下肢嚴重開放性損傷創面修復的研究進展

沈華清 王東方 尹恩志 廖憶劉

嚴重下肢開放性損傷治療中創面修復是重要一環,缺少及時有效的治療手段可造成重度感染等。新型敷料、VSD、PRP等新技術在下肢創面修復上取得了良好的效果。為此,本文就下肢開放性損傷中創面修復方式的研究進展展開綜述,以期為臨床嚴重下肢損傷的治療提供參考。

一、下肢開放性軟組織損傷修復原則

總的治療原則從“修復重建階梯”逐漸轉化為“修復重建電梯”理論。兩者都包含創面修復的理念,而后者更強調功能預后與美觀效果,它體現為:許多下肢開放性損傷創面的治療可以用頂層階梯-復合組織皮瓣、穿支皮瓣等的方法。實際在臨床中,應結合患者本身病情和修復期望、術者自身能力等多方面考慮,貫徹更小的代價達到更好治療效果的觀念,采取合適的修復方法。

二、不同創面修復技術的應用進展

1.新型敷料:傳統敷料如棉墊等在換藥過程中存在抗菌能力差、透氣性不夠、止血效果有限等缺點,尤其是敷料可能與傷口黏連,導致更換敷料過程中出現二次損傷。因此,新型敷料如殼聚糖類(包括納米纖維膜、水凝膠、海綿敷料)、海藻酸鹽纖維等應運而生。殼聚糖[1]是具有良好生物相容性、生物可降解性的天然高分子生物材料,在傷口愈合的不同階段起到促凝止血、促進血管生成、防止疤痕形成、抑制細菌感染等作用,可以彌補傳統敷料在治療中的不足。李陽勇[2]等用殼聚糖敷料應用于下肢靜脈性潰瘍傷口,創面愈合速度更快,同時換藥次數減少。而海藻酸是一種線性聚陰離子性多聚糖,海藻酸鹽纖維同樣具有優秀的生物相容性、生物可降解性、透氧性和抑菌性,同時也具有強吸液性[3]。目前還需要更多的研究來幫助海藻酸在臨床廣泛應用。

2.VSD

(1) 作用機制: 加快血流速度,改善血流灌注。(二)減輕細菌感染。(三)加快肉芽組織生長。(四)調整炎癥因子表達,影響炎癥反應。

(2)應用:顧翠霞等[4]將局部氧療與VSD結合用于治療,患者創面愈合情況得到明顯改善,且氧療濃度越高,療效越好,但是是否使用氧療并不影響不良反應發生情況。類似,李晴[5]等將自體皮膚回植聯合VSD用于下肢大面積撕脫傷,負壓技術能充分引流,減輕感染,促進血管生成,特別是可以促進回植皮片與創面緊密接觸,相較于傳統打包加壓,更便于檢測創面情況,更有利于皮片存活。另一方面,面對一些復雜傷口時,研究發現,生長因子與VSD的聯用可以達到更好的療效。林頡[6]將VSD聯合表皮生長因子用于軟組織損傷治療,發現相對于這兩者的單獨應用,聯合應用更能縮短創面愈合時間,改善創面愈合情況,表皮生長因子可以促進肉芽組織增生,改善負壓技術應用后創面美觀度不足的問題。陳肖等[7]將VSD聯用金因肽治療難愈性創面,治療后患者疼痛程度、美觀滿意度均有顯著改善,且創面組織相關生長因子水平更高,說明兩者聯用后會促進其他生長因子的分泌,使多種生長因子共同作用于創面,提升疾病的治療效果。

(3)負壓值設置:目前對于負壓值的范圍并沒有明確的規定,需要根據具體的情況設置。謝振興等[8]發現在-250 mmHg下,豬背創面的血流速度比紗布組增加了60%,同時創面愈合速度最快,細菌數量最少。而竇茗瀚[9]的實驗證實:-125 mmHg吸引10分鐘,-50 mmHg吸引2分鐘的脈沖式負壓較于持續吸引有更好的療效。同時,在我們的觀察中,發現臨床中對于下肢大面積損傷的患者,大面積負壓封閉引流裝置覆蓋可能造成束肢效應的發生,影響局部血液循環甚至導致缺血壞死,而實行間斷負壓吸引的脈沖式負壓裝置可能對此有所改善。另一方面,脈沖式負壓較于傳統連續式負壓,更能促進生長因子的表達,減輕炎癥反應,并加速肉芽組織的形成,因此,在創面修復中可能發揮更好的療效。然而,脈沖式負壓裝置對于下肢損傷的治療效果,以及不同參數值對于治療效果的影響,有待于進一步動物實驗及臨床研究予以驗證。

3.PRP:PRP源于自身全血,含有豐富的生長因子、大量白細胞以及黏附分子等物質,在感染性難愈性創面治療上發揮了重要作用。血小板α顆粒激活后會大量釋放血小板衍生生長因子、胰島素樣生長因子、血管內皮生長因子、轉化生長因子β等,促進細胞增殖分化,誘導血管增生,改善愈合情況。此外,中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞及血小板殺菌蛋白的存在使其具有優秀的抗感染效果。黏附因子包括纖連蛋白、纖維蛋白、玻連蛋白三類,起到提供修復支架、防止細胞流失、促進血栓形成和止血的作用。李紅普等[10]發現,PRP技術與VSD結合加快了創面愈合,減輕了感染,推測兩者聯用可以為創面提供更強的細菌屏障,并可以減少生長因子的水解,達到1+1>2的效果。然而,目前富血小板血漿的制備仍無統一的標準,不同制備方法與成分的富血小板血漿的療效是有差異的,未來需要更多的研究來達到標準化方案的建立。

4．皮膚牽張術:皮膚牽張術最早源于Barrer等發明的固定橋裝置,通過拉攏缺口兩側皮膚最終實現傷口閉合。它的應用決定于皮膚的生物學特性,即應力松弛性與機械伸展性,并依賴于張力-應力法則。 優點主要包括:操作簡單、外形美觀、減輕二次疼痛等。Lei[11]等接診了一例下肢爆炸傷患者,傷口面積達40cm×35cm,治療過程中使用3個皮膚拉伸裝置,每拉伸4分鐘放松1分鐘,傷口于3個月完全愈合,拉伸裝置通過在傷口邊緣重復進行間歇拉伸,幫助傷口閉合。然而,由于下肢大面積開放性軟組織損傷常伴隨有骨外露,被限制皮膚牽張術的使用。

5.植皮技術:常用的植皮技術包括傳統全厚、斷層皮片移植等,目前網狀移植技術與微型皮片移植技術應用較多。網狀植皮技術可以減輕供區取皮損傷、抑制瘢痕形成,網格間隙還可以引流血腫和血清腫,減少感染風險。何志勇等[12]將網狀植皮技術與PRP技術聯合應用于大面積創面,取得了良好療效。然而網狀植皮對供皮區有一定的要求,對細菌感染耐受力差,且網格狀設計可能導致大量水、電解質丟失。而微型皮片移植技術因其對自體皮膚高利用率而受到關注,它包括點狀皮片移植術、MEEK植皮術、自體異體混合植皮術等。點狀皮片移植術[13]操作簡單,皮片空隙縮小,引流效果更強,存活率高,但是創面美觀效果不足,供區難以愈合。MEEK植皮術擴展比大、手術時間短、創面愈合快,可用于大面積皮膚軟組織損傷清創后的新鮮創面[14],近期在大面積燒傷救治中與負壓技術聯用,起到良好療效。但是MEEK技術需要有掌握專業技術人員操作配套的器械設備,因而目前難以推廣。自體異體混合植皮術所需供皮較少,感染率低,移植成活率高,但是常需要多次手術,增加患者負擔。

6.皮瓣:皮瓣由來已久,包括任意皮瓣、軸型皮瓣等。近來,穿支皮瓣、復合組織瓣等被更多應用于下肢嚴重開放性損傷治療。最近的研究[15]提供了下肢重建中穿支皮瓣的選擇方法,基于患者體位、覆蓋面積、皮瓣厚度、皮瓣成分、血管蒂長度,綜合患者本身情況、供區并發癥等因素,綜合判斷,最終選擇合適的皮瓣。比如,股前外側穿支皮瓣更適用于患者取仰臥位、需要長血管蒂的場合,它可以與其他成分組合并且調整厚度與覆蓋面積。 旋髂淺動脈穿支皮瓣更適合患者取仰臥位,所需皮瓣厚度淺、短血管蒂的場合。腹壁下動脈穿支皮瓣傾向于患者取仰臥位,需要覆蓋大面積創面、厚皮瓣、長血管蒂的場合。而復合組織瓣可包含骨與皮瓣,還可以攜帶肌肉組織,所以在涉及骨缺損的下肢復雜創面修復中起到非常好的療效。

(1)股前外側穿支皮瓣:股前外側穿支皮瓣基于旋股外側動脈降支,其主要優點有供區部位隱蔽、易于采集、供體部位并發癥少、覆蓋面積大等。它單穿支皮瓣覆蓋面積可達25 cm×15 cm,包含穿支數量與皮瓣覆蓋面積成正相關,面積最高可達400 cm2。而當因為血管變異等多種因素難以采集2個以上不同穿支時,為了延長皮瓣使用面積,同時減少皮瓣壞死等并發癥的發生,Kim等[16]提出使用延伸的股前外側皮瓣,它需要保留穿支周圍較大的肌肉和深筋膜。在采集大面積皮瓣時,供區愈合情況需要關注。供區相關并發癥發生率在11%～21.3%,其中傷口裂開、血清腫、血腫較為常見[16]。

(2)腹壁下動脈穿支皮瓣:腹壁下動脈穿支皮瓣血供主要來自髂外動脈,穿支分布在平臍4 cm×4 cm范圍內。近來,因具有血管蒂長、解剖變異少、穿支口徑大、可切取面積大、供區隱蔽等優點,腹壁下動脈穿支皮瓣在下肢創面修復中起到重要作用。Zhou等[17]面對膝關節周圍大面積軟組織損傷,切取攜帶1～2條血管蒂的橫向腹壁下動脈穿支皮瓣,術后患者下肢軟組織愈合良好,膝關節功能恢復滿意且供區可以瘢痕愈合。劉東等[18]發現在切取腹壁下動脈穿支皮瓣時,它位置更隱蔽,且會丟失一部分腹部皮膚和脂肪,起到類似的“減肥”效果。然而,因為肋間神經感覺支未攜帶至受區,會造成術后感覺缺失[19],同時,對腹直肌的破壞也會影響腹壁強度,甚至導致疝氣的發生。研究表明,采集多個穿支或者外側穿支,較一個穿支或者內側穿支而言,疝氣發生率更高[20]。

(3)旋髂淺動脈穿支皮瓣:旋髂淺動脈源于股動脈,包含淺、深兩條分支。它的優點如下:1、供區隱蔽,且寬度在10 cm以內可直接縫合。2、皮瓣薄而柔軟,彈性好,外觀效果滿意。3、血管解剖位置恒定,便于操作。Li等[21]等術前建立供區與受區的數字三維模型,預先進行皮瓣的設計,為實際手術提供指導。

(4) 復合組織瓣:皮瓣聯合骨、肌腱、其他組織,同時它們的血供來源一致,這樣的整體被稱為復合組織瓣。近來研究比較多的包括髂骨復合組織瓣、腓骨復合組織瓣、預設復合組織瓣等。由于髂骨的生物力學功能接近跟骨,王福珍等[22]應用髂骨復合組織瓣修復兒童跟骨缺損創面,術后功能恢復及創面愈合效果均良好,但仍然存在難度高、血管變異、髂骨瓣切取長度有限等缺陷。而腓骨復合組織瓣[23],具有血管蒂解剖恒定、管徑粗、骨瓣切取長等優點,且腓骨骨質堅硬,因此對于足部跖骨及跟骨缺損創面,具有操作難度相對簡單、可修復范圍大、功能預后好等優勢,但仍然存在脛后動脈被腓動脈替代等血管變異,因此,田振欣等[24]提出使用三維CT血管造影技術術前探查血管情況以降低手術風險。

(5) 軸型帶蒂皮瓣、任意皮瓣:軸型帶蒂皮瓣在手外傷中廣泛應用,近期也用于下肢創面修復。溫賢聰等[25]在治療中發現,較于游離皮瓣,軸型帶蒂皮瓣血供更好,炎癥反應更弱。而任意皮瓣歷史悠久,近期鄭浩等[26]設計出利用胸臍皮瓣跨區供血的胸臍皮瓣聯合腹部游離皮瓣,擴大了皮瓣使用面積,同時不增加手術難度與風險,在兒童下肢大面積軟組織損傷治療中,保持了良好的皮瓣存活率,在功能預后、供區愈合上表現出色。但是,由于聯合皮瓣的生理解剖特點,可能出現術后外觀臃腫、感覺恢復差的情況。

7.干細胞技術:干細胞技術在創面修復上取得了良好的成果,常見的包括間充質干細胞、表皮干細胞、脂肪干細胞等。間充質干細胞與脂肪干細胞[27]本身具有多向分化潛能,可以調節免疫及分泌多種促創面愈合的因子,特別是外泌體是最近研究的熱點。但是干細胞技術存在保存、運輸、儲存的限制,成本較高,還需要更多的研究以解放它的應用。

三、總結

新型敷料、VSD、PRP等多種技術應用于下肢嚴重開放性損傷創面修復中,體現以最小代價實現最佳治療效果的理念,同時對創面外觀方面做出了美化,更適應患者的需要。然而,這些技術都存在各自的缺陷,需要更多的研究以轉化為使用更廣泛、效果更優的治療手段。