神經內鏡與顯微手術治療高血壓腦出血的療效分析

劉冬紅，毛 飛，徐亞東，何文亮，耿司馬，周大志

（徐州醫科大學附屬沭陽醫院，江蘇 沭陽 223600）

高血壓腦出血屬于臨床較為常見的疾病類型，隨著高血壓的逐漸加重，通常會導致患者腦底部小動脈發生嚴重病變，主要表現為機體小動脈壁上出現玻璃樣變性，導致局部擴張并形成微動脈瘤，而腦出血癥狀的發生也是高血壓較為常見的嚴重并發癥，會在疾病逐漸加的情況下威脅患者健康[1]。臨床治療高血壓腦出血患者主要可以分為保守治療和手術治療，手術治療主要分為微創鉆孔穿刺、骨窗開顱、神經內鏡與顯微手術等，其中顯微手術創傷小、出血少、顯微鏡下視野清晰，可快速消除血腫，但由于顯微鏡下光線的衰減效應，會出現影響光源投射的情況，進而易造成術后并發癥[2]?，F如今，隨著我國微創技術的進步，神經內鏡血腫清除術逐漸用于高血壓腦出血患者的臨床治療，神經內鏡微創手術操作簡便，具有創傷小、安全性高等優勢，可以在手術期間為醫生提供更大的視野，使內鏡成像清晰，幫助醫生最大程度地清除顱內血腫，減少并發癥的發生[3-4]?；诖?，本文將2020 年1 月至2023 年3 月在本院接受治療的58例高血壓腦出血患者納入研究，分別對其進行顯微手術與神經內鏡微創術治療，現報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數表法將2020 年1 月至2023 年3 月期間在徐州醫科大學附屬沭陽醫院接受治療的 58 例高血壓腦出血患者分為觀察組與對照組，各29 例。其中，觀察組男20 例，女9 例，年齡43 ～79 歲，平均（61.05±8.63）歲；對照組男19 例，女10 例，年齡43 ～78 歲，平均（60.78±8.04）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均知情同意參與本次研究，且研究已經通過本院醫學倫理委員會的批準同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合高血壓腦出血診斷標準[5]；滿足《2020 神經內鏡下高血壓性腦出血手術治療中國專家共識》[6]中的相關指標，患者發病后6 ～24 小時完善腦血管造影（頭部CTA），考慮進行內鏡手術（血腫量較大、腦疝患者需行開顱血腫清除術）；患者在手術期間并無手術禁忌證；出血量＞30 mL。

排除標準：患者合并嚴重心、肺等重要臟器功能不全；存在顱內動脈瘤與血管畸形表現；存在腫瘤所致顱內出血；存在嚴重的凝血功能障礙表現。

1.3 方法

對照組患者在臨床治療期間行顯微手術，患者在手術期間需要保持平臥位進行麻醉，以全身麻醉為主?；诨颊叩囊睃c入路，之后使用銑刀將骨瓣掀開，完成小骨窗開顱，使用顯微鏡（蘇州南光0512-85187300）觀察患者解剖外側裂的具體情況，之后將外側裂池腦脊液放出，需要注意避免損傷患者的側裂血管。在患者大腦島葉無血管區域進行切開操作，以島葉皮層切開的方式為主，切口0.8 ～1.0 cm。清除血腫后可以使用雙極電凝止血，無出血后將機體的腦膜部位進行有效縫合，術后需要將患者的骨瓣復位。

觀察組患者使用神經內鏡微創術，術前需要對患者進行腦血管相關檢查，以確?；颊叻鲜中g指征。在實際治療過程中，需要使用CT 實現有效的定位操作，只有明確患者頭部血腫中心點才可以進行后續治療，應用選擇德國卡爾史托斯公司生產的Karl Stroz 0°/30°觀察鏡及配套影像系統。首先需要對患者進行全身麻醉，麻醉后根據血腫中心點，制定具體的手術方案。在患側額部做5 cm 長的直切口或弧形切口，做好切口后在患者的顱骨上鉆孔，并在患者前額冠狀縫前緣、中線旁3.0 cm 處做額部直切口，之后使用銑刀將骨瓣銑下（直徑約3.0 cm）。對硬腦膜進行電凝止血，止血后實施減壓操作，吸出部分血腫；切開患者的蛛網膜和約1.5 cm 的皮質，使用內窺鏡鞘（內鏡通道）穿過皮質到達血腫腔，如有必要可采用術中超聲引導確定患者的血腫位置，此時需要以內窺鏡鞘作為內窺鏡通道置入0°/30°觀察鏡，之后在抽吸部分血腫的同時實現減壓操作，避免插入血腫鞘時壓力增大，在一定程度上加重患者腦損傷表現。如果在對患者進行內鏡檢查時發現動脈出血，應使用吸引器吸住出血點，避免損傷周圍正常腦組織。如果有出血表現就需要用溫鹽水沖洗，并用明膠海綿或薄明膠施壓止血，止血完成后確保患者血壓能夠升高至150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在完成一系列手術操作之后需要放置引流管，以便查看血腫腔引流量，之后逐層縫合頭皮。

1.4 觀察指標

（1）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）總分42 分，分數越高表示神經受損越嚴重；日常生活活動量表（ADL）總分100 分，分數越高代表日常生活活動能力越好；格拉斯哥昏迷評分法（GCS）主要對患者在昏迷狀態下對外界刺激發生的睜眼（4 分）、應答（5 分）以及肢體運動（6 分）的反應程度進行評價，患者的分值越高越好。（2）顱內血腫清除情況包括術中出血量、術后殘余血腫量、血腫清除率[5]。（3）并發癥包括顱內感染、肺部感染、術后再出血。

1.5 統計方法

采用 SPSS 24.0 對相關數據進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以 % 表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 相關指標比較

治療后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，ADL 與GCS 評分高于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 相關指標比較（分，±s）

表1 相關指標比較（分，±s）

組別 時段 NIHSS ADL GCS觀察組（n=29） 治療前 12.35±4.21 46.53±8.46 7.35±2.11治療后 5.15±2.15 74.66±9.97 11.86±3.52對照組（n=29） 治療前 12.17±4.16 45.92±8.11 7.31±2.06治療后 7.98±3.85 66.85±8.76 9.87±3.17 t 值/P 值（觀察組治療前后） 8.202/＜0.001 11.585/＜0.001 5.918/＜0.001 t 值/P 值（對照組治療前后） 3.981/＜0.001 9.442/＜0.001 3.647/＜0.001 t 值/P 值（治療后組間） 3.456/0.001 3.169/0.003 2.262/0.028

2.2 血腫清除情況比較

觀察組患者術中出血量與術后殘余血腫量少于對照組，血腫清除率高于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 血腫清除情況比較（±s）

表2 血腫清除情況比較（±s）

組別 術中出血量（mL）術后殘余血腫量（mL）血腫清除率（%）觀察組（n=29） 81.67±5.46 3.26±0.86 90.48±7.93對照組（n=29）283.64±27.69 9.76±1.67 77.16±12.52 t 值/P 值 38.537/＜0.001 18.634/＜0.001 4.840/＜0.001

2.3 并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為3.45%，低于對照組的20.69%（P＜0.05），詳見表3。

表3 并發癥發生率比較

3 討論

高血壓腦出血屬于臨床較為嚴重的心腦血管疾病，也是高血壓患者在疾病逐漸進展期間易出現的并發癥表現。由于該疾病具有發病突然的特點，會在疾病發生之后嚴重威脅患者的生命健康，因此，為改善患者疾病表現，就需要臨床不斷探究有效的治療方案[7]。近年來，隨著神經內鏡微創治療方案的逐漸改進，將其用于高血壓腦出血患者治療期間可以改善患者臨床表現，且借助該方案進行手術操作可以促使整個手術視野更加清晰，能夠在手術期間有效降低機體的顱內壓，減輕腦水腫表現，進而促使患者意識逐漸恢復[8]。

高血壓腦出血屬于高血壓患者疾病進展期間最嚴重的并發癥，患有該并發癥的患者以男性居多，主要臨床表現則是突發頭痛、嘔吐、肢體偏癱以及意識障礙等，在其逐漸進展的情況下，將會威脅患者生命健康。當患者發生高血壓腦出血之后，機體血腫周圍的腦組織將會受到不可逆的損傷，故在患者疾病治療期間，早期清除患者的顱內血腫，對于改善患者預后效果具有較為重要的意義[9-10]。神經內鏡術在高血壓腦出血患者疾病治療期間可以取得較為良好的效果，手術期間能夠確保手術切口較小，且具有患者術中出血量少的特點。由于神經內窺鏡在臨床使用期間深度照明好，可以促使整個手術操作期間具有多角度觀察的優點，能夠進入機體血腫深處的部位實現直接觀察的目的，同時也能夠消除顯微鏡死角，醫師可以在治療期間有效避開大腦功能區，避免手術操作期間對皮層纖維束的過度牽拉和損傷，進而能夠有效提高手術安全性。由此可見，神經內鏡術對于減輕患者腦水腫的表現有良好效果，可以有效促進神經元功能的恢復，從而預防繼發性腦損傷[11]。

本研究發現，觀察組患者經臨床治療之后在NIHSS、ADL 與GCS 評分指標方面均優于對照組（P＜0.05）；在血腫清除率方面則明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。高血壓腦出血患者臨床治療期間選擇有效的手術對于提升患者預后具有重要意義[12]。由于高血壓腦出血患者預后和血腫部位、體積、存在的時間及并發癥有密切的關聯，因此對患者行開顱手術時，手術時間長及出血量大等可能導致圍手術期患者出現并發癥的風險較高。而神經內鏡術屬于一種微創手術，該方案創傷及危害均較小，廣泛在臨床治療上應用，可以在治療期間通過內鏡監測系統顯露血腫深部結構，有效擴大在手術期間的視野，有利于最大限度清除患者的血腫，減少血腫周圍腦組織的損傷，且內鏡下多角度旋轉有助于徹底清除不同部位的血腫，患者術后殘留血腫較少，血腫清除率明顯更高[13-14]。

綜上所述，神經內鏡術有助于縮短患者的手術時間。該手術方案的使用可有效減少術中出血量，如果在手術期間患者出現滲血，就需要使用明膠海綿等實現有效的止血，而患者活動性出血期間則應進行電凝止血，促使患者盡快康復。