從體質(zhì)角度探析葉天士虛勞辨治思路*

劉興，王琦，孫鵬程，段斐洋，莫康華，白明華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100029）

虛勞是由多種原因引起、涉及多臟腑器官、遷延日久難愈的慢性消耗性疾病總稱[1]，具有致病因素復(fù)雜、病變范圍廣、病程長等特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多種慢性消耗性疾病和功能衰退性疾病，如慢性疲勞綜合征、冠心病、糖尿病中后期、慢性腎性虛損性疾病、惡性腫瘤放化療或術(shù)后康復(fù)期均可屬于虛勞病的范疇[2]。

東漢張仲景《金匱要略》設(shè)“虛勞篇”專篇論述，形象描述了虛勞病的臨床表現(xiàn)以及對應(yīng)方藥[3]。后世醫(yī)家對虛勞病的診治大致分為陰虛虛勞和陽虛虛勞兩大類[4]，但鮮有從體質(zhì)角度系統(tǒng)論治者[5]。清代名醫(yī)葉天士重視體質(zhì)因素，將體質(zhì)思想融入虛勞病診治當(dāng)中[6]。筆者從體質(zhì)角度探析葉天士在虛勞病的發(fā)生、演變、調(diào)護(hù)和方藥運(yùn)用方面的辨治思路，以期為臨床提供借鑒。

1 虛勞發(fā)生的體質(zhì)觀

虛勞的發(fā)生與先天稟賦薄弱、后天調(diào)護(hù)不當(dāng)以及慢病遷延不愈等多種因素有關(guān)[7]。先天稟賦是構(gòu)成體質(zhì)的基礎(chǔ)，在飲食、起居、勞欲等后天因素影響下體質(zhì)也會發(fā)生變化[8]。《臨證指南醫(yī)案》中的虛勞病案多從體質(zhì)層次闡述發(fā)病原因[9]，說明葉天士重視體質(zhì)因素在虛勞病發(fā)生中的作用。

1.1 先天稟賦 人的先天稟賦來源于父母生殖之精的盈虧盛衰，這是形成體質(zhì)差異的決定性因素[8]。在小兒、青年、中年、老年不同時期，隨著腎中精氣的盛衰變化，表現(xiàn)出較明顯的體質(zhì)差異，是虛勞形成的重要原因。

葉天士將小兒體質(zhì)描述為“襁褓小兒，體屬純陽”[10]。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“王（十二）稚年純陽，諸陽皆聚于骨，陰未充長，陽未和諧。”又如“陳（十二）稚年陰虧陽亢……暮熱晨汗，肌柔白，脈數(shù)虛。”認(rèn)為小兒素體陽氣過于亢盛，純陽發(fā)泄太過而無陰精制衡，則易出現(xiàn)脈虛數(shù)、汗出等臨床表現(xiàn)。

青少年時期人的氣血漸充、腎氣旺盛，此時體質(zhì)最為強(qiáng)健，但亦可因先天稟賦不足、精氣不充而出現(xiàn)虛損怯證，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“劉（女）年十六，天癸不至……乃先天稟薄。”“陳（十八）陰損于下……見癥少年損怯，先天不充。”又如“范（二一）父母弱癥早喪，稟質(zhì)不克充旺。”

中年人的體質(zhì)處于由盛轉(zhuǎn)衰的轉(zhuǎn)折期，臟腑功能失衡、氣血失調(diào)，形體行為上表現(xiàn)出“好坐”特點(diǎn)[12]，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“尹（四九）中年衰頹，身動喘嗽，脈細(xì)無神，食減過半。乃下元不主納氣，五液蒸變黏涎，未老先衰，即是勞病。”又如“徐（四一）……男子中年，行走無力，寐中咳逆。”均反映出中年人腎氣漸衰而誘發(fā)虛勞的跡象。

老年時期，臟腑功能減退、腎中精氣虧虛是老年體質(zhì)的基本特點(diǎn)，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“周（七十）脈神形色，是老年衰憊。”故此階段更易發(fā)生虛勞。

1.2 后天因素 大多數(shù)虛勞患者往往伴隨有多種慢性疾病，在邪正斗爭過程中，病邪通過損傷人體正氣、影響臟腑生理功能，形成虛性體質(zhì)。因此，慢性疾病失治誤治，遷延日久不愈，是虛勞發(fā)生的重要成因。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載了許氏“三年久病，內(nèi)傷何疑……是太陰脾臟日削，自然少陽膽木來侮”，最終導(dǎo)致虛勞發(fā)生。

常年過度勞累易消耗人體氣血津液，亦是引起體質(zhì)改變從而導(dǎo)致虛勞發(fā)生的重要因素。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出勞力、勞神、勞思等因素易導(dǎo)致虛勞的發(fā)生。過度勞累易損傷人體正氣，其中“勞力傷陽”“奔走之勞，最傷陽氣”“勞則形體震動，陽氣先傷”；勞神、勞思則易耗傷氣陰，造成心脾兩虛，如“操持思慮，心營受病”“誦讀身靜心動，最易耗氣損營，心脾偏多”。

除此之外，情志因素對人體體質(zhì)影響巨大[8]，進(jìn)而影響人體氣機(jī)升降、氣血津液運(yùn)行，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“安……腰膝弱，精滑自遺，必因驚恐，傷及肝腎。”又如“許（十九）善嗔，食減無味，大便溏瀉……總是妨礙脾胃。”由此可見，長期處于不良情志刺激下，易傷及臟腑功能，導(dǎo)致精不自固、津液不生，從而引發(fā)虛勞。

2 病證演變的體質(zhì)觀

偏頗體質(zhì)者具有易患某種疾病的傾向性，并影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[13]。葉天士認(rèn)為虛勞以虛性體質(zhì)為基礎(chǔ)，其發(fā)展過程又易受到體質(zhì)偏頗的影響。《臨證指南醫(yī)案》注重辨析虛勞患者的虛實(shí)狀態(tài)，并以陰陽為綱闡發(fā)病機(jī)，體現(xiàn)了葉天士靈活辨證的診療特點(diǎn)[14]。

2.1 精虧為本，本虛標(biāo)實(shí) 葉天士認(rèn)為虛勞患者常因先后天等因素引起素體精氣虧虛，包括先天稟賦不足所致的精虧，如王某“少壯精氣未旺”；年老之腎精虧虛，如“周（七十）脈神形色，是老年衰憊”；久病耗精之精虧，如錢某“因病致偏，偏久致?lián)p”，而見“形色消奪”“肉消脂涸”“脊腰髀酸痛”“精滑自遺”“脈細(xì)澀”等臨床癥狀[11]。

虛勞患者具有精氣虧虛的體質(zhì)基礎(chǔ)，又因“至虛有盛候”，常演變出與機(jī)體狀態(tài)不相符的本虛標(biāo)實(shí)之證[15]，《臨證指南醫(yī)案·虛勞》中描述了部分虛勞患者由于“精氣不生，厥氣上逆”而出現(xiàn)“喉痹”“目珠痛”“口齒齦腫”“消渴齒血”“咽干內(nèi)熱”“耳前后脹”“陽擾升越巔頂而為痛脹”“目患不痊”等病癥。此時上焦火熱之象為病之標(biāo)，而病之根本在于下焦陰精虧虛。又如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》中描述了某虛勞患者隨“春分地氣上升，人身陽氣上舉”，而此患者具有腎陰不足的體質(zhì)特點(diǎn)，“陰衰于下，無以制伏”，虛陽上沖遷延日久，陰陽之氣難以相互交感，則易導(dǎo)致“上愈熱，斯下愈寒，總屬虛象”。

2.2 陰陽為綱，互根互損 陰虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)是兩種常見的虛性體質(zhì)類型，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[11]中亦提出“分其體質(zhì)之陰陽為要領(lǐng)”，如“孫（四二）形軀豐溢，脈來微小，乃陽氣不足體質(zhì)”“曹（十三）肌肉蒼赤，脈小數(shù)疾，童真陰未充長”。陽虛體質(zhì)之人，平素陽氣虛衰、氣血不足，常見氣短、畏寒、形神萎靡等表現(xiàn)。陰虛體質(zhì)之人，常因先天稟賦不耐、臟陰虧虛、津液不充，出現(xiàn)消瘦、口干渴、低熱等癥。葉氏認(rèn)為“真陰不足”是虛勞發(fā)生的重要病機(jī)，“陰損及陽”則是虛勞病程遷延演變的必經(jīng)階段。

基于陰陽互根的原理，陰虛日久則易傷及陽氣，常見疲勞乏力、心煩氣短、午后潮熱等陰陽兩虛之證，如“許（三二）陰傷及陽，畏風(fēng)外冷，午后潮熱，舌絳渴飲，剛峻難進(jìn)，腰脊墜，音啞，心嘈，姑與柔陽滋液”[11]。葉天士尤其強(qiáng)調(diào)中焦脾胃陽氣的重要性，并在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]中引用秦越人的論述，“自下焦損傷，過中焦則難治”。如“陳（十八）陰損于下，中焦運(yùn)陽亦弱。見癥少年損怯，先天不充，以后天維續(xù)。但食少難化，膩滯勿用。由陰損及陽。”該患者因先天稟賦不耐，有形之精化生津血不足，后天無形運(yùn)化之力亦弱[16]，表現(xiàn)為食谷不馨、疲勞乏力、腹脹便溏等臨床癥狀，此時當(dāng)以固護(hù)中焦脾胃陽氣為要。

3 依體質(zhì)確立調(diào)攝原則

3.1 非治病也，法在調(diào)體 虛勞多涉及多種慢性消耗性疾病，且病程較長、日久遷延不愈，治療往往難有良效，故葉天士指出虛勞“病根在下焦，陰虛成勞，最難調(diào)治”“誠治病易，治損難耳”。在治法上，葉天士將虛勞的調(diào)治區(qū)別于一般的疾病治療，認(rèn)為“非治病也，乃論體耳”“法在不治，援引人身脂膏，為繼續(xù)之算，莫言治病”，將體質(zhì)調(diào)理放在虛勞調(diào)護(hù)的首位[17]。

3.2 長期調(diào)養(yǎng)，不可速成 虛勞患者多因“三年久病”“久嗽氣浮”“臟陰久虧，八脈無力”導(dǎo)致“真陰久傷不復(fù)”，在治療上需要填補(bǔ)真陰。所謂“有形之血難以速生”，故虛勞患者的調(diào)養(yǎng)之法較為漫長。

葉天士臨證用藥以清靈和緩為王道，反對濫用苦寒之品[17]。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“徐（二七）虛損四年，肛瘍成漏，食物已減什三，形瘦色黃。當(dāng)以甘溫培中固下，斷斷不可清熱理嗽。”葉天士主張“王道無近功，多用自有益”，旨在告誡醫(yī)者、病患切勿刻意追求一時癥狀的緩解，認(rèn)為“救陰無速功”，應(yīng)緩緩圖之。

3.3 調(diào)暢情志，寧心靜養(yǎng) 虛勞患者多因肝血不足、心神失養(yǎng)，易受到外在事物變化的影響而產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的情志變化。過度的情志活動會影響人體臟腑氣機(jī)的運(yùn)行以及氣血陰陽的平衡，五志過極化火，則易灼傷真陰，加重虛勞患者陰精虧損的情況。葉天士指出“但養(yǎng)育陰氣，貴乎寧靜”“不加靜養(yǎng)，損不肯復(fù)”，重視情志因素在虛勞患者調(diào)護(hù)中的作用。

3.4 合理飲食，食療為補(bǔ) 脾胃為后天之本，氣血生化之源。葉天士主張通過調(diào)理虛勞患者的日常飲食，健運(yùn)脾胃以補(bǔ)益后天氣血。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“鐘（二十）少年形色衰奪，藥難奏功，求醫(yī)無益，食物自適者，即胃喜為補(bǔ)，扶持后天，冀其久延而已。”

另一方面，葉天士注重飲食物之間的搭配和協(xié)同作用，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“周（七十）脈神形色，是老年衰憊，無攻病成法，大意血?dú)庥星橹畬伲耘嗌鷼舛眩咳詹痪杏萌巳榛蚺Ｈ椋s茶盞許，燉暖入姜汁三分。”葉天士在使用乳制品滋補(bǔ)陰血時，考慮到虛勞患者脾胃運(yùn)化功能較弱，故加入姜汁以溫通脾陽。

4 調(diào)體質(zhì)指導(dǎo)方藥運(yùn)用

4.1 血肉有情，填補(bǔ)腎精 葉天士根據(jù)虛勞患者精虧為本的體質(zhì)特點(diǎn)，遵循“精不足者，補(bǔ)之以味”治療原則，主張使用血肉有情之品以填補(bǔ)腎精。葉天士認(rèn)為“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)”，而血肉有情之品味咸入血分，并引諸藥入陰，具有滋陰補(bǔ)血、填精補(bǔ)髓之功效。

葉天士認(rèn)為“血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”“血肉有情，皆充養(yǎng)身中形質(zhì)”。葉天士常使用鹿角膠、鹿茸、龜板、鱉甲、紫河車、牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、阿膠、龜膠、雞子黃等血肉有情之品[18]。另外，葉天士認(rèn)為煉制成膠的血肉有情之品，能夠填補(bǔ)奇經(jīng)八脈之虛損。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“溫（三二）陰虛督損，六味加麋角膠秋石川石斛膏。”又如“王（二二）此少壯精氣未旺，致奇脈綱維失護(hù)……當(dāng)以血肉充養(yǎng)。”

4.2 柔劑陽藥，通補(bǔ)不滯 基于虛勞患者陰陽兩虛的體質(zhì)特點(diǎn)，葉天士主張陰陽雙補(bǔ)以調(diào)理體質(zhì)。他認(rèn)為“桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣”，易造成陽氣妄動，不適合虛勞患者使用，而柔劑陽藥[19]能夠“通奇脈不滯”，與血肉有情之品配合使用，具有柔潤養(yǎng)陰、甘溫通陽的功效。

葉天士常使用的柔劑陽藥主要包括肉蓯蓉、杜仲、牛膝、巴戟天、柏子仁、遠(yuǎn)志、枸杞子等甘溫和緩之品，在使用補(bǔ)陰藥的同時，配伍柔劑陽藥，使整體方藥補(bǔ)而不滯。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載“施某沖氣貫脅上咽，形體日漸枯槁。此勞傷肝腎，而成損怯……議以通陽攝陰，冀其漸引漸收”，使用蓯蓉、枸杞、砂仁通陽化氣；熟地黃、桑椹子、羊肉膠丸滋補(bǔ)腎精。

4.3 培補(bǔ)中氣，固護(hù)脾胃 針對肺陰虧虛、虛火上炎，遷延日久不愈致子病及母、脾陽受損的虛勞患者，葉天士反對使用清熱苦寒之品清肺降火，而推崇張仲景建中之法以培補(bǔ)脾陽。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]中記載仲氏因“久嗽”導(dǎo)致“神衰肉消”，然而“醫(yī)不分自上自下?lián)p傷，但以苦寒沉降”，治療后出現(xiàn)“氣泄汗淋，液耗夜熱，胃口得苦傷殘，食物從此頓減”。葉天士使用黃芪建中湯培補(bǔ)中土，并針對虛勞患者津液不足的體質(zhì)特點(diǎn)，除去建中湯中辛溫發(fā)散之生姜。

針對先天腎精不足，日久損傷脾陽的虛勞患者，葉天士認(rèn)為“上損過脾，下?lián)p及胃，皆屬難治之例”，不同于常規(guī)治法，葉天士遵循“勞者溫之，損者益之”的溫補(bǔ)大法以固護(hù)中焦陽氣。如《臨證指南醫(yī)案》[11]記載了某虛勞患者“神傷精敗，心腎不交，上下交損，當(dāng)治其中”，并以米飲湯調(diào)送參術(shù)膏進(jìn)行治療。

葉天士重視虛勞患者的脾胃運(yùn)化功能，對于出現(xiàn)納差、便溏、氣短、乏力等脾胃虛寒證的虛勞患者，常使用四君子湯、異功散等方劑以健運(yùn)脾胃。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[11]記載：“蔡某久嗽氣浮，至于減食泄瀉。顯然元?dú)鈸p傷……大旨培脾胃以資運(yùn)納，暖腎臟以助冬藏，不失帶病延年之算，異功散兼服。”

5 小結(jié)

葉天士認(rèn)為體質(zhì)因素在虛勞發(fā)生、病證演變的各個階段起到了重要作用，蘊(yùn)含著“辨體-辨病-辨證”臨床診療模式[20]的思想內(nèi)涵。除此之外，葉天士明確提出體質(zhì)調(diào)理不同于疾病治療，主張?zhí)搫诨颊咝枰M(jìn)行長期補(bǔ)養(yǎng)，并注重平素飲食調(diào)養(yǎng)和情志調(diào)護(hù)。在方藥運(yùn)用方面，葉天士結(jié)合虛勞患者的體質(zhì)特點(diǎn)，提出以血肉有情之品填補(bǔ)陰精、柔劑陽藥通陽化氣的治法，同時注重培補(bǔ)中氣以固護(hù)脾胃。葉天士從體質(zhì)角度出發(fā)，重視辨體論治，為虛勞病提供更全面的臨床辨治思路，值得當(dāng)今廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)和借鑒。