基于“土壅木郁-膏脂轉運障礙”辨治冠心病合并血脂異常思路探析

李世淋 賴秀玲 寧 博 馮蘭栓 余湖斌 趙明君

（1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽 712000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD），簡稱冠心病，是冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血缺氧的心臟病，嚴重威脅人的生命健康，給國家、社會帶來巨大的經濟負擔[1]。目前CHD已被描述成為一種由脂質驅動的纖維增生性疾病[2]。由膽固醇逆向轉運障礙引發的血脂代謝異常是CHD的病理基礎。研究表明血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等脂代謝異常是CHD發生發展的致病性危險因素[3]。因此，調節血脂異常，有益于截斷CHD的惡化轉歸，緩解癥狀，改善預后。目前在CHD基礎治療方案的前提下聯用他汀類、貝特類等藥物進行降脂治療，雖取得了一定效果，但其肝損害、肌損害等副作用不容忽視[4]。

中醫學認為脾生膏脂，并依賴肝之疏泄功能轉輸全身。CHD合并血脂異常歸因于膏脂轉運障礙，與肝脾密切相關，屬脂質代謝失調性疾病[5]。《靈樞·衛氣失常》[6]101言：“眾人皮肉、脂膏不能相加也，血與氣不能相多，故其形不小不大，各稱其身，命曰眾人”，指出膏脂在人體中的動態平衡調控著人體的氣血平和、形體協調，是人體生命活動中不可缺少的物質。若土壅木郁，肝脾疏泄運化功能失司，膏脂轉運障礙，沉積血脈而生濕、濁、痰、瘀、毒，日久則發為胸痹。本文基于“土壅木郁-膏脂轉運障礙”探討CHD合并血脂異常的理論機制，以豐富土木關系理論，冀為中醫藥干預CHD合并血脂異常提供新思路、新靶點。

1 “土壅木郁-膏脂轉運障礙”之理論內涵

《讀醫隨筆·升降出入論》[7]云：“脾主中央濕土，其體淖澤……靜則易郁，必借木氣以疏之……故脾之用主于動，是木氣也。”脾將水谷轉化為精微，肝受滋養得以疏泄全身氣機，將膏脂輸送至全身各處，則氣機有序，升降協調，人即安康。肝脾在生理上相互聯系，在病理上必定相互影響。“土壅木郁”乃因五行相克關系異常而出現乘侮的病理狀態，是脾土壅滯引起肝木郁滯。脾土壅滯多因外邪侵襲中焦，氣、血、痰、火、濕、食等壅滯，或因脾虛失運而壅滯，同時情緒失調、郁悶失落也可致脾土氣結而壅滯。秦伯未[8]在《謙齋醫學講稿》中提及“土壅木郁”是脾胃濕滯、肝失條達所致。國醫大師王慶國教授認為肝郁氣滯與中焦痞塞互為因果，終成“土壅木郁”[9]。周莉涵等[10]認為脾失運化使濕濁內生、阻滯氣機，樞機不利、脾病傳肝是土壅木郁的內在病機。秦進芳等[11]提及土壅責之脾虛，脾虛失運影響肝之疏泄，形成土壅木郁的惡性循環。田曉玲等[12]提及土壅木郁與情志失調、勞倦內傷導致中土壅滯、肝木失于調達有關。實證、虛證日久易演變為虛實錯雜證，導致惡性循環[13]。綜上可以看出，“土壅”之因或實、或虛、或虛實夾雜，易致“土壅木郁”之變。

中醫學并無“血脂”之名，目前普遍認為中醫學著作中的“膏脂”與現代醫學中的脂質大致相同。《中西匯通醫經精義》認為脾生膏脂[14]，《靈樞·五癃津液別》[6]67言：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流陰股。”說明膏脂為脾所生，經氣化溫煦后化為膏脂精微，經肝脾輸送至全身各處滋養和保護肢體官竅。“土壅木郁”導致膏脂生成與轉運障礙，積于體內，留于脈中，與血液相合，終致高脂血癥[15]。血脈之中濕、濁、痰、瘀、毒等病理產物積聚，血行凝澀，痹阻心脈，最終發為“胸痹心痛”“真心痛”等。正如《儒門事親》[16]所云：“夫膏粱之人，起居閑逸，奉養過度，酒食所傷，以致中脘留飲脹悶，痞膈醋心。”

2 “土壅木郁-膏脂轉運障礙”為CHD合并血脂異常之核心病機

究其根本，CHD合并血脂異常是“土壅木郁-膏脂轉運障礙-復合病變”的多因素、多環節、多層次的復雜病理過程。“土壅木郁”導致膏脂轉運障礙，留滯的膏脂積于血脈之中導致血脂異常，濕、濁、痰、瘀、毒內生，病理產物與血相互膠結形成粥樣斑塊沉積，最終發展為CHD。

2.1 土壅木郁，膏脂失衡為先 脾氣健運是現代研究人體能量代謝平衡、脂代謝的先決條件[17]。脾氣健運，膏脂正常化生轉運對人體正常運轉具有重要作用。《類經》[18]載：“郁則結聚不行，乃當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。”肝脾失和，肝氣郁結則疏泄、運化失責，小腸分清泌濁功能失調，導致膏脂代謝失衡，轉運障礙，留于脈中，則阻滯脈絡，溢于皮下則形成“縱腹垂腴”“雖脂不能大”“上下容大”等不同肥胖狀態，導致血脂異常。進食過量碳水化合物、糖類、蛋白質、脂肪等，導致脾土壅塞，肝木郁滯，膏脂化生失度、轉運障礙，具體表現為以TG、LDL-C為主的檢驗指標升高，血管內脂質沉積并有斑塊形成，增加了CHD的發病風險[19]。“土壅木郁-膏脂轉運障礙”導致膏脂留于脈中化生成濁，凝結為脂凝、脂結附著脈中，成為CHD合并血脂異常早期的病理特點和致病因素[20]。由此可見，肝脾失調，膏脂轉運障礙是CHD合并血脂異常發病的始動環節，“土壅木郁-膏脂轉運障礙”致使氣血凝澀，變生脂結，脈積漸成是CHD合并血脂異常初期的主要原因，早期積極干預膏脂轉運障礙，防治脈積形成是此階段的關鍵措施。

2.2 膏脂化濁，釀生痰濕為本 《素問·通評虛實論》[21]曰：“甘肥貴人，則膏粱之疾也。”土壅木郁，中焦受損，膏脂轉輸障礙，釀濕生痰，可形成“膏人”“肉人”“脂人”等不同肥胖形態[22]。心為血脈匯聚之所，膏脂生痰聚濕停積血脈之中，氣機凝澀，易變生實邪[23]。膏濁為陰邪，重濁黏滯，痰濕內阻，陰乘陽位，上犯心臟，積滯凝結不暢，閉阻心脈，致使心氣鼓動無力，心脈血液不得充盈，心失濡養，不通則痛，不榮則痛，發為胸痹心痛。痰濕上犯心胸，則心胸悶痛、喘憋；阻于中焦，則見痞塞滿悶，納呆脘脹，頭身困重，痰多體胖，口黏乏味；伴有舌苔胖大、濁膩、邊有齒痕、脈滑數等臨床表現。現代醫家認為，膏脂與血脂相似，能夠調節糖脂代謝而影響能量代謝，是導致心血管疾病發生的重要物質，CHD合并血脂異常的患者具有更高的心血管事件風險[24-25]。總而言之，“土壅木郁”，膏脂化濁，釀生痰濕，是CHD合并血脂異常的病機之本，貫穿了本病發病的始終。

2.3 痰瘀同源，毒瘀互結為變 膏油皆脾所生，脾為生痰之源，如果脾失健運，則水濕停聚，而成飲成痰。痰與瘀的病理變化，似乎各有其源，然而追溯其本，痰源于津，瘀本乎血，痰濁瘀血久郁于內易化火，熬津為痰，滯血為瘀，二者存在相互轉化的關系；或先瘀而后痰，或先痰而后瘀，最終導致痰瘀同病，進一步加重膏濁沉積。由此可見，痰濕、瘀血內結實為“無形之邪”到“有形之邪”的病理演化過程[26]。葉天士在《臨證指南醫案》[27]中云：“凡經主氣，絡主血，久病血瘀。”可認為痰阻則血難行，血凝則痰易生，痰必化瘀，瘀必生痰。痰瘀互為因果，相互轉化，最終導致痰瘀同病，成為加重心脈不通的二次病因。痰瘀阻滯，膏濁久而不去，內郁生熱成毒，毒瘀侵害血脈則可見毒瘀搏結、痹阻心脈。“土壅木郁”導致氣化停滯，濕滯日久聚而為痰，無形之痰濁膏脂留滯皮下，則致形體肥胖，積于脈中日久則痰瘀互結，膏濁沉積，毒瘀損心，變生粥樣斑塊這一“有形之邪”。且痰、瘀、毒作為“土壅木郁-膏脂轉運障礙”的病理產物和二次病因，參與了“血脂代謝異常-粥樣斑塊沉積-血栓事件”的整體過程，毒從邪化、變從毒起，最終導致本病反復發作，纏綿難愈。

3 辨治思路

3.1 健脾疏肝以平和 《素問釋義》[28]云：“中樞旋轉，水木因之左升，火金因之右降。”若中焦脾胃失調，則升降失司，氣機不暢，膏脂轉運障礙，病由始生。臨證應重視肝脾之調暢，配伍降濁、化濁之品，從而使升降相因，出入相濟。對于土木關系失和，常用方劑如香砂六君子湯、越鞠丸、逍遙散等。香砂六君子湯可調理肝脾氣化，化痰燥濕，在此基礎上加入枳實、厚樸、陳皮疏理脾胃，佛手、香櫞、柴胡等疏肝理氣以醒脾運脾。諸藥共奏益氣健脾、化濕降濁之效，使得生理性膏脂得以輸布，則病理性膏脂生化無源。視病情不同，可選用黃芪、白術、人參等健脾益氣，川芎、香附、郁金等調達肝氣，枳實消氣滯，瓜蔞豁痰濁，薤白開胸氣，山楂化膏濁，澤瀉利濕濁等。諸藥配伍，以達醒脾啟樞、燥濕清熱、化濁消脂之功，使痰濁膏脂得利。以此選方用藥以調和土木，使肝脾恢復正常關系，調控膏脂正常化生與轉運，使氣血津液平和以防病。

3.2 化痰祛濕以清濁 國醫大師鄧鐵濤認為“痰為瘀之初也”，“土壅木郁-膏脂轉運障礙”狀態下，膏脂積于脈絡血管之中，生濕釀痰。痰濕關系密切，其質地重濁黏滯，易致脈中積滯凝結不暢，閉阻不通，因此治療上常以化痰祛濕為法，方選瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯、溫膽湯、二陳湯等。此階段患者體質偏于痰濕型，可加用茵陳、黃柏、薏苡仁、茯苓、澤瀉、萆薢等健脾滲濕，化濁降脂。痰濕、膏濁皆為陰邪，若偏用苦寒之藥，非但此邪不除，反易傷脾而助痰濕，遵仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之法，佐入溫燥之藥，如姜半夏、木香、桂枝、膽南星、白術等。若膏濁痰濕凝結，可選用石菖蒲、麝香、皂莢等增強祛痰之效。總的來說，在膏脂停運，釀生痰濕的病理內環境下，以化痰祛濕為法，化痰濕，泄濁邪，清膏濁，膏脂轉運調和，則邪毒無所生。

3.3 化瘀解毒以通滯 朱丹溪言：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”瘀為痰進一步發展的結果，痰瘀內郁生熱成毒，瘀毒并見，致病廣泛，病情復雜。膏濁致病，痰、瘀、毒三者互結，臨床癥見胸痛劇烈、持續不解，伴有汗出肢冷、手足青至節、舌絳紫、脈微欲絕等，甚則煩躁不安、意識不清，此乃瘀毒暴戾化火，耗氣傷血。因此，予以化瘀解毒祛除有形實邪，防止瘀毒變化，改善膏脂轉運的內環境，是治療的關鍵。方選血府逐瘀湯，在活血化瘀的基礎上佐以黃連、梔子、竹葉等清心解毒之品。同時考慮到患者病程日久，痰瘀膠結為干血，須重視蟲類藥物的運用[29]。蟲類藥物為血肉有情之品，形勝于氣，走竄善行，無處不到，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蜣螂等，均屬祛瘀之峻劑，性猛而效甚，暢達脈中干血。用之需注意顧護正氣，防止正氣過伐。

4 驗案舉隅（趙明君主診）

游某，男，76歲。2023年12月21日初診。

主訴：發作性胸痛、胸悶、氣短2年。患者2年前無明顯誘因出現胸痛、胸悶、氣短，呈發作性，每次持續幾分鐘，活動及勞累后加重，休息后可緩解，偶有咳嗽、咯白黏痰，痰較稠厚。近期患者上述癥狀反復發作，遂來陜西中醫藥大學附屬醫院就診。刻下：發作性胸痛、胸悶、氣短，活動后加重，偶有咳嗽、咯白黏痰，食欲不振，寐差，舌質暗、苔白，脈弦滑。血脂檢查提示：TG 1.84 mmol/L，LDL-C 3.66 mmol/L。冠狀動脈造影提示：右冠優勢型，左主干無狹窄，前降支無狹窄，前向血流TIMI3級；回旋支中段局限性狹窄90%，前向血流TIMI3級；右冠近端局限性狹窄50%，前向血流TIMI3級。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛（心功能Ⅱ級）；高脂血癥。中醫診斷：胸痹（痰濁內阻證）。治宜化痰祛濕。方選瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：

瓜蔞15 g，姜半夏10 g，薤白10 g，丹參15 g，麩炒枳實30 g，炒桃仁15 g，三七粉3 g（沖服），陳皮15 g，萊菔子12 g，砂仁6 g（后下），郁金10 g，黃連3 g，炙甘草6 g。5劑。每日1劑，水煎分早晚溫服。

2023年12月26日二診：服藥后患者胸悶痛、氣短較前好轉，未訴咳痰，食欲尚可，夜眠差，舌脈同前。予初診方加太子參30 g、生黃芪30 g，7 劑。

2024年1月4日三診：服藥后患者病情穩定，胸痛、胸悶未再發作，余癥均較前明顯減輕，復查TG、LDL-C結果均處于正常范圍，遂繼續以二診方為基礎化裁，以鞏固治療。

按語：本案患者為老年男性，精氣漸衰，營衛虛損，臟腑功能損傷，陰陽氣血失衡，胸陽不振，痰濁內生，膏脂轉運障礙，使心脈痹阻而致胸痹心痛。肝脾失調則水濕不化，胸陽不振，痰濁內生上犯心肺，故可見胸悶痛、氣短、咳嗽、咯白黏痰；痰濕阻于中焦，故見食欲不振；陰陽失衡，陽不入陰，則夜眠差。治宜化痰祛濕。故以瓜蔞薤白半夏湯加減。方中瓜蔞、薤白、姜半夏行氣解郁，通陽散結，祛痰寬胸；陳皮、砂仁皆入脾胃而行氣調中，使濕去而脾運；郁金、麩炒枳實疏肝理氣，活血止痛；萊菔子化痰消脂，助膏脂轉運；丹參、三七活血祛瘀通絡；炒桃仁活血通脈，使邪去不留瘀；少加黃連以苦降，瀉心經之火解毒；炙甘草調和諸藥。二診時患者諸癥明顯減輕，考慮患者病程日久，正氣虛損，加太子參、生黃芪以培補正氣。三診時患者病情穩定，諸癥未再發作，以二診方化裁繼續鞏固治療。本案以化痰祛濕，兼調補正氣為大法，以調肝脾、化膏濁、祛痰濕、行氣血，使邪盡去，膏脂轉運調和，并及時培補正氣，正氣充盛，邪氣難以侵襲，則疾病無從發生。

5 結語

從土木關系的角度出發，基于“土壅木郁-膏脂轉運障礙”探究可發現，CHD合并血脂異常以土壅木郁、膏脂失衡為始動因素，膏脂化濁、釀生痰濕為核心機制，痰瘀同源、毒瘀互結釀生病情之變。針對此病機，臨證相應采用健脾疏肝以平和、化痰祛濕以清濁、化瘀解毒以通滯為治則，以調理肝脾治本，祛除痰濁瘀毒治標，從整體上辨證論治。在盡早、有效的干預治療下，恢復土木關系，改善膏脂轉運的內環境，重建膏脂化生和轉運的動態平衡，不僅能及時干預本病病情的進展，也可改善患者預后，且不良反應少。目前研究還存在一定的問題，如中醫藥干預膏脂轉運的分子機制尚需進一步借助現代技術闡明，合理配伍、量化藥物比例需要高質量的循證醫學依據等。今后需要深入整合中醫治療CHD合并血脂異常的優勢，持續進行理論和實踐探索，充分發揮中醫藥辨治本病的獨特優勢，使更多的患者受益。