從“心身醫學”角度探討絕經前后諸證因機證治※

聶 霜 周金宵 叢慧芳△ 周永英

(1.黑龍江中醫藥大學2021級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦科,黑龍江 哈爾濱 150040)

絕經前后諸證好發于40～60歲的女性,出現烘熱汗出、月經紊亂、焦慮煩躁、善驚易恐、精神倦怠、陰道干澀、腰酸背痛、失眠健忘等癥狀,病情輕重不一,病程或長或短,短者數周至數月,長者遷延不愈,持續數年,對患者生活質量和身心健康造成嚴重影響。中醫古籍中并無此病名記載,根據其表現可歸屬于“臟躁”“百合病”“經斷復來”等。近年來女性承擔著越來越重的社會、家庭責任,該病發病率逐年升高,其中伴隨焦慮、抑郁者占有較大的比例。因此在本病的診療過程中需重視心理、社會因素的影響[1-2]。心身疾病是在此基礎上生理—心理—社會功能紊亂,出現與精神和情緒變化有關的特定的軀體癥狀的疾病,與肝主疏泄,心主藏神關系密切,屬中醫學情志病范疇[3]。張慧等[4]總結認為心身疾病是以“情志致病”為基礎,將中醫學“整體觀念”“形神一體觀”“五志七情說”及“體質學說”等理論相結合,探討精神、情志變化對軀體本身的影響,其中尤以心、肝二臟臟腑功能失調關系密切。西醫對絕經前后諸證的治療除激素替代療法外,尚無其他進展,長期應用激素替代療法還會增加患癌風險[5]。中醫藥治療絕經前后諸證高效且副作用小。根據其發病特點,結合中醫“心身理論”重視心主藏神、肝主疏泄二臟在絕經前后諸證病機中的關鍵作用,在補腎的基礎上重視調心疏肝為治療絕經前后諸證一種新的方法,現總結如下。

1 我國心身醫學發展的重要節點

1.1 上古時代 心身醫學的原始概念最早起源于我國古代的經驗主義醫學模式,在“毒藥未興,針藥未起”的時代,存在巫醫借助符咒禁禳結合暗示、催眠等療法調節患者的心理,以治療疾病。心身相關的概念在治病方法中逐漸萌發[6]。

1.2 《內經》時代 《內經》雖未明確提及“心身疾病”等詞,但其提出的整體觀念、五志七情說、體質學說及形神一體觀學說等從不同方面均與“心身理論”高度契合[4]。《素問·寶命全形論》中曰:“人以天地之氣生,四時之法成。”強調人、自然與社會是相互統一整體,外界環境改變必然會使機體受到相應損害,而患者體質的不同決定是否發病。《素問·宣明五氣》“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志”,明確五臟各有所主,簡稱為五志,支配人的思維、意識、精神、情志活動等。五志屬于“神”的范疇,五臟屬于“形”的范疇,是后世醫家形神一體觀理論來源之一[7]。《素問·陰陽應象大論》“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,說明了五臟可以藏五志,五臟亦可化七情,而五志與七情均屬于神的范疇。精神、情志失常會阻礙臟腑發揮正常生理功能,而臟腑功能障礙也會影響情志,二者互為因果。《素問·舉痛論》“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結”,具體描述了情志失常引起機體氣機升降失常的變化。結合《內經》可知,人具有生物性和社會性的雙重屬性,其中生物性指五志七情與臟腑之間聯系,強調生理及心理的協調一致;社會性指在機體固有體質因素下,受社會環境的影響,疾病發展趨勢不同,具有剛柔之分,陰陽之別。

1.3 張仲景時代 張仲景《金匱要略》直接記載了有關精神神志因素引起的軀體改變的疾病,其中百合病和臟躁最具有特點。《金匱要略》中“百合病者……常默默,欲臥不能臥,欲行不能行”“百合病……百合地黃湯主之”“婦人臟躁,喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之”,均描述了疾病具體的臨床癥狀表現,并應用辨證論治的方法給予對應的方藥治療。后世醫家學者根據《傷寒論》原文對百合病進行拓展研究。王安冉等[8]認為百合病的發生發展與心理、生理及社會因素密切相關,從而影響心、肝的功能而導致百合病的發生,這與心身疾病內涵相符,故為心身理論發展之源。絕經前后諸證可歸屬于百合病及臟躁病范疇,這也是將絕經前后諸證與心身醫學相聯系的原因之一。

1.4 張景岳時代 張景岳總結前人理論完善了形神一體觀的思想。先秦時期的元氣一元論為形神一體觀理論的雛形[9],《素問·上古天真論》“故能形與神俱……度百歲乃去……”《內經》的五志與五臟、五臟與情志的聯系,結合《荀子》“形具則神生,好惡喜怒哀樂藏焉”,使形神一體觀的理論逐步完善。最后由張景岳總結并記錄于《類經》:“形者神之質,神者形之用,無形則神無以生,無神則形不可活。”強調了形神的密切聯系,二者雖各司其職,但相互依存,不可分割。心身醫學中的“生理”對應中醫之“形”,“心理”與“神”呼應,心與身的關系也可理解為形與神的關系,這與形神一體觀的思想高度一致。隨后隨著時代的發展,國內外醫學相互融合借鑒,心理因素在疾病中的影響得到廣泛關注,心身醫學不斷被眾多醫家認可和推崇。

2 絕經前后諸證病因病機與心身醫學理論相關性

《素問·上古天真論》中曰:“二七,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”可見腎虛和天癸竭是絕經前后諸證的發病基礎,其主要病機是腎陰陽失調,并涉及心、肝、脾等臟腑[10]。心身醫學重視心主藏神、肝主疏泄二臟在絕經前后諸證病機中的作用,分析病機如下。

2.1 心腦共主神明,調控胞宮生殖軸 腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸的正常生理功能受心腦神明控制[11]。在心腦神明的主宰下,生殖軸各司其職,決定月經的周期性變化以及主導絕經的發生。絕經是不可抗拒的正常的生理規律,是每個婦女均會經歷的自然生命過程,大多數人能正常度過該時期[12]。但1/3婦女在該時期出現心理與軀體不相符,心腦神明調控失常,或胞宮生殖軸任何一個環節異常,以上原因均可導致絕經前后諸證的發生,其中尤與心、腎二臟關系密切。夏桂成[13]提出心(腦)-腎-胞宮軸理論,并認為心為五臟六腑之大主,腦為髓之海,神明之體藏于腦,神明之用發于心,心腦主宰腎精的發育;胞脈者屬心而落于胞中,心與胞宮有一條直達的高速公路,因此心還主宰胞宮的藏瀉。可以看出心在生殖活動中起主導作用。此外心與腎關系密切[14],分別屬于手、足少陰經脈,手少陰屬火,足少陰屬水,心火須下注以溫腎水,使下元不寒,腎水須上濟心火,使心火不亢,二者相互依存,互相影響。當腎陰虛時,營陰暗耗,腎精不足,元神之府失控,魂不守舍,則表現出心神不寧、情志不安、陰陽平衡失調。胞絡者系于腎,胞脈者屬心絡于胞中,心腎均與胞宮有直接聯系,且心主宰胞宮生殖軸,心不寧則腎不實,必然影響胞宮正常生理,胞宮生理功能受損,導致地道不通,機體轉樞失常,氣機升降失常,必然導致絕經前后諸證的發生。

2.2 肝為將軍之官,調節氣血分配 肝腎同屬于下焦,肝為將軍之官,主藏血,主疏泄,調節血液的分配。在胞宮生殖軸中腎氣的盛衰是天癸至與竭的始動因素。天癸稟受先后天所化生的精血,在肝臟的調控下,先充養十二正經的氣血,當十二正經氣血隆盛,才會溢于奇經,任沖通盛,月經來潮,正如《素問·經脈別論》中“血有余,則注于沖任而為經水”。女子以血為用,以肝為先天[15],婦人一生經帶胎產無不損傷精血,有諸內必形其于諸外,在絕經前后,表現為面皆焦,發始白,提示十二正經氣血不足,不能再充養沖任二脈,因此月經自然閉止,稱為絕經,這是正常生理現象。而肝經環繞陰器,當肝臟調控氣血分配功能異常時,絕經前后便會月經紊亂。肝主疏泄,情志為肝所主,情志變化最易傷肝,絕經前后由于軀體變化加之社會因素影響,易引起患者心理情緒變化,從而使肝疏泄太過或不及,導致圍絕經期抑郁、焦慮,加之肝經環繞陰器,嚴重者會出現老年性陰道炎、瘙癢等[16]。肝腎二臟精血同源,相互滋養,又稱乙癸同源,當腎精虧虛,水不涵木,肝失所養,失去正常的疏泄及藏血功能,血液調控失常,導致絕經前后月經紊亂及情志失常。

2.3 社會環境,主導疾病發展 臨床發現圍絕經期情緒抑郁、焦慮的患者逐年增加,查閱相關文獻分析其原因可能為絕經前后女性體內激素水平波動較大,加之現代女性對自己的高標準、高要求,容易力不從心,事與愿違,而導致焦慮、抑郁等相關的情緒[17]。而當心理與生理不相匹配,加之社會環境的影響,如果久久不能適應就會出現病理改變,即心身疾病,而對該時期的女性來說該病屬于絕經前后諸證范疇。而根據患者體質的區別,加之社會環境的影響,導致患者經斷前后發展趨勢不同,可以具有剛柔之分,陰陽之別。

3 絕經前后諸證治療

3.1 各醫家治療經驗和特點 在絕經前后諸證的治療上,《中醫婦科學》將其分為四個證型:腎陰虛型治以六味地黃丸加減,腎陽虛型治以右歸丸加減,腎陰陽兩虛型治以二仙湯合二至丸加減,心腎不交型治以天王補心丹加減[18]。而該病臨床癥狀千變萬化,雖腎虛是本病發病的基礎,但卻非腎虛一證一概而全,因此各醫家對其有不同的辨證治療。羅銓教授重視先后天之本,形成以補腎為主,心、肝、脾共治的特點,并將其分為肝郁氣滯證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛及氣陰兩虛證,分別用四逆散和丹參飲、歸脾湯、六味地黃丸、桂附理中丸、生脈散和二仙湯加減治療[19]。吳獻群結合臨床經驗將此病分為腎精虧虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證3種證型,治療上分別采用養精種玉湯、一貫煎、丹梔逍遙散等化裁,且強調“治未病”的同時予以針灸藥膳,并囑患者適當運動,注重生活調攝[20]。周青教授將此病分為陰虛火旺證、肝郁化火證、痰濕內阻證、心脾兩虛證4種證型,且強調心理治療,增強患者信心[21]。叢慧芳教授則創新性地提出了絕經前后諸證的病機關鍵是樞機不利,腎虛乃“地道不通”的啟動因素,“地道不通”是啟動“樞機不利”的樞紐,而樞機不利導致陰陽失衡,營衛不和,心腎不交,肝脾不和,氣郁水停,終致諸癥雜起,形成絕經前后諸證,而根據其發病休作有時的特點,屬少陽樞機不利居多,故在治療上強調用“和”法治療,“和者,何其所不和也”,方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療,取得顯著療效[22-23]。

3.2 基于心身醫學理論指導絕經前后諸證治療 對于絕經前后諸證的治療,要重視心身醫學理論與絕經前后諸證內在聯系,將神明為心腦所主,情志為肝所主,心肝二臟在調節精神和情志中占主導作用運用其中,治療時應在補腎的基礎上,重視疏肝柔心,通過條達氣機,調暢情志,調節樞機,達到臟腑安和,陰陽平衡,形神一體,使絕經前后諸證患者氣機升降出入正常,則疾病向愈。

3.2.1 重視心理疏導 本病受社會環境的影響,社會的高要求、工作的高強度及家庭的壓力無形中影響患者心身健康,因此治療該病需了解患者所處工作生活環境及患者本身對自己的要求,想患者所苦,可以結合情志相勝療法、語言開導療法及移情變氣法給予患者合適的心理調節和疏導[4]。“先治其心,而后才治其病”。正如《青囊秘箓》中所言“善醫者,先醫其心,而后醫其身,其次則醫其未病”,強調心身疾病的治療原則是心身并治,治心為主。總之,在絕經前后這個特殊時期,應密切觀察患者的心理變化,通過及時有效的溝通調整和緩解患者焦慮及抑郁狀況[24]。

3.2.2 重視心肝的治療 心腎不交型的患者以心悸、焦慮煩躁、失眠健忘為主癥,兼有上焦心火亢盛,下焦腎水不溫,出現上熱下寒、寒熱錯雜的癥狀。治療時寒熱平調,交通心腎,在天王補心丹的基礎上可加用瀉心湯類方劑或烏梅丸調節機體寒熱錯雜之象。心肝血虛型患者常以心悸、眩暈、肢麻為主兼有血虛的表現,治以養心柔肝,補血安神,方用酸棗仁湯加減。肝腎陰虛型患者伴有胸脅隱痛、頭暈、雙目干澀兼腎虛表現,治以養陰柔肝,補腎填精,方用六味地黃丸加減。肝郁腎虛型患者素體體質陰柔,偏內向,常以胸悶,善太息、抑郁為主,治以疏肝解郁兼補腎,方用逍遙散或柴胡加龍骨牡蠣湯加減。同時治療時應結合患者的臨床癥狀,進行加減治療,汗出過多,可酌加浮小麥收斂止汗;汗為心之液,汗出過多導致心神不安可加龍骨、牡蠣重鎮安神;失眠者可加遠志、首烏藤、合歡花等養心安神;腰酸、足跟痛明顯者可加杜仲、桑寄生等補肝腎,強腰膝;陰道干澀者可加大量菟絲子以養陰填精;項背不舒者,可加用葛根舒筋通絡等。

4 總結

心身理論,強調了心理—生理—社會之間的相互影響及心、肝二臟在疾病中的重要作用,將該理論運用于絕經前后諸證,彌補了該病以腎虛論治的不足,重視臟腑之間相互影響,使機體氣機升降正常,陰平陽秘,五臟安和。