后使用外傷牙夾板固定[2]。一項(xiàng)橫斷面研究[19]納入了0～5歲兒童中1736顆脫位牙，其中202顆（13.2%）進(jìn)行了復(fù)位固定，夾板固定的整體成功率為58.9%，分析發(fā)現(xiàn)側(cè)方脫位夾板固定的成果率相對其他外傷類型成功率低。因此，夾板固定的成功率與牙外傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。研究顯示[14]，側(cè)方脫位的患牙夾板固定成功率不高，約為40%，進(jìn)行夾板固定后可能出現(xiàn)牙髓壞死、病理性牙根吸收、病理性牙齒脫落和病理性骨吸收等并發(fā)癥。雖然夾板固定后外傷牙的預(yù)后難以確定，但在脫位性損傷中使用夾板固定松動(dòng)乳牙，可改善患兒的舒適度，避免咬合創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛，降低外傷即刻的拔牙概率。針對乳牙撕脫傷，不推薦進(jìn)行再植后夾板固定；針對移位嚴(yán)重患牙，由于存在脫落后進(jìn)入食道或呼吸道的可能性，因此推薦拔除。

4 隨訪的必要性

乳牙外傷夾板固定術(shù)后一般推薦1周復(fù)查，觀察夾板有無松動(dòng)，4周復(fù)查拆除夾板。由于乳牙和繼承恒牙胚關(guān)系密切，乳牙外傷后需進(jìn)行長期隨訪，推薦外傷后8周、1年復(fù)查，此后，每年復(fù)查至恒牙萌出[16]。告知家屬需觀察患牙的變化，若出現(xiàn)牙冠變色，牙髓壞死征象如竇道、膿腫或松動(dòng)度加重，需及時(shí)就診。乳牙外傷可能導(dǎo)致繼承恒牙發(fā)育異常，恒牙發(fā)育異常的嚴(yán)重程度與外傷發(fā)生時(shí)患兒的年齡、牙胚的發(fā)育階段、受損乳牙的牙根吸收程度、外傷類型和程度等因素有關(guān)[11]。當(dāng)外傷發(fā)生在2歲以下兒童或乳牙嵌入性脫位和撕脫性損傷時(shí)最有可能對恒牙胚產(chǎn)生影響[10]。有研究[20]分析了乳牙外傷后對于繼承恒牙發(fā)育的長期影響，結(jié)果顯示牙釉質(zhì)變色、釉質(zhì)發(fā)育不良、牙冠或牙根彎曲、牙根形成受阻和恒牙萌出障礙是乳牙外傷后的潛在并發(fā)癥。

5 總結(jié)

乳牙外傷夾板固定術(shù)治療乳牙外傷的效果確切，但在臨床接診過程中，醫(yī)師需明確診斷及適應(yīng)證，與患兒家屬充分溝通，根據(jù)患兒情況制訂個(gè)性化的治療方案，同時(shí)做好長期的隨訪，以期獲得最佳的預(yù)后效果。

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收稿日期：2024-1-18 編輯：扶田