老年食管癌病人吞咽困難干預策略研究進展

王佳燕 鮮雪梅 賀曉映 韋丁元 王夢星 王雪 牛惠

Progress of intervention strategies for dysphagia in elderly patients with esophageal cancer

WANG Jiayan， XIAN Xuemei， HE Xiaoying， WEI Dingyuan， WANG Mengxing， WANG Xue， NIU Hui

Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310000 China

Corresponding Author ?XIAN Xuemei， E?mail： xianxuemei@zju.edu.cn

Keywords??the elderly；?esophageal cancer；?dysphagia；?intervention strategies；?nursing care；?review

摘要??從老年食管癌病人吞咽困難影響因素及相關干預策略進行綜述，以期制定更有效、安全的吞咽康復訓練方案，旨在降低食管癌病人圍術期吞咽困難發生率，提升食管癌病人生活質量。

關鍵詞??老年人；食管癌；吞咽困難；干預策略；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.012

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，是全世界第八大常見癌癥，也是第六大癌癥相關性死亡原因^[1]。據統計，食管癌病人的中位發病年齡為68歲，其中40% 的病人確診時已超過70歲^[2]。吞咽困難是大多數食管癌病人的主要癥狀，也是最常見的癥狀^[3?4]。此類人群吞咽困難的患病率非常高，有研究顯示，93%的食管鱗狀細胞癌病人和79%的食管腺癌病人存在吞咽困難^[5]。當吞咽困難情況改善時，可明顯降低吸入性肺炎及肺部并發癥發生率，糾正病人營養不良狀況，縮短住院時長，降低再入院率^[6?9]。然而，目前研究主要集中在治療食管癌本身，對于吞咽困難的影響因素、干預策略進行系統總結的研究較少。因此，本研究將通過總結、分析與評價國內外關于老年食管癌吞咽困難的研究內容，為相關護理臨床實踐提供干預依據，提高臨床護理質量，改善病人結局。

1 ?老年食管癌病人吞咽困難的影響因素

1.1 口咽性吞咽困難

吞咽的口咽階段包括舌頭、咀嚼橫紋肌和咽后部肌肉組織的相互作用，以及顱神經Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ、Ⅸ及Ⅹ的傳導配合。當口咽性吞咽困難發生時，病人可出現咳嗽、鼻腔反流、誤吸甚至窒息。

1.1.1 手術因素

與其他實體腫瘤治療原則一樣，食管癌外科治療應通過根治性手術切除達到準確分期，減少局部復發，延長病人生存期限。對于食管癌病人，食管切除聯合擴大淋巴結清掃術仍然是多學科治療的主流。食管癌表現為雙向、跳躍式淋巴結轉移，淋巴結清掃是根治性切除術的重要組成部分，尤其是喉返神經周圍的淋巴結是食管癌轉移率非常高的部位^[10]。Mafune等^[11]研究提示，術后吞咽困難與頸部淋巴結清掃術相關，可能與舌骨下肌肉炎癥和瘢痕形成，以及肌肉損傷導致的不完全松弛有關。也有文獻表明，喉返神經麻痹（RLNP）與吞咽困難密切相關^[12?15]。食管癌切除術后約有60%的病人會出現RLNP，已發現其與喉返神經周圍的外科手術有關，例如挫傷、拉伸、熱損傷或血供減少^[16]。另外，Kato等^[17]研究還發現，食管切除手術胃代食管經胸骨后重建可導致新發吞咽困難，可能與舌骨運動受損、喉部抬高有關，為避免這種情況出現，研究建議應盡可能選擇后縱隔或頸部吻合進行重建術。眾所周知，食道上括約肌的開放取決于食團的擠壓、舌骨的上抬前移和環咽肌的放松，舌骨的上抬前移為環咽肌的松弛提供了足夠的空間，兩者密切相關^[18]。Easterling等^[19]研究發現，食管切除術后的吞咽困難與食管上括約?。║ES）和舌骨偏移有關，發生機制可能與手術中無意中損傷了影響吞咽機制的神經。此外，即使在沒有RLNP或吻合口狹窄的病人中，食管切除術后晚期也會出現輕度至中度咽部吞咽困難，原因可能是肋間神經和肺迷走神經的損傷影響該人群的口咽吞咽功能^[20]。

1.1.2 肌肉減少癥

肌肉減少癥指的是肌肉組織的減少或退化，可能導致肌肉力量和功能的下降。2012年，Kuroda等^[21]首次報道了手臂肌肉質量與吞咽功能之間的相關性，隨后出現肌肉減少癥概念，并證實是吞咽困難的獨立危險因素^[22?24]。吞咽相關的肌肉涉及舌頭、舌根肌肉及咽后壁肌肉，肌肉減少癥病人吞咽肌肉疲勞程度容易加重，并且在食物通過食管時滯留時間延長。有報道顯示，食管癌根治術病人術后6個月吞咽困難、進食狀態與肌肉減少癥相關^[25]。Mayanagi等^[26]在187例食管癌病人的回顧性研究中也提出，術前肌肉減少癥和喉神經麻痹是術后吞咽困難的獨立危險因素，提示隨著肌肉減少癥的加重，會影響吞咽協調和控制，食管癌病人可能會經歷嚴重的吞咽困難癥狀。

1.1.3 生理因素

衰弱是一種由于多個生理系統的累積衰退導致對壓力源的儲備和抵抗力下降的綜合征，并導致人體應對不良結果的脆弱性增加^[27]。在胸外科手術中，術前病人的患病率更高，老年病人衰弱和衰弱前期的患病率為68.8%^[28]，這類病人在吞咽時會出現口腔內運輸延遲、咽部肌力下降或咽部殘留物增多^[24]。

1.1.4 藥物因素

藥物對神經系統副作用可通過幾種一般機制引起或加重口咽性吞咽困難，包括覺醒水平降低、腦干吞咽調節的直接抑制、口咽感覺障礙及唾液分泌障礙等^[29]。胸外科常見的食管癌術后運用的止吐藥物如甲氧氯普胺針屬于多巴胺拮抗劑，可導致運動障礙，進而影響口咽部吞咽功能^[30]。另外，唾液分泌減少會影響吞咽的準備度，使食物更難通過咽部進入食管^[31]。老年人口腔內唾液分泌減少，可能與病人使用降壓藥及鎮痛藥物有關，而食管癌術后病人因自身疾病及術后鎮痛需要使用這兩類藥物，這也使得老年食管癌病人吞咽困難較為嚴重。

1.2 食管性吞咽困難

食管性吞咽困難是由局部神經肌肉疾病或阻塞性病變引起的，一旦食管內食團通過受阻，例如食管狹窄或腫瘤，或影響蠕動波的食管運動障礙，便會造成食管性吞咽困難。

1.2.1 腫瘤壓迫

頸部食管癌除了表現腫瘤本身壓迫食管發生管腔梗阻，導致食管性吞咽困難外，病人還通常表現為咽部癔球癥，即持續感覺咽部存在痰液、藥片或一些其他類型的梗阻，但事實上這些梗阻并不存在，病人會出現嚴重不適，并專注于嘗試清除梗阻感^[32]。

1.2.2 吻合口狹窄

吞咽困難還可能與吻合口局部缺血及吻合過度、局部炎癥、纖維蛋白和膠原蛋白沉積以及連續瘢痕形成導致的吻合口狹窄有關^[33?34]。另外，吻合器類型的選擇對術后病人吞咽困難功能恢復也有影響，相比于常規吻合器，環形吻合器在吞咽功能恢復上具有更好的效果^[35?36]。

1.2.3 老年性食管癥

老年病人會出現非生理性、非蠕動性功能失調性收縮，稱之為老年性食管癥，其原因被認為與肌間神經叢神經節細胞減少有關，導致蠕動減少和下食管括約肌功能障礙，而這種情況便會影響食物下咽過程^[37]。

1.2.4 食管運動障礙

食管癌病人伴有賁門失弛緩癥者，由于攝入食物停滯及遠端食管擴張，繼而出現吞咽障礙情況^[38]。Matsumoto等^[39]案例報告中提到賁門失弛緩癥食管癌的發生率為?2.0%～9.2%，病人會因食管擴張及運動障礙而導致吞咽困難。

2 ?老年食管癌病人吞咽困難的干預策略

2.1 營養支持

2.1.1 營養評估

大部分食管癌病人伴有不同程度的營養不良，而營養支持又是食管癌病人在整個圍術期加速康復計劃非常關鍵的環節，不僅能提高治愈率和降低病死率，同樣能提升病人對放化療的耐受性^[40]。Okada等^[41]一項回顧性單中心隊列研究顯示，食管癌病人吞咽困難的程度與病人食管梗阻的主觀感受與營養不良相關，并且營養不良還降低化療完成率，影響手術效果，降低病人生活質量，影響病人預后效果。因此，所有食管癌病人均應接受營養評估，并有個性化營養處方。營養風險篩查工具2002（NRS 2002）因其循證醫學證據充分，操作簡易，已被多項指南和專家共識推薦為包括食管癌在內的主管腫瘤病人最合適的營養風險篩查方法。此外，進一步營養狀況評價，病人提供的主觀整體營養狀況評估量表（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）目前在食管癌病人的營養狀況評估中已廣泛應用，適用性強。由營養師對食管癌病人進行早期評估和干預，能夠識別出有營養風險因素且可能從密切的營養監測和營養干預中讓病人獲益。目前，營養評估的間隔時間在抗腫瘤治療期間通常建議為1～2周，治療結束后穩定期為1～3個月^[42]。

2.1.2 營養通路選擇

對于需要輔助營養支持且有腸道功能的病人，腸內營養支持通常優于腸外營養支持。在術后，腸內營養支持的并發癥更少，能更有效糾正營養不良。歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）指南^[43]建議，對存在中重度吞咽困難、嚴重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經口進食的病人，可推薦管飼營養。管飼途徑包括經鼻或經皮造瘺安置導管，如果食管癌病人腸內營養無法完全滿足正常人體需要或存在禁忌證，推薦行腸內營養聯合部分腸外營養或全腸外營養。

2.1.3 營養素

ESPEN癌癥病人臨床營養指南建議老年食管癌病人營養標準為：每天能量攝入量為25～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），每日蛋白質攝入量為1.0～1.5 g/kg^[43]。國內對于一般食管癌病人的蛋白質目標推薦量應大于每日1.0 g/kg，對于食管癌手術、放化療病人，每日蛋白質目標攝入量建議提高至（1.5～2.0）g/kg。此外，腫瘤細胞糖酵解能力強，建議減少糖類在總能量中的供能比例，適當提高脂肪的供能比例，其他建議還包括口服營養補充劑（ONS）、使用免疫營養素、飲食指導^[44]。

2.2 運動鍛煉

運動鍛煉能夠改善心肺功能，促進消化功能，能夠緩解腫瘤病人緊張焦慮的心情，提高機體對外界的適應能力。有研究建議，病人術后第2天就可開始積極進行以下肢為主的早期步行和力量訓練^[26]。在一項研究中，康復治療師為病人制定個性化的運動處方，病人每周至少需要150 min中等強度活動，后期目標是將其增加到300 min，并利用通信或網絡設備對病人進行追蹤監督落實情況及效果分析，病人則每日書寫運動日記等形式向運動治療師自我報告完成情況，根據結果，運動治療師再對運動頻率、時間、強度進行相應調整，該研究明確了運動鍛煉可減少圍術期食管癌病人骨骼肌的流失，增加病人圍術期鍛煉依從性，并且對術后肺部并發癥的減少有意義^[44]。在一項食管胃惡性腫瘤的圍術期康復的系統評價顯示，術前吸氣肌訓練為核心項目，有氧運動和抗阻力訓練作為管理肌肉減少癥的一部分內容，可以提升病人放化療耐受性，降低圍術期發病率，尤其是肺部并發癥^[45]。

2.3 促進吞咽功能的方法

2.3.1 口腔運動訓練技術

2.3.1.1 ?口腔器官運動體操

口腔器官運動體操是指徒手或借助簡單小工具做唇、舌的練習，借以加強唇、舌、上下頜的運動控制、穩定性及協調、力量，提高進食咀嚼的功能。目前研究中包括舌肌操訓練（將舌盡量前伸、縮回，口型保持張開，隨后分別做舌尖用力抵上齒顎、舌尖用力抵下齒顎、舌尖上翹、卷舌，最后口型縮成圓形，舌在口腔內上下擺動）、快速張口運動（最快速度和最大限度進行張口運動）、鼓腮運動（吸一口氣鼓起兩腮，用食指壓嘴唇，此時頰肌會有酸脹感，堅持5 s，呼出氣體）、頰肌功能訓練（將示指置口中，進行吮吸、吹氣、微笑、張閉頜等動作）、下頜開口（盡可能張開你的下巴，直到你感覺到拉伸且不痛）、肩部伸展（雙臂舉過頭頂深蹲，雙臂抱膝，呼氣，低頭看著腳尖保持10 s回到起始位置）^[46?49]。所有這些動作都旨在加強肌肉并保持口腔和咽部結構的柔韌性以改善吞咽功能。

2.3.1.2 ?口腔感覺訓練

有研究采用頻率30～80 Hz、波寬700 ms、電流強度0～25 mA的吞咽治療儀進行治療，每次30 min，每日1次，并根據病人具體情況和耐受程度進行調整，聯合其他吞咽康復技術可以改善病人吞咽困難的程度，預防并發癥的發生和發展^[50]。利用口腔振動器可提供口腔振動感覺刺激，通過振動刺激深感覺的傳入，反射性強化運動傳出，改善口腔顏面運動協調功，其他口腔感覺訓練方法還包括熱觸覺刺激，適用于口腔感覺較差的病人，并且臨床實踐效果理想^[46]。另外，有研究應用IQoro^?裝置對食管癌吞咽困難病人進行口腔神經肌肉訓練，將該裝置置于緊閉的嘴唇后，施力者直接用力向前拉動設備的手柄，它在刺激感官輸入及加強面部、口腔和咽部肌肉力量上作用明顯^[51]。也有研究表明，穴位敷貼聯合針灸也能夠改善病人咽喉部神經功能，改善吞咽困難情況^[52]。

2.3.2 氣道保護方法

氣道保護方法主要包括延長吞咽時間的Mendelsohn吞咽法，該方法通過被動抬升喉，可以增加環咽肌開放的時長與寬度，避免誤吸，改善整體吞咽的協調性^[26]。聲門上吞咽法是在吞咽前及吞咽時通過氣道關閉，防止食物及液體誤吸，吞咽后立即咳嗽，清除殘留在聲帶處的食物的一項氣道保護技術。超聲門上吞咽法是讓病人在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至會厭軟骨底部，并讓假聲帶緊密閉合，使呼吸道入口主動關閉^{[26，46]}；另外，還有用力吞咽法（改進的Valsalva動作），能夠抵消舌根縮回的受損和咽部控制的減弱^[46]。

2.3.3 代償性方法

吞咽康復還可以通過代償性干預完善，旨在暫時代償吞咽功能障礙或氣道受損的策略。食物/液體質地和容量可根據吞咽障礙的癥狀調整固體食物的質地。食物可制成細泥狀、切碎或切粒，做成軟食，用肉汁或醬汁浸泡；液體可利用增稠劑增稠至不同黏度，從微稠到極稠不等。頭部和頸部姿勢的改變是一種非常有效的代償手段，保持直立、?90°坐姿，收下巴，可協助喉部抬高和關閉，從而抵消延遲的咽部收縮，幫助病人更好地關閉呼吸道，并且建議進食餐后保持至少30 min坐姿，而收下巴動作作為代償策略在食管切除術后較為推薦。與神經位置相比，該動作用于改善氣道保護和清除梨狀竇殘留，并增加上食管括約肌開口直徑并延長其打開的持續時間。此外緩慢進餐，必要時限制每口進食量，減少一口食物的量或者交替攝入固體和液體食團可促進食物運送。此外，使用特定的器具（如杯子、吸管或湯匙）進行喂食也可改善吞咽，進餐時還必須消除使病人分心的因素，需要集中精力吞咽以提高病人吞咽的安全性^[53?55]。

3 ?小結

老年食管癌病人的吞咽困難是備受關注的問題，飲食不僅代表個體的經濟和營養水平，更與社會化密切相關。雖已有部分研究通過臨床評估和影像學檢查等方法，在確定病人吞咽功能狀況下進行了術后吞咽功能的評估和吞咽方案的構建，但較少有研究術前進行吞咽訓練。醫護人員應重視老年食管癌病人的吞咽困難問題，圍術期吞咽訓練和預康復方案應根據病人個體情況、吞咽困難原因及分類、疾病階段進行個性化制定，并利用多學科團隊指導和監督，提高病人康復效果，提升生活質量。

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（收稿日期：2023-05-24；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）