從肝脾論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

楊 謀 楊 齡 陳祖琨

1.云南省老干部醫(yī)院，云南 昆明 650034；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650041

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又可稱作復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，其臨床表現(xiàn)為局部潰瘍，好發(fā)于舌尖、舌緣、唇、軟腭、腭弓和頰黏膜等部位，具有疼痛性、復(fù)發(fā)性、自限性等特征；其患病率高達(dá)20%左右，居口腔黏膜病首位[1]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?cè)诎l(fā)作階段會(huì)影響患者的語(yǔ)言、進(jìn)食，甚至心情，疼痛劇烈，病情頑固，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有時(shí)因經(jīng)久不愈而表現(xiàn)為頑固性潰瘍甚至癌變的可能，導(dǎo)致預(yù)后不佳[2-4]。其發(fā)病原因復(fù)雜，目前多認(rèn)為與口腔菌群失調(diào)、免疫功能異常、微循環(huán)障礙、感染、微量元素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、胃腸功能失調(diào)、精神心理因素、激素水平改變、飲食因素等多種因素有關(guān)，但其確切病因及發(fā)病機(jī)制至今不明，目前尚缺乏有效的根治方法[5-8]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”范疇，中醫(yī)藥在治療及預(yù)防其復(fù)發(fā)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床療效確切，不僅可有效促進(jìn)潰瘍愈合、減輕疼痛，還可以降低復(fù)發(fā)率[7，9]。目前，中醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多集中于心脾積熱、陰虛火旺、脾腎陽(yáng)虛、寒飲內(nèi)停、絡(luò)脈瘀阻、伏邪、中焦虛寒等[9-13]。陳祖琨教授系云南省第五批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師、云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院教授，擅長(zhǎng)從肝脾論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因

陳祖琨教授經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病是多方面的，而主要病位在肝脾，宜從肝脾論治。肝經(jīng)之氣上行通于口腔。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。”“厥陰者，肝脈也……而脈絡(luò)于舌本也。”口腔的肌膜及正常生理功能有賴于肝氣的條達(dá)升發(fā)與肝血的奉養(yǎng)。脾主口唇，口為脾之竅，口唇為脾之官，《素問·陰陽(yáng)象大滄》云：“脾主口，……在竅為口。”《諸病源候論·唇口病諸候》言：“足太陰脾之經(jīng)也，其氣通于口。”[14]《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈，……連舌本，散舌下。”胃上接口唇，為胃系所屬，“足陽(yáng)明胃之脈，……入上齒中，還出挾環(huán)唇，下交承漿。”脾主口，脾胃經(jīng)脈之氣均通于口舌。脾為后天之本，氣血生化之源，主輸布水谷精微，運(yùn)化水濕，升清降濁，脾氣健運(yùn)，清升濁降，口竅得氣血濡養(yǎng)則口舌肌膜光滑潤(rùn)澤，功能和利。肝脾密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，《素問·寶命全形論》記載：“土得木而達(dá)。”脾氣健旺，運(yùn)化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)有利于疏泄機(jī)能的發(fā)揮，口和舌靈得以濡養(yǎng)，“脾和則口能知五谷矣。”隨著社會(huì)生活節(jié)奏加快，工作學(xué)習(xí)生活壓力較大，長(zhǎng)期憂思不解易致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝乘脾土，脾失健運(yùn)，肝脾不和，運(yùn)化失常，氣血不能上承則口竅失于濡養(yǎng)。或肝郁日久，氣郁化火，火性炎上，循厥陰經(jīng)上擾口竅。肝火灼傷陰血，同時(shí)熬夜、吸煙、過食辛辣刺激性食物等耗傷陰血，陰不制陽(yáng)，陰虛火旺而致病。先天稟賦不足，或勞倦過度，或飲食不節(jié)，或大量使用抗生素等損傷脾氣，脾氣虛弱，脾虛聚濕生痰，濕濁內(nèi)生，困結(jié)中焦，致氣機(jī)樞紐升降失常，清陽(yáng)之氣不能上達(dá)口竅。如《丹溪心法·口齒七十八》言：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛。”[15]脾失健運(yùn)也可影響肝失疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”之證，使口腔粘膜潰爛而成瘡。臨床以肝郁脾虛、肝火上炎、陰虛火旺、脾虛濕盛多見。

2 臨證施治

2.1 肝郁脾虛 臨床表現(xiàn)：潰瘍基底灰白，疼痛輕微，散在性分布，數(shù)目不多，潰瘍面不大，常在日久抑郁后發(fā)作，胸悶氣短，胸脅脹痛，倦怠乏力，少氣懶言、納差，大便稀溏，舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。治則：疏肝健脾。處方：小柴胡湯合四君子湯為基礎(chǔ)方加減。伴惡心、嘔吐，加旋覆花、代赭石降逆止嘔；便溏、腹瀉加茯苓、澤瀉、豬苓健脾祛濕利水；納差，加焦三仙健胃消食。

2.2 肝火上炎 臨床表現(xiàn)：潰瘍表面呈黃白色，數(shù)目較多，疼痛劇烈，常在惱怒后發(fā)生或加重，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治則：清肝瀉火。處方：龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方加減。伴頭痛、眩暈加天麻、鉤藤，夜寐不安加生龍骨、生牡蠣。

2.3 脾虛濕盛 臨床表現(xiàn)：潰瘍基底灰白，表面可有白膜覆蓋，疼痛不劇烈，口淡或甜，身重，肢倦乏力，腹脹便溏，舌淡，或舌體胖大，邊有齒印，苔白膩，脈細(xì)緩。治則：健脾滲濕。處方：參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減。伴惡心嘔吐較甚加旋覆花、代赭石，苔厚膩加蒼術(shù)、藿香、佩蘭。

2.4 陰虛火旺 臨床表現(xiàn)：潰瘍基底微紅，疼痛在夜間為甚，熬夜后加重，平素腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋陰清熱。處方：一貫煎或六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減。伴寐差加酸棗仁、夜交藤，盜汗、遺精加煅龍骨、煅牡蠣，手足心熱加知母、黃柏。

3 內(nèi)外同治

陰祖琨教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí)，注重口竅局部病變，強(qiáng)調(diào)臟腑辨證與辨病相結(jié)合的思想。口竅居人體上部頭面，為清陽(yáng)之氣上通之處，其竅屬陽(yáng)，喜清惡濁，喜通惡滯。《靈樞·邪氣藏府病形》云：“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，……走唇舌而為味。”口竅的和利有賴于臟腑功能協(xié)調(diào)、氣血濡養(yǎng)及通利。若為邪滯，則氣血難以通達(dá)，口竅失養(yǎng)而發(fā)病。肝郁則氣滯，口竅血行不暢而瘀滯；脾氣不足不能推動(dòng)血行致血瘀口絡(luò)；陰虛津虧不能載血以運(yùn)行，則瘀阻口絡(luò)。加之復(fù)發(fā)性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，“久病入絡(luò)”。口絡(luò)瘀阻則肌膜失養(yǎng)，瘀阻日久化熱，熱盛血敗肉腐化生痰濁。痰、瘀、熱易于搏結(jié)，三者互結(jié)為口竅局部新的病變。針對(duì)局部病變特點(diǎn)，在整體辨證治療“本”的同時(shí)，使用外敷藥治其“標(biāo)”，標(biāo)本兼顧，內(nèi)外同治，創(chuàng)立口瘡散，此散由三七、石菖蒲、白及組成，將上三味中藥研成粉末混合后涂抹于潰瘍處。三七性溫，味甘，歸肝、胃經(jīng)，化瘀止血、活血定痛，有化瘀而不傷正，止血而不留瘀之特點(diǎn)，為消腫定痛之要藥。《圖解本草綱目》言：“止血散血定痛。”[16]現(xiàn)代藥理研究[17-20]證實(shí)三七有抗炎、止血、活血、抗血栓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗纖維化、抗氧化、增強(qiáng)免疫力作用。石菖蒲辛苦溫，歸心、胃經(jīng)，開竅化濕，寧心和胃。《本草從新》云：“通九竅，明耳目，……消腫止痛，解毒。”[21]現(xiàn)代藥理研究[22-24]證明石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗焦慮、抗菌、抗炎等作用。白及性寒，味甘苦澀，歸肺、胃、大腸經(jīng)，收斂止血，消腫生肌。《本經(jīng)》曰：“主癰腫、惡瘡、敗疽，傷陰死肌，胃中邪氣。”現(xiàn)代藥理研究[25-26]證明其有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、抗氧化、抗?jié)儭⒅寡按龠M(jìn)創(chuàng)面愈合等作用。三七祛瘀生新，活血消腫定痛，石菖蒲芳香祛濕化痰，白及性寒，止血斂瘡、消腫生肌，三藥合用起清熱化痰、活血斂瘡之效。外治法藥少力專，機(jī)械性保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)口腔潰瘍愈合。

4 病案舉隅

患者李某，女，42歲，教師，2021年7月17日初診。主訴：反復(fù)口腔潰瘍5余年，再發(fā)加重5天。患者近5年來反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，伴肢倦乏力，每因勞累過度后誘發(fā)或加重。既往慢性胃炎病史。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”，并予抗生素及維生素類藥物治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，期間患者多次中西醫(yī)治療，效果欠佳。5天前因工作勞累過度加之飲食不規(guī)律后，復(fù)發(fā)并加重。刻下癥見：舌體及口腔潰瘍處輕微疼痛，口甜，身重，肢倦乏力，腹脹，便溏，舌淡，苔白膩，脈細(xì)緩。查體：舌下、舌邊及口唇內(nèi)側(cè)可見多處潰瘍，直徑約2～4 mm大小，表面白膜覆蓋，潰瘍基底灰白，西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡(脾虛濕盛)，治以益氣健脾、滲濕斂瘡。方以參苓白術(shù)散加減：太子參30 g，茯苓15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，炒山藥15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，桔梗6 g，葛根12 g，厚樸10 g，炒黃芩10 g，黃連10 g，生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，每日3次。并外敷口瘡散以清熱化痰、活血斂瘡，每日3次。

2021年7月24日二診：患者訴舌體無明顯疼痛，口唇內(nèi)側(cè)稍疼痛，舌下、舌邊潰瘍已愈合，口唇內(nèi)側(cè)可見少量潰瘍，數(shù)量較前減少，潰瘍面較前減小，無口甜、身重、肢倦乏力，仍腹脹、便溏，舌淡，舌苔白膩，脈緩。上方加藿香15 g、蒼術(shù)15 g、豬苓15 g、澤瀉15 g化濕利水，共7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，每日3次。并外敷口瘡散，每日3次。

2021年7月31日三診：患者口唇無明顯疼痛，口唇內(nèi)側(cè)潰瘍已愈合，腹脹緩解，大便改善，舌淡，舌苔中部白膩，脈稍緩。效不更方，繼予二診處方7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，每日3次。并外敷口瘡散，每日3次。

2021年8月7日四診：患者藥后諸癥悉除，舌淡紅，苔薄白，脈沉。予補(bǔ)中益氣丸(大蜜丸)，口服，一次1丸，一日2次，口服半月。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案屬脾虛夾濕之口瘡。患者既往肢倦乏力，脾氣本虛加之工作繁重勞累過度和飲食不規(guī)律后更加損傷脾氣，脾氣虛弱，脾虛聚濕生痰，濕濁內(nèi)生，困結(jié)中焦，致氣機(jī)樞紐升降失常，清陽(yáng)之氣不能上達(dá)口竅，舌體及口腔肌膜失養(yǎng)，加之脾氣不足不能推動(dòng)血行致血瘀口絡(luò)，血瘀日久化熱，熱盛血敗肉腐化生痰濁則發(fā)口腔潰瘍。每因勞累過度后誘發(fā)或加重，肢倦乏力，舌淡為脾虛之征；口甜，身重，腹脹，便溏，苔白膩為濕盛之象；脈細(xì)緩為脾虛夾濕之征；故內(nèi)治宜益氣健脾、滲濕斂瘡，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減；外用口瘡散清熱化痰、活血斂瘡。二診，患者舌體無明顯疼痛，口唇內(nèi)側(cè)稍疼痛，舌下、舌邊潰瘍已愈合，口唇內(nèi)側(cè)可見少量潰瘍，數(shù)量較前減少，潰瘍面較前減小，無口甜，身重，肢倦乏力，仍腹脹、便溏，舌淡，苔白膩等病癥無變化，此為脾虛得健，濕困之征無改善，上方加以藿香、蒼術(shù)、豬苓、澤瀉化濕利水。三診，患者潰瘍已愈合，腹脹緩解，大便改善，舌淡，舌苔中部白膩，脈稍緩，濕困之征較前改善，二診處方守用。四診，病癥悉除。口服補(bǔ)中益氣丸半月，續(xù)健脾益氣。

5 小結(jié)

陳祖琨教授從肝脾論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，臨床辨證分為肝郁脾虛、肝火上炎、陰虛火旺、脾虛濕盛四型，分別給予疏肝健脾、清肝瀉火、滋陰清熱、健脾滲濕治療之法及相應(yīng)方藥。且注重口竅局部病變，善用外治法，創(chuàng)立口瘡散，達(dá)到內(nèi)外同治目的，臨床取得很好療效。