醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理現(xiàn)狀及問題分析

張楠

本文旨在研究醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的現(xiàn)狀及問題，并提出相應(yīng)的分析和解決方案。通過對(duì)內(nèi)控組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)控制度和流程以及內(nèi)部控制監(jiān)督與評(píng)價(jià)等方面的調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在內(nèi)控管理中存在一些問題。針對(duì)這些問題，本文提出了加強(qiáng)人才培養(yǎng)與隊(duì)伍建設(shè)、完善內(nèi)控制度和流程、建立健全的內(nèi)部控制監(jiān)督體系等解決方案。通過對(duì)問題的分析和解決方案的提出，本文旨在為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升內(nèi)控管理水平提供參考，并為相關(guān)研究提供借鑒。

醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)重要的社會(huì)保障制度之一，對(duì)于保障人民群眾的基本醫(yī)療需求具有重要意義。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的執(zhí)行主體，負(fù)責(zé)管理和運(yùn)營醫(yī)療保險(xiǎn)資金，承擔(dān)著保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要責(zé)任。然而，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理面臨著一系列的挑戰(zhàn)和問題。這些問題的存在對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行和資金使用帶來了一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。因此，本文旨在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研和分析，進(jìn)一步探討存在的問題，并提出相應(yīng)的解決方案。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理概述

內(nèi)控管理定義 內(nèi)控管理是指為達(dá)到組織目標(biāo)，通過一系列的制度、流程和措施，對(duì)組織內(nèi)部各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行規(guī)劃、指導(dǎo)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的過程。它旨在確保組織內(nèi)部運(yùn)作的合規(guī)性、有效性和可靠性，以及防范風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)資產(chǎn)、提高工作效率。

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，內(nèi)控管理具體指的是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理與運(yùn)用進(jìn)行全面控制和監(jiān)督，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行和參保人員的權(quán)益得到有效保障。內(nèi)控管理包括內(nèi)控組織結(jié)構(gòu)的建立、內(nèi)控制度和流程的制定、內(nèi)部控制監(jiān)督與評(píng)價(jià)的實(shí)施等方面。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的重要性 保障參保人員權(quán)益：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是參保人員獲得醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的重要渠道，內(nèi)控管理的健全與否直接關(guān)系到參保人員的權(quán)益得到有效保障。

控制醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的一個(gè)重要問題，良好的內(nèi)控管理可以幫助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審查和控制，防止濫用、浪費(fèi)和欺詐等情況的發(fā)生。

優(yōu)化醫(yī)療資源配置：醫(yī)療資源的合理配置是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵。通過內(nèi)控管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督，確保醫(yī)療資源的合理使用和分配。

防范風(fēng)險(xiǎn)和減少損失：良好的內(nèi)控管理可以幫助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，減少潛在的損失和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理現(xiàn)狀

內(nèi)控組織結(jié)構(gòu) 目前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控組織結(jié)構(gòu)的建立相對(duì)完善。一般情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都會(huì)設(shè)立專門的內(nèi)控部門，負(fù)責(zé)內(nèi)控管理的組織和協(xié)調(diào)工作。內(nèi)控部門通常由內(nèi)控主管、內(nèi)控專員等人員組成，負(fù)責(zé)制定內(nèi)控制度和流程、開展內(nèi)部控制監(jiān)督與評(píng)價(jià)、提出內(nèi)控改進(jìn)建議等工作。

內(nèi)控制度和流程 在內(nèi)控制度和流程方面，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了一系列的規(guī)章制度和流程文件。這些制度和流程文件規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門的工作職責(zé)和權(quán)限，明確了各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作的流程和標(biāo)準(zhǔn)，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全和有效使用。

內(nèi)部控制監(jiān)督與評(píng)價(jià) 針對(duì)內(nèi)部控制監(jiān)督與評(píng)價(jià)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過建立內(nèi)部審計(jì)制度和開展內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。內(nèi)部審計(jì)部門通常由專業(yè)的內(nèi)部審計(jì)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各部門的業(yè)務(wù)操作進(jìn)行審核和檢查，發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還會(huì)利用第三方機(jī)構(gòu)的服務(wù)，對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。通過這些措施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決潛在的風(fēng)險(xiǎn)和問題，保障醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全和合理使用。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理存在的問題

人員不足及素質(zhì)問題 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理存在的一個(gè)主要問題是人員不足及素質(zhì)問題。由于規(guī)模龐大，需要足夠的人力資源來確保高效的內(nèi)部控制管理。然而，由于預(yù)算限制或其他原因，往往難以招聘到足夠的員工。此外，一些從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和能力也存在差異，可能影響到內(nèi)部控制管理的質(zhì)量和效果。這可能導(dǎo)致處理索賠請(qǐng)求時(shí)的錯(cuò)誤或延誤，從而影響到內(nèi)部控制管理的質(zhì)量。

制度不健全或執(zhí)行不到位 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要制定一系列的內(nèi)部控制制度和流程文件，以規(guī)范和指導(dǎo)內(nèi)部管理工作。然而，由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和復(fù)雜性，有些制度的具體細(xì)節(jié)和操作規(guī)范可能存在模糊、不明確的問題，導(dǎo)致制度執(zhí)行時(shí)存在困難。

內(nèi)部控制監(jiān)督體系薄弱 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制監(jiān)督體系的薄弱也是存在的問題之一。盡管醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常設(shè)立了內(nèi)部審計(jì)部門，負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，但是在一些情況下，監(jiān)督工作可能存在不足。這些問題都可能影響到內(nèi)部控制管理的有效性和可靠性。

問題分析與解決方案

問題分析 人員不足及素質(zhì)問題的原因與影響：

原因：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要大量專業(yè)人員，包括醫(yī)學(xué)專業(yè)人士、保險(xiǎn)行業(yè)專業(yè)人士和相關(guān)技術(shù)人員等。然而，由于人才市場(chǎng)競爭激烈，特別是高素質(zhì)專業(yè)人才稀缺，導(dǎo)致招聘困難。從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和能力存在差異。

影響：人員不足意味著每個(gè)從業(yè)人員需要處理更多的工作任務(wù)，導(dǎo)致工作負(fù)荷過重，難以及時(shí)有效地處理業(yè)務(wù)。這可能會(huì)導(dǎo)致工作效率低下、延誤處理時(shí)間和增加錯(cuò)誤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。從業(yè)人員素質(zhì)差異可能導(dǎo)致操作不規(guī)范。一些員工可能缺乏必要的專業(yè)知識(shí)和技能，無法正確執(zhí)行操作流程或遵守內(nèi)部控制規(guī)定。

制度不健全或執(zhí)行不到位的原因與影響：

原因：有些制度可能在具體操作細(xì)節(jié)方面存在模糊和不明確的地方，導(dǎo)致從業(yè)人員無法準(zhǔn)確理解和執(zhí)行。這可能是制度編制不完善、缺乏明確的規(guī)范性文件或相關(guān)指引的原因。一些制度可能沒有明確規(guī)定具體的操作步驟和要求，使得從業(yè)人員在執(zhí)行過程中難以確定正確的操作方式。這可能導(dǎo)致操作的差異性和不一致性，增加出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。部分從業(yè)人員對(duì)制度的理解可能不夠深入或存在敷衍執(zhí)行的情況。這可能與培訓(xùn)不足、知識(shí)儲(chǔ)備不充分或個(gè)體工作態(tài)度等因素有關(guān)。

影響：制度不健全或執(zhí)行不到位可能導(dǎo)致業(yè)務(wù)流程的不規(guī)范性。從業(yè)人員可能缺乏明確的操作指導(dǎo)，無法按照規(guī)定的步驟和要求進(jìn)行工作，增加了操作的隨意性和主觀性。從業(yè)人員可能存在操作的盲區(qū)或遺漏環(huán)節(jié)，導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等問題。這可能會(huì)對(duì)業(yè)務(wù)處理的準(zhǔn)確性和及時(shí)性造成影響。增加內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)部控制監(jiān)督體系薄弱的原因與影響：

原因：內(nèi)部審計(jì)部門的人員數(shù)量有限，無法覆蓋全部業(yè)務(wù)范圍，導(dǎo)致監(jiān)督工作無法全面展開。這可能是由于預(yù)算限制、組織結(jié)構(gòu)問題或招聘難度等原因造成的。內(nèi)部審計(jì)部門的獨(dú)立性和權(quán)威性可能受到其他部門的影響或干擾。這可能使得審計(jì)部門難以有效履行其監(jiān)督職責(zé)，影響了內(nèi)部控制監(jiān)督的有效性。

影響：監(jiān)督工作不足可能導(dǎo)致內(nèi)部控制漏洞無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。這可能導(dǎo)致潛在的風(fēng)險(xiǎn)得不到有效控制，可能導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失、違規(guī)行為或安全漏洞的出現(xiàn)。缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督可能導(dǎo)致內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的增加。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決的問題可能會(huì)逐漸擴(kuò)大，影響整個(gè)組織的運(yùn)營和聲譽(yù)。

解決方案 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極進(jìn)行招聘活動(dòng)，吸引優(yōu)秀人才加入。同時(shí)，招聘過程中要注重選拔具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能的人員。為新進(jìn)人員提供全面的培訓(xùn)計(jì)劃，包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度、內(nèi)部控制政策與流程、信息系統(tǒng)使用等方面的培訓(xùn)。此外，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)和外部專業(yè)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和技能水平，使其具備更好的內(nèi)控管理能力。建立激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)從業(yè)人員提升自身能力和工作表現(xiàn)。建立知識(shí)共享平臺(tái)，促進(jìn)內(nèi)部人員之間的知識(shí)交流和經(jīng)驗(yàn)分享。定期通過組織內(nèi)部會(huì)議、工作交流等形式，加強(qiáng)內(nèi)部溝通與協(xié)作，提高整體團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)水平和內(nèi)控管理能力。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確制定相關(guān)的內(nèi)控制度和操作規(guī)范，確保制度具有可行性和可執(zhí)行性。制度應(yīng)包括對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的規(guī)定、責(zé)任分工、權(quán)限控制、數(shù)據(jù)保護(hù)等方面的內(nèi)容，確保內(nèi)控制度能夠全面覆蓋機(jī)構(gòu)的運(yùn)作。機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡化操作步驟，減少繁瑣的手續(xù)和環(huán)節(jié)。通過引入信息化系統(tǒng)和技術(shù)手段，提高工作效率和準(zhǔn)確性，減少人為錯(cuò)誤和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，建立流程監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正流程中存在的問題和漏洞。建立起暢通的溝通渠道，促進(jìn)各部門和人員之間的信息共享和合作。加強(qiáng)跨部門的協(xié)調(diào)與配合，確保內(nèi)部控制政策和流程的貫徹執(zhí)行。

為了確保監(jiān)督工作全面覆蓋，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加內(nèi)部審計(jì)部門的人員數(shù)量。同時(shí)，要注重審計(jì)人員的專業(yè)素質(zhì)和能力培養(yǎng)，提高內(nèi)部審計(jì)人員的技能水平和工作效率。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)部門的獨(dú)立性，確保其能夠獨(dú)立開展工作，并對(duì)機(jī)構(gòu)的內(nèi)控狀況進(jìn)行全面、客觀的評(píng)估。此外，還需要注重提高內(nèi)部審計(jì)部門的權(quán)威性和專業(yè)性，使其成為內(nèi)部控制體系的核心力量。建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。同時(shí)，要建立管理層對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的重視機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)部審計(jì)工作的順利開展。

通過加強(qiáng)人才培養(yǎng)與隊(duì)伍建設(shè)、完善內(nèi)控制度和流程，以及建立健全的內(nèi)部控制監(jiān)督體系，可以有效解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理中的人員不足及素質(zhì)問題、制度不健全或執(zhí)行不到位問題，以及內(nèi)部控制監(jiān)督體系薄弱的問題。這將提升內(nèi)部控制的效果和質(zhì)量，確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全和合理使用。

本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)存在人員不足及素質(zhì)問題、制度不健全或執(zhí)行不到位、內(nèi)部控制監(jiān)督體系薄弱等問題。針對(duì)這些問題，提出了相應(yīng)的解決方案。通過上述解決方案的實(shí)施，可以有效解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理中存在的問題，提升內(nèi)部控制的效果和質(zhì)量，確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全和合理使用。在未來的研究中，可以進(jìn)一步探討內(nèi)控管理的創(chuàng)新方法和技術(shù)應(yīng)用，以及與其他領(lǐng)域的內(nèi)控管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較和借鑒，為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理提供更多的理論和實(shí)踐支持。同時(shí)，也可以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理的效果進(jìn)行評(píng)估和驗(yàn)證，深入研究其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的影響和作用。

（作者單位：永濟(jì)市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心）