抑郁發作患者認知功能對自殺行為的影響

吳 涵 王 雪 王 丹 王 雯 金文青 姜 瑋 任艷萍*

(1.首都醫科大學附屬北京安定醫院 國家精神疾病醫學中心 國家精神心理疾病臨床醫學研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室,北京 100088;2.人腦保護高精尖創新中心,首都醫科大學,北京 100069)

據2019年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)[1]報告,全球年自殺病死率約為16/100 000,即每年大約有800 000人死于自殺。2019年《中國衛生健康統計年鑒》[2]顯示我國年自殺病死率逐年上升,2019年自殺病死率約為13.4/100 000。自殺問題已成為一個重要公共衛生問題,引起政府及社會的高度重視。

自殺包括自殺死亡、自殺未遂(suicide attempts,SA)和自殺意念(suicidal ideation,SI)。自殺行為是意圖傷害自己的行為,包括自殺姿態、自殺企圖和自殺死亡。自殺行為通常始于自殺意念,因此對自殺的預防主要是阻止從自殺意念到行為的進展。抑郁情緒是自殺相關的主要風險因素,認知功能障礙可能是產生自殺意念和自殺行為的關鍵因素[3]。目前報道的與自殺相關的認知功能障礙包括:執行功能、決策、注意/警覺性和記憶力等方面[4],但罕有研究探索抑郁發作患者自殺意念和自殺行為間的認知功能差異,且認知功能障礙對自殺行為的影響尚不明確。

本研究擬通過分析伴自殺意念和自殺行為的抑郁發作患者在認知功能上的差異性,旨在探索認知功能對是否發生自殺行為的影響,為自殺行為的早期識別、早期預防、減少自殺行為提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

依據患者入院前兩周內是否存在自殺行為或意念分為以下3組:無自殺癥狀的抑郁對照組(depression control,DC組)、伴自殺意念組(SI組)和伴自殺行為組(SA組)。所有被試者均在了解本研究方案的基礎上簽署了知情同意書。本研究方案通過了首都醫科大學附屬北京安定醫院倫理委員會的批準,倫理號為(2021)科研第(56 h)號。本研究已在中國臨床試驗注冊網站完成臨床注冊,注冊號為ChiCTR2100048182。

1.2 臨床資料及臨床癥狀、認知功能評估

1.2.1 記錄人口學信息和臨床資料

采用自編一般人口學資料調查表記錄被試社會人口學信息和臨床資料,包括年齡、性別、受教育年限、婚姻情況以及診斷等。

1.2.2 HAMD-17[6]評估臨床癥狀

其中第1～3、7～11及15項采用0～4 分的5級評分法,其余 8 項采用0～2分的3 級評分法;總分越高,抑郁癥狀越嚴重。

1.2.3 自殺意念量表(the Scale for Suicide Ideation,SSI)[7]評估患者自殺意念的強度

每一條目評分均為三級評分,從左到右依次對應1、2、3分。來訪者首先完成前5個條目,若第4和第5個條目的選擇答案是“沒有”,則視為沒有自殺意念,不需繼續作答;若第4或第5個項目的選擇答案是“弱”或者“中等到強烈”,即被認定為有自殺意念,繼續完成后續14個條目。總分計算公式如下:[(第6到19項條目總和-9)/33]×100。分數越高,代表自殺危險性越大。

1.2.4 精神分裂認知功能成套測驗共識版(MATRICS Consensus Cognitive Battery,MCCB)[8]評估患者認知功能

包括7個認知維度、10項分測驗:①信息處理速度(speed of processing,SOP):包括連線測驗、符號編碼和言語流暢性分測驗;②言語學習和記憶(verbal learning,VRB):為言語記憶測驗;③工作記憶:包括空間廣度和數字序列兩項測驗;④推理和問題解決能力(reasoning and problem-solving,RPS):為迷宮測驗;⑤視覺學習和記憶(visual learning,VIS):為視覺記憶測驗;⑥社會認知(social cognition,SC):為情緒管理測驗;⑦注意性/警覺性(attention/vigilance,AV):為持續操作測驗。所有分測驗均在原始分的基礎上轉換為T分數(均數為50,標準差為10),其中總分為各分測驗分數轉換后的T分總和。MCCB總分及各分測驗分數越高,表明認知功能越好。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況及臨床資料比較

本研究共納入133例被試,其中DC組54例、SI組44例、SA組35例。3組被試在年齡、性別、婚姻、受教育年限、是否復發及疾病診斷方面均差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 DC、SI及SA 3組一般人口學和臨床資料比較

在HAMD-17抑郁量表評測方面,3組被試在HAMD-17總分(F=59.661,P<0.001)、體質量因子(F=4.528,P=0.013)、認知障礙因子(F=173.730,P<0.001)、阻滯因子(F=32.938,P<0.001)、睡眠障礙因子(F=8.929,P<0.001)組間比較差異有統計學意義。進一步行Bonferroni多重比較結果顯示,SI組和SA組被試在HAMD-17總分、阻滯因子、睡眠障礙因子方面均顯著高于DC組;在體質量因子方面,SA組顯著高于DC組;在認知障礙因子方面,SA組顯著高于SI組和DC組,SI組顯著高于DC組。在SSI自殺意念量表評測方面,SA組被試SSI總分顯著高于SI組(t=-5.999,P<0.001)。詳見表1。

2.2 認知功能比較

在MCCB認知功能評測方面,3組被試言語學習和記憶(F=4.448,P=0.014)、推理和問題解決(F=5.147,P=0.007)組間比較差異有統計學意義。進一步行Bonferroni多重比較結果顯示,DC組在言語學習和記憶、推理和問題解決方面顯著高于SI組;SA組在推理和問題解決方面顯著高于SI組。詳見表2。

表2 DC、SI及SA 3組認知功能比較

2.3 影響患者自殺行為的多因素Logistics回歸分析

依據單因素分析結果結合專業知識及文獻查閱,將性別(以女性為對照)、復發(以第一次發作為對照)、推理和問題解決能力、認知障礙因子、注意/警覺性及社會認知作為自變量,以自殺癥狀(自殺意念=0,自殺行為=1)作為因變量,擬合二分類多因素Logistics回歸模型,結果顯示,推理和問題解決能力(P=0.022,OR=1.067,95%CI:1.009～1.127)、HAMD-17認知障礙因子(P=0.001,OR=1.739,95%CI:1.238～2.443)是伴自殺意念抑郁發作患者發生自殺行為的獨立危險因素,復發(P=0.003,OR=0.100,95%CI:0.022～0.458)和社會認知(P=0.033,OR=0.953,95%CI:0.912～0.996)是伴自殺意念抑郁發作患者發生自殺行為的保護性因素,其余變量均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 抑郁發作患者自殺行為的Logistics回歸分析

2.4 ROC曲線分析

自殺行為預測的ROC曲線分析結果顯示,推理和問題解決能力的AUC為0.695(P=0.004,95%CI:0.570～0.820),認知障礙因子的AUC為0.765(P<0.001,95%CI:0.661～0.870)。詳見圖1。

圖1 自殺行為預測的ROC曲線

3 討論

自殺意念和自殺行為可能是兩種不同的狀態,越來越多的研究[1,9-10]顯示預測自殺意念的因素與預測自殺行為的因素存在不同之處。本研究納入了伴有自殺意念或自殺行為的抑郁發作患者,通過分析患者的認知功能對自殺行為的影響,旨在對尋找抑郁發作患者自殺意念到行為的轉化機制提供臨床依據。

越來越多的證據[11]表明,認知功能障礙可能是一種神經認知標志物,在識別自殺高危人群方面具有預測作用。本研究顯示,相較于無自殺癥狀的抑郁發作對照組,伴有自殺癥狀的抑郁發作患者認知功能明顯下降。既往關于兒童青少年[12]和老年人群[13]的研究均體現了認知功能障礙對自殺癥狀的影響。認知功能障礙對自殺癥狀的影響體現在不同維度的認知中。研究[14]顯示,與沒有自殺意念/行為的人群相比,有自殺意念/行為的人群在面部情緒識別任務及心智理論中表現更好,而在持續注意力和言語學習任務中表現較差。有自殺傾向的抑郁癥患者在語言學習方面表現較差,自殺意念的減少與處理速度的提高有關[15],注意力控制、記憶和工作記憶中特定成分的缺陷與自殺行為有關[16]。但也有研究[17]顯示曾有自殺行為的受試者定向力和注意力均顯著升高。本研究顯示,伴有自殺意念的抑郁癥患者在言語學習和記憶、推理和問題解決方面較無自殺癥狀的抑郁對照人群存在明顯缺陷,這與既往多數研究[14-15]結果一致。

本研究顯示,與伴有自殺意念的患者相比,伴有自殺行為的患者認知功能減退更為顯著,且推理和問題解決能力是自殺行為的獨立危險因素,是預測自殺行為的關鍵因素,這表明SA患者較SI患者具有更好的計劃和完成自殺的能力。推理和問題解決能力屬于執行功能(executive functions,EF),EF的核心包括抑制、工作記憶和認知靈活性[18-19],推理和問題解決能力及規劃能力為高層次EF功能[20]。既往研究[21]顯示,與伴有自殺意念的人相比,伴有自殺癥狀抑郁癥患者的認知控制能力和認知情緒調節能力均較差,出現更多的自責、反芻和災難化思維,尤其是在注意力、處理速度、執行功能和思維理論方面[4]。但需要注意的是,ROC曲線表明推理和問題解決能力對自殺行為的預測值為0.695,在未來的研究中需納入大樣本臨床研究證實。此外,本研究結果表明,SA患者社會認知功能分數較SI患者降低,且社會認知是伴自殺意念抑郁發作患者發生自殺行為的保護性因素,表明社會功能保留完好有利于降低發生自殺行為的風險。既往研究[3]表明,社會認知缺陷可能會損害個人與他人形成強大社會聯系的能力,自殺的人際心理學理論特別強調人際關系是自殺行為發展的一個關鍵因素。Richard-Devartoy等[22]通過采用面部表情識別任務發現SA患者在厭惡面孔識別上犯的錯誤明顯比無自殺未遂者更多,這表明有自殺行為的患者對于負面情緒表現出過度的敏感。本研究表明,認知的不同維度對自殺癥狀所帶來的影響可能存在差異,不同嚴重程度自殺癥狀體現在同一維度的認知功能障礙表型同樣存在差異,將來可納入大樣本臨床研究對此進一步展開探討。

本研究還發現HAMD-17的認知障礙因子是抑郁發作患者發生自殺行為的獨立危險因素,是預測自殺行為的關鍵因素。HAMD-17中的認知障礙因子包括自罪感、自殺、激越、人格解體和現實解體、偏執癥狀和強迫癥狀等6個條目,主要反映患者抑郁發作的精神病理學特點,與MCCB評估的認知功能有所差別,與抑郁嚴重程度存在相關性。本研究還表明抑郁復發情況是患者發生自殺行為的保護性因素,即表明首次發作的抑郁發作患者更易出現自殺行為。抑郁程度及首次發作與自殺的相關性與既往研究[23-24]相一致。但也有研究[25]表明,頻繁抑郁發作是自殺行為的危險因素,但本研究沒有準確記錄抑郁發作次數,是本研究的局限性之一,在未來的研究中需要補充更詳細的臨床資料對此進行深入探討。

認知功能障礙中推理和問題解決能力維度、臨床癥狀中認知障礙因子嚴重程度是抑郁發作患者發生自殺行為的獨立風險因素,對患者自殺行為的發生具有一定的預測作用,臨床醫師可以通過認知功能障礙的不同維度結合抑郁發作情況如是否為首次發作等臨床資料對抑郁發作患者的自殺行為進行風險預測。

本研究存在一定局限性,①本研究樣本量較小,代表性可能存在不足;②本研究為橫斷面研究,未涉及縱向隨訪,對影響因素的探索具有局限性;③關于認知功能障礙對自殺行為的預測因素模型的預測值為0.7左右,預測作用有限,需謹慎解讀研究結果。④本研究未記錄復發次數等臨床資料,需進一步完善相關臨床資料。今后將進行多中心、大數據、縱向隨訪研究對抑郁發作患者自殺意念和自殺行為的影響因素進行探索,驗證本研究結論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明吳涵:數據分析,撰寫論文;王雪、王丹、姜瑋:入組被試,臨床評估,認知功能評估;王雯、金文清:數據整理;任艷萍:課題設計、論文修改。