改良硅油取出聯合鞏膜扣帶術治療硅油填充術后視網膜脫離

牛童童,冀壘兵

0 引言

近年來,由于玻璃體切割器械和技術的不斷完善,玻璃體切割聯合硅油注入術已經能使許多復雜的視網膜脫離達到視網膜復位的狀態,從而使患者獲得一定的視力[1-3]。臨床工作中發現,部分視網膜脫離類型,如裂孔位于視網膜下方、視網膜多象限發生裂孔、視網膜脫離合并嚴重增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)或視網膜合并脈絡膜脫離等復雜視網膜脫離,即使通過玻璃體切割聯合眼內硅油填充治療,仍有可能出現硅油填充狀態下視網膜再脫離的情況,從而導致臨床療效欠佳[4-5]。本研究采用改良的硅油取出聯合鞏膜扣帶術治療硅油填充狀態下視網膜脫離,并取得了良好效果,現報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2021-01/2023-02于我院住院治療的硅油填充狀態下視網膜再脫離患者14例14眼,均為視網膜部分脫離。納入標準:(1)玻璃體切割術后硅油填充狀態;(2)玻璃體切割聯合硅油填充術后1 mo以上;(3)視網膜下無硅油;(4)屈光間質不影響鞏膜扣帶手術觀察。 排除標準:(1)既往行鞏膜扣帶手術;(2)視網膜裂孔位于赤道后;(3)PVR C2級及以上;(4)屈光間質混濁影響手術觀察。本研究經我院倫理委員會批準實施(No.20231114026),符合《赫爾辛基宣言》。所有患者均對手術方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前檢查患眼最佳矯正視力(best-corrected visual acuity, BCVA)、眼壓(intraocular pressure,IOP),裂隙燈顯微鏡檢查眼前段,配合檢眼鏡及三面鏡檢查眼底情況(如視網膜脫離范圍、是否存在視網膜裂孔及視網膜裂孔位置、是否波及黃斑區、是否存在視網膜增殖及增殖范圍、未脫離視網膜狀態等),詳細繪制眼底圖,行光學相干斷層掃描檢查判斷是否存在黃斑裂孔,行眼部B超檢查明確眼軸長度及視網膜脫離高度。

1.2.2手術方法納入患者均行改良硅油取出聯合鞏膜扣帶術,其中鞏膜扣帶術采用鞏膜外環扎并外加壓術。外加壓塊使用的是外加壓復合體,目前已申請專利(專利號ZL201820249786.4),制作過程:6 mm或9 mm硅膠和硅海綿剪開后用6/0可吸收線把兩者縫合在一起,形成加壓塊復合體(圖1A),有的加壓塊復合體為了避開渦靜脈還需要剪掉部分(圖1B),該想法來源于中國農村的農具(圖1C)。

圖1 外加壓復合體和自制的23 G抽吸器 A:6 mm或9 mm硅膠和硅海綿剪開后用6/0可吸收線縫合在一起形成的加壓塊復合體;B:修剪后的加壓塊復合體;C:中國農村的農具;D:自制的23 G抽吸器。

手術步驟:采用球后麻醉及靜脈輔助麻醉。(1)360°角膜緣后1 mm球結膜環形剪開,在顳下方距離角膜緣后3.5 mm行鞏膜穿刺口,放置灌注管,于術前檢查的視網膜裂孔對側角膜緣后3.5 mm行鞏膜穿刺口;(2)置入23 G套管,放置導光,全視網膜鏡下于視網膜裂孔處定位,亞甲藍標記鞏膜定位點;(3)環扎帶穿過4條直肌肌腹下,在各象限用5-0滌綸線寬松縫合固定于淺層鞏膜上,在原定位位置環形放置6 mm或9 mm外加壓復合體,在環扎帶一端套入硅膠“袖套”,再將環扎帶另一端套入袖套內,環扎帶暫時不收緊,在導光套管的對側穿刺進入另外一個23 G套管;(4)硅油取出采用自制的23 G抽吸器[6],將一次性輸血器的針管取出,靠近乳頭端剪至2.5-3.0 mm,另一端連接已去除推注手柄的10 mL注射器,注射器另一端連接玻璃體切割器的負壓系統(圖1D),進行硅油取出;(5)硅油取出干凈后,在硅膠“袖套”處收緊環扎帶,環扎帶有效周長依據眼軸軸長進行計算;(6)放置全視網膜鏡,觀察是否存在周邊玻璃體增殖牽拉及新發或遺漏視網膜裂孔,若存在周邊玻璃體增殖牽拉則行玻璃體切除解除增殖牽拉,若發現新發或遺漏視網膜裂孔,則氣液交換后觀察此裂孔是否能被環扎嵴或加壓嵴封閉,若不能封閉,則在相應的裂孔位置再放置一個加壓復合物,裂孔旁視網膜下液體吸出,激光光凝視網膜裂孔,拔出套管并縫合鞏膜穿刺口及球結膜切口,術畢。手術均由同一經驗豐富的主任醫師進行。術后術眼使用妥布霉素地塞米松滴眼液(每天4次),阿托品眼用凝膠(每天1次)。術后1 d,1 wk,1、3、6 mo隨訪觀察,進行相應的眼部檢查。

1.2.3觀察指標術后隨訪6 mo,觀察患眼BCVA、眼壓、視網膜復位、視網膜下積液情況及并發癥發生情況。

2 結果

2.1納入患者臨床資料本研究納入患者14例14眼,其中男10例10眼,女4例4眼,平均年齡38.22±5.12歲。原發疾病為脈絡膜脫離合并視網膜脫離8例8眼,眼球破裂傷合并視網膜脫離4例4眼,陳舊性視網膜脫離2例2眼;視網膜脫離位于下方12眼,鼻側2眼;術前發現明確裂孔11眼,未發現明確裂孔3眼。納入患者臨床資料見表1。

表1 納入患者臨床資料

2.2視網膜復位情況術后1 d,視網膜完全復位12眼(86%),1眼視網膜加壓嵴周圍區域間可見大量視網膜下積液,1眼視網膜仍處于脫離狀態,但脫離高度較術前降低;術后1 mo,1眼視網膜下積液較前明顯吸收,1眼視網膜脫離高度及范圍未見明顯改善;術后3、6 mo,13眼視網膜完全復位(93%),1眼仍處于視網膜脫離狀態。

2.3視力和眼壓情況手術前后納入患者BCVA差異有統計學意義(F=11.05,P<0.001),術后1、6 mo BCVA均較術前改善,且術后6 mo BCVA較術后1 mo改善,差異有統計學意義(P=0.015、0.002、0.030)。術后1 d,納入患者中6眼眼壓升高,給予局部降眼壓滴眼液(噻嗎洛爾及布林佐胺滴眼液,每天2次),眼壓降至正常。手術前后納入患者眼壓差異有統計學意義(F=3.16,P=0.030),術后1 d眼壓與術前、術后1 wk,1、3、6 mo差異均有統計學意義(P<0.05),術后其他時間眼壓與術前差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 納入患者手術前后BCVA和眼壓情況比較

2.4并發癥發生情況術后患者出現眼瞼腫脹、結膜出血等并發癥,術中冷凍患者更為明顯,術后1 wk均有所緩解,術中未見視網膜出血、嵌頓、醫源性裂孔、脈絡膜上腔出血等并發癥,術后未出現眼內炎、脈絡膜脫離等嚴重并發癥。

3 討論

雖然玻璃體切割技術的更新提高了視網膜脫離的解剖成功率,但依然有部分患者會出現復發性視網膜脫離,甚至出現硅油填充狀態下的視網膜脫離[4,7]。硅油填充狀態下視網膜脫離屬于復雜類別的視網膜脫離,脫離范圍為部分,脫離部位多位于下方,復發性視網膜脫離的患者原發疾病較為復雜,多數為兒童視網膜脫離、脈絡膜脫離型視網膜脫離、眼外傷引起的視網膜脫離等[8]。硅油填充狀態下視網膜難以復位的原因有兩方面:(1)可能是初次手術視網膜牽引未充分解除;(2)可能與硅油性質有關,硅油比水輕,很難完全填滿玻璃體腔,因此很難對下方視網膜產生有效頂壓,所以裂孔可能會重新開放而導致視網膜再脫離,同時由于重力的作用,下方玻璃體腔液體中積聚了大量的增殖細胞,裂孔開放后,增殖細胞產生炎癥反應,進行遷移和增殖,形成PVR后牽拉視網膜,從而使硅油狀態下的下方視網膜再脫離。鞏膜扣帶術包括鞏膜外加壓術、環扎術和鞏膜縮短術,其手術原理是在眼球壁上造成鞏膜的向內壓陷,從而頂壓裂孔,緩解或消除玻璃體的牽拉,促使脫離的視網膜神經上皮層與色素上皮層接觸,從而使視網膜復位[9]。既然鞏膜扣帶術能有效治療孔源性視網膜脫離,根據原理,對于硅油填充狀態下視網膜脫離也行之有效。此時鞏膜扣帶術采用鞏膜外環扎聯合外加壓更合適。

硅油填充狀態下殘存周邊玻璃體或多或少都會產生PVR,這是因為流動性的硅油會對殘存的周邊玻璃體產生持續炎性刺激,大量細胞因子增殖遷移,進而導致PVR,而環扎術恰好能緩解或消除殘存周邊增殖玻璃體的牽拉,縮小玻璃體腔,進而促進視網膜復位[9-10]。本研究納入患者均采用了鞏膜外環扎聯合外加壓術。術前3眼未查到裂孔,但未查到手術裂孔并不是手術禁忌,反而提示裂孔位于周邊,需在術中對于周邊視網膜仔細檢查。對于裂孔旁殘留玻璃體增殖牽拉嚴重者,則需要采用玻璃體切割方法,切除增殖嚴重的玻璃體,處理視網膜增殖膜,松解視網膜皺襞。

對于玻璃體切割術后復發性視網膜脫離患者,Topcu等[11]對不同手術方法進行了對比分析,其入組的患者中玻璃體切割聯合鞏膜扣帶術組的患者術前BCVA低于玻璃體切割組,但末次隨訪時,兩組患者BCVA并無差異性,同時玻璃體切割聯合鞏膜扣帶術組的手術成功率(81.8%)也高于單純玻璃體切割組(59.4%),提示玻璃體切割術聯合鞏膜扣帶術有助于復發性視網膜脫離患者視網膜解剖及功能復位,從而提高視力。Sharma等[12]對118眼硅油填充狀態下視網膜脫離的患者進行了回顧性研究,該研究通過多種手術方式對患者進行治療,如玻璃體切割后重新注入硅油或玻璃體切割聯合鞏膜扣帶術,遠期的手術成功率為62.7%,分析認為手術成功率較低可能是因82.2%的入組患者存在嚴重PVR,從而影響了手術成功率。王睿等[13]在行硅油取出聯合鞏膜扣帶術治療硅油填充術后下方視網膜脫離的研究中入組患者僅有2例視網膜未平伏,而Wei等[5]早期行鞏膜扣帶術治療硅油下視網膜脫離的手術成功率為80.8%。這提示鞏膜扣帶術對硅油填充狀態下視網膜脫離的治療有效。本研究中手術方法為改良硅油取出聯合鞏膜扣帶術,術后未注入新的硅油,研究認為未注入硅油的原因之一在于對于病例的選擇,并不是所有的硅油填充狀態下視網膜脫離患者都能適用此方法,對于那些硅油填充狀態下黃斑裂孔性視網膜脫離、視網膜下大片增殖膜、視網膜大部分缺失、人工晶狀體偏位、周邊玻璃體嚴重增殖、角膜嚴重變性甚至大片狀白斑無法窺清視網膜的病例則不適用。本研究納入的患者裂孔均位于周邊,屈光介質良好,PVR分級均為C2級以下,因此可在硅油取出聯合鞏膜扣帶術后不注入新的硅油。

本研究納入的14例患者中有13例術后視網膜復位,復位率93%,對于本研究中復位率較高的原因分析如下:(1)硅油填充狀態下視網膜脫離的患者硅油取出的時機非常重要,多數學者認為硅油填充術后視網膜復位穩定,應盡快取出硅油,取出時間約在3-6 mo[1,14],Wei等[5]建議對于玻璃體切割術后硅油填充狀態下早期(≤1 mo)視網膜脫離的患者,行鞏膜扣帶手術可能是更好的選擇,因為其并發癥較少;而在玻璃體切割術后的后期(1-6 mo)發生硅油填充狀態下視網膜脫離的患者,可能會建議再次行玻璃體切割術。但本研究認為再次手術的時間1-2 mo為宜,早于1 mo,硅油填充的術眼炎癥還未完全消退,視網膜及脈絡膜水腫還未完全恢復,若急于行二次手術可能會造成術后更嚴重的炎癥反應,如術眼瞳孔黏連、繼發性青光眼等,且短時間內行兩次手術可能給患者造成嚴重的心理負擔;晚于2 mo,由于硅油填充狀態下視網膜長期未復位,炎癥因子從未復位的視網膜裂孔中溢出、播散等,可能會引起周邊玻璃體增殖牽拉導致新的視網膜裂孔、視網膜僵硬及短縮、形成視網膜前膜等并發癥。因此對于硅油填充狀態下視網膜脫離的患者再次進行干預的時機選擇非常重要。(2)硅油取出的方法進行了改進,臨床上有許多硅油取出的方式,但本研究中硅油取出采用自制的23 G抽吸器,抽吸器的材料較為經濟、方便,且此取油過程中硅油流出均勻,取油過程更平穩,眼壓波動小,同時三通道取油可最大程度對視網膜進行檢查,發現視網膜異常情況[6]。此外,鞏膜外加壓的方法及加壓塊的制作各有不同,本研究中所采用的外加壓物均為外加壓復合體,這種外加壓復合體的優點在于不需要加壓縫線造成的更大的力量就能產生較高的加壓嵴,而且產生的加壓嵴會更平整,更有利于裂孔封閉,同時這種方法可以減少對鞏膜的刺激,減輕術后反應,既往研究中這種外加壓復合體在陳舊性視網膜脫離、人工晶狀體眼的視網膜脫離患者中效果良好[15-16]。本研究中外加壓復合體的放置方法均為環形放置,因為環形放置更容易固定在環扎帶下且更容易縫合。

關于硅油填充狀態下視網膜脫離的處理,部分研究者選擇分兩次手術治療,即先不取出硅油,行鞏膜扣帶術聯合視網膜激光光凝術,待視網膜復位后再擇期行硅油取出術,這種手術方式也可使視網膜復位。Solaiman等[17]對于硅油填充狀態下視網膜脫離的患者行鞏膜扣帶術進行治療,一組選擇鞏膜扣帶術,一組使用玻璃體切割聯合鞏膜扣帶術,同期硅油取出后注入新的硅油,結果提示兩組手術成功率相似(83.3%vs81.8%),遠期的BCVA及視網膜復位率并無差異,其認為鞏膜扣帶術與玻璃體切割術治療硅油填充狀態下的視網膜脫離具有相同的效果。袁琳慧等[18]選擇用鞏膜扣帶術聯合視網膜激光光凝治療硅油填充后的復發性視網膜脫離,隨訪6 mo,視網膜復位率達87%。雖然這種手術方式的成功率并不低,但是均還需再次行硅油取出術。本研究認為在合適的情況下,一次性手術可能會效果更好,硅油填充狀態下行鞏膜扣帶術手術難度及術后并發癥均較多,原因如下:(1)硅油填充狀態下硅油引起的屈光改變導致視網膜裂孔難以準確觀察定位,特別是白內障較為嚴重的患者,此時使用間接檢眼鏡眼外定位效果較差,使用導光纖維也有一定的局限性;(2)硅油填充狀態下鞏膜外冷凝視網膜的強度不好把握,其比沒有硅油填充眼的冷凝更難觀察視網膜冷凝強度的變化;(3)對于那些存在周邊玻璃體增殖牽拉的患者,單純鞏膜扣帶術往往難以達到視網膜復位的目的;(4)硅油填充狀態下鞏膜扣帶術更容易引起大的硅油滴通過懸韌帶斷裂間隙進入前房,引起繼發性青光眼、并發性白內障等并發癥,而且由于前房硅油的存在,這種繼發性青光眼單純用藥物難以控制,最后即使視網膜復位了,但也形成了視神經萎縮、角膜變性等嚴重并發癥。同時,兩次手術給患者帶來的身體痛苦和經濟負擔都要重。因此本研究選擇了一次性手術治療。當然,這種聯合方式也會存在一些問題,由于術中冷凝,術后患者發生眼瞼腫脹、結膜充血水腫的發生率較高,本次入組所有患者均有此種情況發生,但給予局部抗炎治療后,均有所緩解。

綜上所述,對于硅油填充狀態下視網膜脫離的患者,改良硅油取出聯合鞏膜扣帶術是一種良好的治療方法,不僅可以重新使視網膜復位,而且提高了患者視力,減少了手術次數,值得在臨床上進一步研究。當然,由于本研究入組病例較少,隨訪時間較短,對于該手術方法的研究尚有一定的局限性,在將來的臨床研究中,會納入更多的病例,進行更長時間的隨訪。