中域理論在慢性病護理中應用的研究進展

王昕宇 劉媛 劉玲 王嵐

Research progress on the application of middle range theories in chronic disease nursing

WANG Xinyu， LIU Yuan， LIU Ling， WANG Lan

Tianjin Medical University， Tianjin 300070 China

Corresponding Author ?WANG Lan， E?mail： wangl0423@tmu.edu.cn

Keywords??middle range theories；?chronic disease；?nursing；?review

摘要??總結了中域理論在慢性病護理中的應用現狀以及理論發展過程中的衍生理論在慢性病中的應用，為增加慢性病護理實踐的理論依據提供參考，并為促進中域理論在我國護理領域的應用發展提供基礎。

關鍵詞??中域理論；慢性病；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.010

1968年，Merton提出了中域理論（middle range theories，MRTs），該理論是研究者用以解釋行為、組織和社會變化的統一性而產生的理論，它可針對某一實踐或現象提出概念，探究概念之間的相互關系，是將理論與實證相結合的一種社會學研究方法。從研究范圍而言，中域理論介于宏觀和微觀理論之間，能將理論和實踐更緊密地融合^[1]，既避免了宏觀理論無法解釋的具體內容，又規避了微觀理論由于過于關注細節描述而缺少概括性的歸納^[2]，其更利于臨床工作者直接應用并指導實踐。在護理領域，中域理論針對護理實踐提出具體的概念，以臨床實踐為導向反映特殊的護理現象^[3]。近年來，中域理論已被廣泛應用于指導護理實踐和研究，包括產科護理、重癥護理、家庭護理、慢性病護理、社區健康護理、心理護理、護理教育、護理管理及護理職業暴露等，但在我國的應用相對局限。與此同時，隨著我國社會的老齡化程度加深，慢性病成為威脅人民健康的主要疾病之一^[4]。護理作為慢性病管理的重要部分，對病人恢復健康和適應疾病具有積極作用。合適的護理理論或框架能夠指導護理工作者為慢性病病人提供全面、系統的照護^[5]。目前，基于羅伊適應模式的中域理論、慢性病自我護理中域理論及應用于特定情景的慢性病中域理論已被應用于慢性病的護理實踐中，可針對性地為慢性病病人解決某些臨床實際問題。因此，本研究對中域理論在慢性病護理中的應用現狀進行綜述，為我國護理科研人員和臨床護理工作者開展慢性病管理提供新思路。

1 ?中域理論概述

基于羅伊適應模式的中域理論以羅伊適應模式為基礎，融合中域理論的構建方法，可以更直接地指導護理實踐，更簡單直觀地解釋臨床護理中病人的適應性問題，可用于指導病人的生命發展事件和生活應激事件的臨床護理干預。該理論最早應用于心理適應領域，開發了心理適應理論、靈性健康理論、積極老齡化應對適應理論、親密關系虐待導致的創傷后應激綜合征的適應調節理論和慢性疼痛適應理論^[6]。在慢性病護理領域，基于羅伊適應模式的中域理論從個體適應的角度闡述了慢性病內在及外在因素影響下病人應對疾病的適應過程，可為臨床護理人員或慢性病照顧者提供干預指導，從而改善病人疾病的應對能力，提高其生活質量。

在慢性病的健康管理中，國內外諸多學者在羅伊適應模式的框架指導下構建適合不同健康問題的中域理論，側重探究病人在刺激因素下隨著慢性病疾病變化過程產生思維連續性反應模式，同時借助中域理論的內涵，闡明了人、環境、健康、護理之間的關系，以促進病人對慢性病的適應，該理論已應用于描述、解釋、預測慢性病護理中的個體適應現象^[7]。臨床護理人員在該理論的指導下可以預測環境刺激下病人的行為，也可制訂提高病人疾病適應能力、改善病人生活質量的護理措施。研究者根據羅伊適應模式理論框架，針對各類慢性病特征開發了專病適應性中域理論。Tsai等^[8]以羅伊適應模式為框架構建了慢性疼痛適應理論，該理論主要描述病人對慢性疼痛的適應過程，對涉及慢性疼痛病人的7個主要概念（慢性疼痛、殘疾、社會支持、年齡、性別、日常壓力和抑郁）進行定義，提出了慢性疼痛引發抑郁癥的發生機制，可用于預測由慢性疼痛導致的抑郁癥，指導臨床護理人員如何預防病人抑郁癥發作，提出降低病人疼痛及提升病人對慢性疼痛應對能力的護理措施。Whittemore等^[9]構建的糖尿病適應理論闡明了自我管理、資源整合和疾病狀態的概念及彼此之間的關系，以了解病人的健康需求和病人體驗，該理論可用于患有2型糖尿病的女性病人中，改善病人的自我管理和社會心理適應能力。我國學者王喜益^[7]基于我國文化背景和臨床實踐環境構建了基于羅伊適應模式的慢性病適應理論，該理論描述了慢性病病人在內外環境的刺激下，對疾病癥狀及治療的反應及應對行為，并基于該理論研制了中文版應對適應過程量表，以便臨床護理人員了解病人的疾病適應能力，并為病人提供個性化護理干預。同時，研究者以該理論為框架制訂了慢性心力衰竭病人的護理干預方案，改善了慢性心力衰竭病人的健康行為，強化了其適應能力^[9]，但目前該理論對其他慢性疾病的適用性尚需更廣泛的應用與驗證。Riegel等^[10]于2012年構建了慢性病自我護理中域理論，明確了自我護理的3個概念：自我護理維持、自我護理監測和自我護理管理，闡述了自我護理過程中必不可少的步驟——決策和反射。該理論側重指導慢性病病人提高自我護理能力，改善健康相關生活質量。慢性病自我護理中域理論歸納了影響自我護理能力的因素，包括經驗和技能、動機、文化信仰和價值觀、信心、習慣、功能和認知能力、他人支持、獲得護理的機會。研究團隊經過實踐驗證，將原理論中的概念缺陷進行優化，強調了對個體健康需求的評估以及對特定疾病癥狀的監測和管理，強調病人角色認知在疾病照護中的作用，對提升慢性病病人的自我護理能力具有充分的指導作用^[11]。

2 ?中域理論在慢性病自我護理中的應用

中域理論主要從自我護理的3個方面入手，強調病人需要維持疾病健康狀態、自主了解自身疾病情況以識別發生的變化、對疾病過程中的事件做出自我反應^[11]。臨床護理人員可基于該理論指導病人如何培養自我護理能力，并根據病人在自我護理過程中遇到的問題提出針對性干預措施。有研究者基于該理論開發了病人自評的自我護理測評量表，以評估病人自我護理行為；同時也有研究者依據病人自我護理行為及其相關影響因素提出相應的干預措施。

2.1 評估工具

在慢性病的自我護理評估中，已經開發了普適性量表和疾病特異性量表。普適性量表適用于各類型病人，如Riegel等^[12]以慢性病自我護理中域理論為框架研制了慢性病自我護理量表（Self?Care of Chronic Illness Inventory，SC?CII），該量表為病人自評量表，有英語、漢語、意大利語、瑞典語等多語言版本，并用于心力衰竭、心律失常、心絞痛、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、帕金森病、關節炎、艾滋病、抑郁癥等疾病病人自我護理能力的評估^[13]，反映了自我護理的概念在不同文化人群、不同疾病病人中具有一定的普遍性。在疾病特異性量表的應用方面，Ausili等^[14]依據該理論研發了糖尿病自我護理量表（Self?Care of Diabetes Inventory，SCODI），此量表可顯示1型糖尿病與2型糖尿病病人自我護理特征的差異，輔助臨床護士針對不同類型糖尿病病人提出不同干預措施。Dickson等^[15]研發的冠心病自我護理量表（Self?Care of Coronary Heart Disease Inventory，SC?CHDI），將自我護理概念融入冠心病護理中，是衡量冠心病病人自我護理行為的有效工具。Dickson等^[16]研發的高血壓自我護理量表（Self?Care of Hypertension Inventory，SC?HI），闡述了自我護理是控制血壓和預防并發癥的重要組成部分，該量表已在美國、中國、西班牙、泰國、波蘭、巴西、葡萄牙、阿拉伯人群中完成檢驗，結果表明該量表具有良好的跨文化適用性。Matarese等^[17]等開發的慢性阻塞性肺疾病病人自我護理量表（Self?Care in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Inventory，SC?COPDI），經證實具有良好的心理特性，有英文版、意大利文版、中文版，并已在意大利和美國人群中得到驗證。Conti等^[18]研制的脊髓損傷自我護理量表（Self?care in Spinal Cord Injuries Inventory，SC?SCII），在意大利和愛爾蘭的5個脊柱研究中心進行研究并證實可用于評估脊髓損傷病人的自我護理。綜上，國外研究者基于慢性病自我護理中域理論已開發了適用于多種疾病的自我護理評估工具，具有一定的科學性和實用性。

2.2 實踐研究

在慢性病護理監測和管理方面，慢性病自我護理中域理論為構建個性化自我護理干預措施提供指導。Sakur等^[19]以該理論為指導分別測量了慢性病病人在新型冠狀病毒感染流行期間自我護理維持、自我護理監測、自我護理管理行為的變化，全面系統地分析了當前慢性病自我護理模式存在的問題及改進方向。Ausili等^[20]探究了成人2型糖尿病病人的社會人口學因素、臨床決定因素、基本人類價值觀與自我護理3個方面的相關性，以確定2型糖尿病病人自我護理健康教育的工作重點。部分研究者以慢性病自我護理中域理論為框架，通過訪談了解病人自我護理的經驗，探索病人自我護理缺陷，幫助病人制訂和組織自我護理的優先干預方案。Di Nitto等^[21]應用慢性病自我護理中域理論，選取了22例口服抗癌藥物的老年病人開展半結構化訪談，充分了解病人抗癌治療期間從事的自我護理行為，為腫瘤科護士在評估和提升病人自我護理行為、教育病人實施有效正確的自我護理措施、確保病人獲得積極結果方面提供關鍵指導。Trenta等^[22]基于慢性病自我護理的中域理論分析佩戴耳后左心室輔助裝置（LVAD）病人的自我護理行為，為其制訂個性化護理干預提供重要依據。此外，Bezze等^[23]應用此理論構建基于國際護理實踐分類（International Classification for Nursing Practice，ICNP）的糖尿病自我護理教育護理診斷子集，提高了糖尿病病人自我護理診斷的準確性，為驗證糖尿病病人自我護理方案，提出更為科學有效的護理措施提供依據。

慢性病自我護理中域理論重點強調慢性病病人自我護理水平的提升，基于該理論研發的自我護理評估工具可幫助病人了解自我護理行為變化，適用于多種慢性病的自我護理評估；同時可以探究慢性病病人自我護理水平及其影響因素，從而提出針對性的護理措施。該理論適用于需要長期開展自我護理的慢性疾病病人，通過干預手段提高病人自我護理能力，從而降低疾病惡化頻率，提高生活質量。目前，該理論在國外多種慢性病自我護理的研究中被廣泛應用，我國尚處于探索階段，且需要護理科研人員構建基于慢性病自我護理中域理論的管理方案，并開展實證性研究以驗證該理論的適用性。

3 ?中域理論在特定疾病中的應用

特定情景的慢性病中域理論并非某一具體理論，而是針對慢性病護理中特定情境下而研發的中域理論的統稱，用于解決特定的臨床護理問題。由于此類型的理論針對性較強，應用較為局限，相關理論的應用性研究較少，開發較為完整的特定情景的慢性病中域理論如下。

3.1 高血壓

Drevenhorn^[24]將涉及生活方式改變和咨詢的概念與Orem自我護理缺陷理論相結合，構建了高血壓護理中域理論，提出了與護理相關的概念（行為改變的理論和模型、咨詢技能、病人倡導、賦權、專業知識、健康教育和支持）和病人相關概念（態度和信念、健康觀、需要自主性、個性和特征、脆弱性、耐寒性、連貫感、控制點、自我效能感、社會支持和網絡），應用護理相關概念構成了高血壓護理系統。臨床護士可借助該理論系統更深入地了解高血壓病人在疾病發展過程中面臨的具體問題并提出針對性護理措施。但此系統尚未在高血壓病人中驗證，因此其應用效果有待進一步研究。

3.2 癌癥

Baydoun等^[25]借鑒癥狀管理和自我護理相關的理論構建了成人癌癥病人癥狀自我護理的中域理論，明確了癥狀體驗、影響因素（生理因素、心理因素、情境因素）、健康相關生活質量、癥狀自我護理管理行為、自我效能感、自我調節技能和能力6個概念。該理論主要強調讓癌癥病人參與自身醫療護理的重要性，通過闡述癌癥相關癥狀的潛在決定因素，提出了影響病人堅持癥狀自我護理管理行為的促進和阻礙因素，該研究結果可用于指導醫護人員制定干預措施以提升癌癥人群對癥狀自我護理行為的依從性。

3.3 心力衰竭

Attaallah等^[26]從Orem的自我護理理論中發展出心力衰竭自我護理的中域理論，提出心力衰竭病人自我護理系統，解決了從心力衰竭自我護理決策到行動所需的全部要素，全面探索心力衰竭病人自我護理的影響因素。該研究顯示自我護理干預措施是心力衰竭病人自我護理的重要影響因素，因此，醫護人員可探究適合的干預措施，以提升其自我護理能力。

特定情景的慢性病中域理論通常針對某一慢性病的具體問題或特征提出解決方案。由于理論的產生僅能處理特定情景下的問題，使這些理論在我國的應用較為局限，理論的開發及實證性研究較少，因此，需要有更多的研究者對這些理論在我國慢性病人群中應用的特定情境進行概念分析，從而為該理論的推廣提供支持。

4 ?小結

慢性病護理中域理論能夠為護士針對不同慢性病的臨床護理實踐提供指導，但各理論的側重點有所不同，臨床護理工作者可根據疾病不同需求參考特定的理論。此外，絕大多數的慢性病中域理論源自國外，我國對于中域理論的開發與應用尚待進一步研究，仍需要研究者探究不同慢性病中域理論在我國文化背景下的適用性及科學性，并針對不同的研究目的，開展更為廣泛的實證研究。

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（收稿日期：2023-06-01；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）