肝肺聯合移植手術的護理配合

馬珍 張增梅△ 方澤民 趙高峰

鄭州大學第一附屬醫院 1)手術部;2)肺移植外科 鄭州 450000

肝肺聯合移植(combined liver and lung transplantation,CLLT)是一種罕見的挽救生命的手術方式,適應證包括終末期肝病合并終末期肺病,且單一器官移植無法改善預后。截至2020年11月,美國已進行肝肺聯合移植術144例[1]。國內曾妃等[2]報道了1例術后護理經驗分享。我院完成國內第2例肝肺聯合移植術。現將手術室護理配合方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料受體男,50歲,因“間斷咳嗽、呼吸困難1年,加重3天”于 2022-02-09入院。有飲酒史30年。診斷為特發性肺纖維化并感染;呼吸衰竭;酒精性肝硬化失代償期;門靜脈高壓;脾功能亢進;低蛋白血癥。有肝肺聯合移植手術指征。供體女,47歲,身高165 cm,體質量65 kg,供體來源腦死亡。先右側臥位行左肺移植術,后轉為平臥位行經典原位肝移植術。具體手術方法參考文獻[3]。

1.2 護理配合方法

1.2.1 術前準備 (1)多學科討論:成立由護士長帶頭的移植小組,參加醫院組織的重大手術病案討論。①重癥監護病房至手術室的轉運方案:由手術室護士、麻醉醫生、ECMO醫生、手術醫生共同確認,準備完善后,通知病房醫護進行轉運。安排專用電梯,縮短轉運時間[4]。②預案:制定包括供體獲取、移植器官順序、移植切口選擇、ECMO模式、單肺或雙肺移植及術中可能發生意外情況(大出血、心搏驟停、ECMO故障、胸腔閉鎖等)的應對措施。(2)人員配置和手術間管理。選取具有肺移植和肝移植手術配合經驗的4名不同年資專科護士組成的移植專科小組。1名主巡回護士為組長,負責統籌協調,提供無菌物品、物品清點核查、術中觀察及搶救。1名副巡回護士除協助配合手術外,應監督手術間人員管理情況及突發事件的應對工作。1名主臺器械護士負責全程器械配合工作,1名副臺器械護士負責供體的修整和移植時期的輔助配合,以縮短移植時間。備Ⅰ級手術間2間,分別為供體修整手術間和移植手術間。術前1天消毒手術間,術前30 min開啟空氣凈化系統。實施門禁管理,根據手術步驟,限制人員進出,保證手術間人員數量符合要求。由于儀器設備較多,提前做好設備放置規劃,以利于人物協調和節約空間。(3)器械物品準備。①常規器械物品:移植器械、供體修整器械、ECMO器械、電刀、超聲刀、氬氣刀、加溫毯、果凍凝膠床墊、輸液加溫儀、各類縫線、切割閉合器、釘倉、各型號動靜脈插管等。②特殊器械物品:針對術中可能出現的意外,需準備血液回收機、除顫儀、體外循環機、胸腔鏡等。(4)患者準備。在移植等待期,患者會因擔憂移植費用、手術效果和手術風險等存在不同程度的焦慮、抑郁。可通過認知行為干預等措施改善患者的心理應激[5-6];康復醫師指導患者運用胸腹式聯合呼吸方法,提升運動耐力及呼吸功能[7-8]。術前訪視期間,通過視頻宣教方式向患者介紹手術室的環境及配合注意事項,幫助其了解移植手術的流程及特點,緩解緊張情緒。

1.2.2 術中配合 (1)巡回護士配合。①常規管理:患者入室后于左上肢建立兩條20G及以上外周靜脈通道。協助手術醫生留置胃管、導尿管。協助麻醉醫生置管,連接各類有創監測,整理好各類導管并做好標識。體位擺放時要保證患者的安全與舒適,轉換體位時與麻醉醫生、手術醫生、ECMO醫生協作同步進行,避免各種管道移位與脫落。②容量管理:手術涉及5個血管吻合口,出血風險高,根據BP、PAP、CVP、血氣分析、尿量等,按照麻醉醫師要求補液,維持HGB 80～100 g/L、CVP 6～12 cm H2O、MAP 70～105 mmHg[9]。在肺移植期、無肝前期、無肝期和新肝期,分時段記錄患者的尿量及顏色,早期發現腎臟灌注不足并及時糾正。新肝期手術創面及吻合口處易出現漏血和滲血現象,應及時補充血液和凝血因子。③藥事管理:輸注血液制品時,觀察有無輸血反應,并嚴格遵守三查八對原則。根據手術進展和醫囑及時給藥。對口頭醫囑應復述一遍,確認無誤后執行。嚴格執行雙人核對并詳細記錄,各種藥瓶應保存至手術結束備查。術前30 min使用舒普深3 g靜脈滴注,手術持續時間超過4 h,則在術中追加使用舒普深1次,預防感染。手術開始時、肺動脈和門靜脈開放后,靜脈滴注烏司他丁50萬單位,減輕炎癥反應和再灌注損傷。靜脈推注奧美拉唑40 mg,保護胃黏膜,預防應激性潰瘍。肺動脈開放前,靜脈推注巴利昔單抗20 mg,預防早期排斥反應。肝下下腔吻合完成前,人血清白蛋白10g + 4℃0.9%氯化鈉注射液500 mL經門靜脈灌注,清除肝臟內UW保存液及微小血栓。門靜脈開放前,靜滴甲強龍250 mg。膽道吻合后,使用亞甲藍2 mL+0.9%氯化鈉注射液500 mL,檢查膽道吻合口是否滲漏。④壓力性損傷預防:術前評估患者皮膚情況,尤其是易受壓部位,填寫壓瘡風險評估表[10- 11]。手術床鋪墊果凍凝膠軟墊,保持床單無褶皺,在患者頭頸部及股靜脈穿刺處加墊干燥布巾,防止穿刺時血液、消毒液打濕床單,擺放體位前將加墊布巾撤除。右側臥位時,涂抹賽膚潤液體敷料并粘貼防壓瘡敷料于右肩峰、右髂前上棘、右膝關節內外側、右頸內ECMO插管與面部之間。平臥位時,防壓瘡敷料粘貼于枕后、雙側肩胛、骶尾部。體位擺放完成后,各種導聯線用棉墊包裹,防止壓于患者身下。加強術中對患者受壓皮膚顏色、溫度的觀察,定時托抬患者頭部并改變受力位置,定時托抬足跟并按摩,1次/2 h。⑤體溫管理:術中胸腹腔開放、低溫供體植入、大量冷庫血輸注等均可導致患者體溫降低[12]。研究表明,低體溫可增加手術切口感染率、降低藥物代謝率,導致蘇醒延遲,甚至發生心臟不良事件[13-14]。多器官聯合移植手術中,采取分時段綜合保溫措施,可有效維持體溫恒定[15]。術前將室溫調節至25℃,術中維持 21℃,移植開放后再適當恢復室溫。術前30 min開啟加溫毯,設置溫度37℃進行預熱,及時為患者鋪蓋。開啟暖風機,設置溫度38℃。對輸入的液體、血液及沖洗液進行加溫;放置鼻咽溫探頭,根據鼻咽溫動態調整保溫措施,維持體溫在36℃～37℃。⑥ECMO管道護理:行右股靜脈-右頸內靜脈ECMO轉流,置管完成后需妥善固定,防止因牽拉導致管道滑脫。固定管道時,使用無菌棉墊與皮膚隔開,并用無菌透明貼膜覆蓋,以便觀察。股靜脈管道遠端用寬彈力膠貼高舉平臺法固定于皮膚,右頸內靜脈管道遠端用防壓瘡貼將管道與面部皮膚隔開。ECMO正常運轉后,巡回護士對ECMO管道做好標識,記錄管道深度。(2)器械護士配合:手術涉及兩個部位切口,應增加清點次數并詳細記錄手術用物;保持手術臺清潔干燥,已用器械迅速收回。左側病肺切除時,游離左上下肺靜脈并用切割閉合器離斷,游離左肺動脈主干并用肺動脈阻斷鉗阻斷,游離并離斷左主支氣管。供肺植入時,器械護士遞 4-0 的PDS縫線吻合左主支氣管,5-0的17 mm滑線吻合左肺動脈,4-0的17 mm滑線吻合左房袖。左肺移植結束后,變換體位至平臥位行經典原位肝移植術。病肝切除時,游離并切斷肝動脈、門靜脈,阻斷肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈。供肝植入時,器械護士遞4-0的 26 mm滑線吻合肝上下腔靜脈,同法吻合肝下下腔靜脈,遞6-0 的13 mm滑線吻合門靜脈后開放血流,結束無肝期,遞7-0的 9.3 mm滑線吻合肝固有動脈,6-0 的PDS線進行膽道重建。縫針數量較多且小,應妥善保管,避免丟失。

1.2.3 術后轉運交接 轉運前巡回護士根據轉運安全核查單檢查用物并簽字確認[16-17]。配合麻醉醫生和ECMO醫生妥善固定各類管道,防止途中發生不良事件[18]。停止一切非必要液體輸注,提前規劃轉運路線,縮短轉運時間。電話將患者的生命體征、帶管情況、用藥情況等告知ICU醫護人員,并在術后管理微信群中將相關情況以照片、視頻、文字等形式留存,等待ICU通知轉運。轉運過程中,巡回護士注意觀察患者的生命體征、液體輸注、ECMO管道等情況,對潛在不良事件做到早發現,并及時反饋責任醫師。轉運至ICU后,按照危重癥患者轉運交接流程進行床旁交接[19-20]。

2 結果

患者全麻后在股靜脈-頸內靜脈體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)輔助下行肝肺聯合移植手術。手術順利完成,術后安穩轉入外科ICU。術后第3天撤除ECMO管路,第4天撤除氣管插管管路并開始康復訓練,第10天出現不明原因低氧血癥,第32天因移植肺感染導致死亡。

3 討論

肝肺聯合移植手術難度大、手術護理配合步驟繁多,國內開展該術式數量有限,經驗欠缺。通過術前多學科討論,從手術室人員配置、手術間管理、器械物品準備、患者準備,術中容量、藥物、體溫、ECMO管道管理,壓力性損傷預防,以及術后轉運交接等方面入手。加強各項手術護理配合措施,有效減少并發癥發生,促進患者康復。由于目前實施例數有限,對于肝肺聯合移植術中護理配合仍是我們未來探討的重點和方向。