高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離行玻璃體切割術后C3F8與硅油填充的療效比較

溫曉英,楊 娜,張月玲,馬偉娜,付 燕,耿任飛

0 引言

黃斑裂孔性視網膜脫離(MHRD)是一種特殊類型的孔源性視網膜脫離[1-2]。MHRD出現的主要原因是高度近視,MHRD中大約有58.0%-67.5%是由高度近視引起的[3]。長眼軸、后鞏膜葡萄腫是高度近視患者的主要解剖特點,眼軸變長導致玻璃體前后方向的牽拉力增加,這種持續的牽拉力導致黃斑裂孔形成,最終發生MHRD[4]。目前,玻璃體切割術聯合內界膜(ILM)撕除術在治療高度近視MHRD治療效果已經廣泛證實[5-6],然而在填充物方面仍存在一定爭議,本研究通過就診于保定市第一中心醫院的高度近視MHRD患者行玻璃體切割及ILM手術后,分為玻璃體腔內填充C3F8氣體和玻璃體腔內填充硅油兩種手術方式,通過觀察視網膜脫離復位率、黃斑裂孔閉合率及術后視功能恢復情況來比較兩種手術方式,為臨床提供一定參考,特報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。選取2019-01/2022-08就診于保定市第一中心醫院眼科的45例45眼高度近視MHRD患者納入研究。納入標準:(1)MHRD(圖1、3);(2)眼軸大于26 mm;(3)屈光度大于-6.0 D;(4)無明顯的玻璃體視網膜增生;(5)隨訪大于12 mo。排除標準:(1)除黃斑裂孔外存在其它部位的視網膜裂孔;(2)其它原因導致的黃斑裂孔,如特發性黃斑裂孔、外傷性黃斑裂孔;(3)合并其它眼底疾病,如糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等;(4)合并脈絡膜脫離;(5)術后隨訪治療不完整者。本研究經醫院倫理委員會批準,且所有患者均簽署手術同意書。根據手術方式將45例患者分為硅油組(23例23眼)及C3F8組(22例22眼),兩組患者性別、年齡、眼別、眼壓、屈光度、眼軸、視網膜脫離范圍、BCVA、術中聯合行白內障手術情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

圖1 高度近視MHRD術前眼底照相。

圖3 術前OCT同一患者術前黃斑區一直徑約900 μm的裂孔,神經上皮層脫離。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者采用標準23G平坦部三切口玻璃體切割手術、均由一位工作經驗豐富的主任醫師完成。晶狀體混濁者先行超聲乳化白內障摘除術,后行標準三切口行玻璃體切割術后,注入曲安奈德進行玻璃體染色,如提示殘留玻璃體后界膜者需采用眼內鑷剝除及玻切頭充分切除,完全去除玻璃體及視網膜表面膜后,注入吲哚菁綠染色內界膜,ILM剝除至血管弓或后鞏膜葡萄腫邊緣,氣液交換后視網膜復位,剝除下的ILM選取適當大小輕輕填塞于黃斑裂孔的位置,使用不加抗凝劑的1 mL注射器抽取患者少量自體血液,立即覆蓋于黃斑裂孔區的ILM上起到固定作用(圖2)。C3F8組填充15% C3F8,硅油組則玻璃體腔內注入硅油。C3F8組術后發生視網膜脫離者1例1眼,隨訪中白內障加重者行超聲乳化白內障手術。硅油填充組均視網膜復位,在6 mo時行硅油取出[7],白內障加重患者則行硅油取出時聯合超聲乳化白內障手術,硅油取出術后1 mo發生再次視網膜脫離1例1眼。兩組中再次視網膜脫離患者均再次行手術治療。所有患者均隨訪至1 a。

1.2.2觀察指標術后1、3、6、12 mo對C3F8組、硅油組患者進行跟蹤隨訪,記錄兩組患者視功能檢查情況,統計兩組患者黃斑裂孔閉合及視網膜脫離復位情況,記錄兩組患者術后并發癥發生情況。所有患者術前均行BCVA、屈光度、眼部彩超測量眼軸、裂隙燈顯微鏡、眼底照相、頻域OCT(SD-OCT)檢查,以及多焦視網膜電圖(mfERG)。BCVA記錄時換算為LogMAR視力。采用視覺誘發反應成像系統進行mfERG檢查,記錄區域為以黃斑中心凹為中心向外輻射的2個環區,記錄P1波反應密度變化情況。黃斑裂孔閉合標準為:通過OCT檢查見黃斑裂孔兩個斷端的神經上皮層閉合(圖4、5)。術后1、3、6、12 mo也均完成以上檢查,所有檢查均由同一檢查者完成。

2 結果

2.1兩組患者術后視網膜脫離復位及黃斑裂孔閉合情況比較第一次手術后,C3F8組中:黃斑裂孔閉合率為77%,視網膜復位率為95%;硅油組中:黃斑裂孔閉合率為83%,視網膜復位率為96%。兩組黃斑裂孔閉合情況、視網膜復位情況比較,差異無統計學意義(P=0.722、1.0),見表2。兩組患者中均有1眼術后未復位,經再次手術后視網膜復位良好,未復位原因均是視網膜色素上皮細胞(RPE)、脈絡膜萎縮明顯。

表2 兩組患者術后視網膜脫離復位及黃斑裂孔閉合情況比較 眼

2.2兩組患者手術前后BCVA比較C3F8組、硅油組術后12 mo視力較術前均顯著提高,分別為0.99±0.34、1.22±0.37,組間比較差異有統計學意義(t=-2.156,P=0.037),C3F8組視力優于硅油填充組,見表3。

表3 兩組患者手術前后BCVA比較

2.3兩組患者手術前后mfERG比較C3F8組、硅油組mfERG一階函數1環及2環P1波反應密度均較術前明顯增加(P<0.05);C3F8組、硅油組間比較,C3F8組較硅油組增加明顯,差異有統計學意義(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者手術前后mfERG結果分析

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較玻璃體切割術后6 mo內,硅油組白內障發生5眼,眼壓升高2眼;C3F8組白內障4眼,眼壓升高3眼;兩組患者發生并發癥情況比較,差異無統計學意義(P=1.0、0.665)。

3 討論

對于高度近視MHRD患者目前首選玻璃體切割術聯合ILM剝除手術,其機制為通過手術解除玻璃體牽拉、視網膜ILM切線方向的牽拉力。ILM填塞、ILM覆蓋、或者只是單純的ILM撕除等手術方法都廣泛地應用于臨床。ILM翻轉和ILM填塞相比ILM常規撕除可明顯提高裂孔閉合率。本研究采用ILM填塞聯合自體血覆蓋的手術方式,無論是硅油填充組還是C3F8組均獲得較高的高度近視MHRD的閉合率。ILM填塞術用于MH的治療最早是由Morizane等[8]在2014年提出,研究中采用的手術方式將部分撕除掉的ILM填塞入黃斑裂孔內,通過填入裂孔內的ILM促進中心凹的重構,從而促進黃斑裂孔閉合,提高黃斑裂孔閉合率。有人認為ILM填塞較ILM覆蓋手術難度較大,我們不這么認為,在手術過程中行氣液交換后雖殘留部分視網膜下液,但行ILM填塞后裂孔閉合,視網膜下液可自行吸收。手術時,為了減輕填塞時器械對黃斑區RPE的騷擾,ILM輕輕放置黃斑裂孔區后,采取了自體血覆蓋輔助ILM填塞手術,聯合自體血覆蓋優點:(1)血具有快速凝固特性,自體血覆蓋到填塞的ILM上起到快速凝固從而起到固定作用,提高ILM填塞手術的成功率;(2)自體血中的生長因子可促進裂孔閉合;(3)自體血相比重水操作簡單、廉價、手術后無并發癥[9]。高度近視MHRD患者完成玻璃體切割術及ILM手術后玻璃體腔內的填充物仍然存在爭議,惰性氣體及硅油填充是玻璃體腔內的主要填充物,但是關于兩種填充物在臨床應用中對黃斑孔的愈合、視網膜脫離的復位、視功能的提高以及術后并發癥等方面的對比研究較少。

對于高度近視MHRD患者,目前視網膜復位及黃斑裂孔閉合仍然是手術的主要治療目的。在魏勇等[10]研究中,第一次手術C3F8組手術視網膜復位率為60%,而40%的患眼視網膜未復位,而硅油填充眼視網膜復位率非常高,只有17.65%的患者視網膜未復位。而本研究中,注氣組僅有1眼在第一次術后視網膜脫離未復位,二次手術時行C3F8氣體填充后則視網膜復位成功;硅油組有1眼在行玻璃體腔硅油取出術后再次發生視網膜脫離,再次行硅油填充后其視網膜復位良好。無論是硅油組還是C3F8組,在視網膜復位率均較高,兩組之間差異無統計學意義。而且兩組中在第一次手術中視網膜未復位的患者,均是RPE、脈絡膜萎縮明顯的患者,因為RPE萎縮嚴重的患者視網膜神經上皮層與脈絡膜層的黏附力減弱,無論是行硅油填充還是注氣都可能在氣體吸收后或行硅油取出后再次出現視網膜脫離。

由于高度近視的長眼軸、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮、RPE的黏附力消失、后鞏膜葡萄腫,使得高度近視MHRD手術后MH的閉合率均不甚理想。本研究中OCT檢查可見黃斑裂孔兩個斷端的神經上皮層連接在一起視為裂孔閉合。既往的文獻報道,C3F8組和硅油組手術后黃斑裂孔未閉合的發生率均較高,分別為86.67%、70.59%[10]。而本研究中C3F8組和硅油組的MH閉合率達到77%和83%,明顯高于既往文獻報道。高度近視MHRD患者眼軸延長導致黃斑裂孔擴大,單純的ILM剝除并不能促進黃斑裂孔的閉合[11],本文中除行ILM撕除解除牽拉力,同時聯合ILM填塞和自體血的覆蓋來促進中心凹的重構,促進MH的愈合。C3F8組和硅油組在MH閉合率上差異無統計學意義,因此我們認為硅油填充并不能提高MH的閉合率。

本研究所有患者隨訪均達到12 mo,兩組最終視力較術前都有提高,但是C3F8組視力提高較硅油組更明顯一些。mfERG可以直觀評估視網膜功能,其可將特定刺激引發的視網膜振幅信息收集起來并形成立體地形圖,從而定量評價局部視網膜功能[12]。本研究于術后12 mo對兩組患者進行mfERG檢查,結果顯示術后12 mo硅油組患者1環P1波反應密度低于C3F8組,這一結果與BCVA結果相符。造成這一結果我們猜測是否與硅油對視網膜的毒性作用相關,既往文獻報道,硅油填充于眼內對視網膜的物理壓迫造成神經節細胞損傷甚至凋亡,硅油填充引起RPE細胞內結構成分的改變,以及由硅油滴深入視網膜層間造成的直接損傷或者間接毒性或炎癥損傷有關[13-15]。這一猜測是否成立,期待大家進一步大樣本的證實。

Unsal等[16]發現,在黃斑裂孔患者中,裂孔直徑大小與手術預后有強相關性,因此熊勇群等[17]研究了黃斑裂孔底徑大于1 000 μm的患者行不同手術方式的療效,本研究中未納入孔徑的大小為研究內容,考慮與高度近視MHRD的特殊性有關:(1)黃斑裂孔一旦合并視網膜脫離,孔徑的測量方式及準確性存在極大的爭議;(2)高度近視患者長眼軸對黃斑裂孔的閉合率起較大作用,因此本研究未能根據孔徑的大小分組研究。近年來隨著術中OCT在臨床上的應用,我們可以術中吸出視網膜下液后對黃斑裂孔的直徑進行評估,彌補視網膜脫離時測量黃斑裂孔時的誤差,從而指導我們手術方式的選擇。

高度近視MHRD患者在手術方式上目前仍存在許多爭議,術中行空氣填充、C3F8或者硅油填充目前仍未達成共識,佘海澄等[18]行空氣填充,但是未設立對照組及觀察的時間較短,而本研究通過術中行C3F8氣體填充和硅油填充兩種手術方式以及觀察時間長達1 a,結果顯示視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率差異均無統計學意義,而且術后視力C3F8組優于硅油組,而且C3F8組無需二次手術行硅油取出,從而減輕患者的手術痛苦和經濟壓力。當然本研究存在不足:(1)既往關于黃斑裂孔的閉合根據形態可分為U型閉合、W型閉合、V型閉合等,由于本研究樣本量較小,所以未對分型進行進一步的比較;(2)手術樣本量較小、隨訪時間較短,仍需要增加樣本量,延長隨訪時間等進一步評估其遠期臨床效果和價值。