醫(yī)保基金醫(yī)共體總額預(yù)算和DRG 支付方式有效銜接的思考

林 浩

鳳陽縣醫(yī)療保障基金管理中心 安徽·滁州

一、引言

國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》明確指出，在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)。鳳陽縣下轄17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），2018年實(shí)現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)全覆蓋，現(xiàn)設(shè)有鳳陽縣人民醫(yī)院、鳳陽縣中醫(yī)院2個(gè)醫(yī)共體。2019年6月，鳳陽縣人民醫(yī)院被列為全市首批DRG醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)醫(yī)院，全縣醫(yī)保系統(tǒng)以試點(diǎn)為激勵(lì)、以問題為導(dǎo)向，團(tuán)結(jié)協(xié)作，主動(dòng)作為，改革創(chuàng)新，攻堅(jiān)克難，在市醫(yī)保局的大力支持和關(guān)心指導(dǎo)下，于2021年正式開始進(jìn)行實(shí)際付費(fèi)，2022年起實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)DRG醫(yī)保支付全覆蓋，同步將緊密型縣域醫(yī)共體納入DRG付費(fèi)改革范圍。

二、以預(yù)算為核心促銜接

1.科學(xué)編制社保基金預(yù)算

2018年起，鳳陽縣按照全市統(tǒng)一部署，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支、分賬核算的市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行模式，鳳陽縣醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，按照上級(jí)批復(fù)和同級(jí)人大備案流程，科學(xué)編制社保基金預(yù)算，合理確定區(qū)域年度預(yù)算支出，同時(shí)通過年中預(yù)算調(diào)整使預(yù)算執(zhí)行更加科學(xué)，2022年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入預(yù)算執(zhí)行率99.41%、支出預(yù)算執(zhí)行率104.07%，均在合理安全范圍內(nèi)。

2.規(guī)范編制醫(yī)共體總額預(yù)算

在上級(jí)批復(fù)的社保基金預(yù)算支出框架內(nèi)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦〔2019〕15號(hào)）文件要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額（含預(yù)算利息收入）扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金和大病保險(xiǎn)保費(fèi)，依照不低于95%的比例，確定當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金緊密型醫(yī)共體按人頭預(yù)算總額，按季度預(yù)付給醫(yī)共體牽頭單位包干使用。縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣外轉(zhuǎn)診病人和縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就醫(yī)病人(不含大病保險(xiǎn))的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算，補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)從醫(yī)共體總額預(yù)算中按上級(jí)實(shí)際發(fā)生數(shù)額度進(jìn)行預(yù)留，結(jié)余超支部分納入年度醫(yī)共體清算。

3.精細(xì)化落實(shí)醫(yī)共體總額預(yù)算

在醫(yī)共體總額預(yù)算的框架內(nèi)，精細(xì)化編制項(xiàng)目預(yù)算，如普通門診、慢特病、意外傷害和1+4支付方式改革項(xiàng)目（醫(yī)共體內(nèi)DRG預(yù)算、門診中醫(yī)適宜技術(shù)、日間病床按病種付費(fèi)、精神病按床日付費(fèi)、腎透析按病種付費(fèi)）等支出。同時(shí)，為促進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體與DRG支付方式改革的有效銜接，在精細(xì)化醫(yī)共體總額預(yù)算的前提下，實(shí)行DRG區(qū)域總額預(yù)算動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，一是年終清算時(shí)醫(yī)共體內(nèi)非DRG預(yù)算項(xiàng)目，未使用完的資金可調(diào)劑至DRG區(qū)域總額預(yù)算；二是社保基金預(yù)算調(diào)整后，追加的預(yù)算支出可調(diào)增至DRG區(qū)域總額預(yù)算（見圖1）。

圖1 醫(yī)共體總額預(yù)算框架

三、以支付為杠桿促發(fā)展

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度內(nèi)轄區(qū)醫(yī)共體獲得DRG結(jié)算點(diǎn)數(shù)進(jìn)行清算，清算完成后將結(jié)算費(fèi)用支付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院可根據(jù)DRG分配資金數(shù)進(jìn)行醫(yī)共體內(nèi)部清算，也可自行制定內(nèi)部清算方案，報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后執(zhí)行。同時(shí)，在年終DRG績效考核時(shí)，醫(yī)共體作為整體參與績效考核評(píng)比和資金分配，符合醫(yī)共體“人、財(cái)、物”統(tǒng)一由牽頭醫(yī)院調(diào)配的基本原則，解決了不同醫(yī)共體之間長期或一直以來沒有清算的問題，以及醫(yī)共體之間住院費(fèi)用的清算。

在2022年未全面實(shí)行DRG付費(fèi)改革前，縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每半年組織一次醫(yī)共體清算，對(duì)照參保人口屬地和醫(yī)共體轄區(qū)，以“人”為屬性，按照“哪來哪去”的基本原則，組織兩家醫(yī)共體間的內(nèi)部清算，這種清算模式不僅數(shù)據(jù)處理量大，且存在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間費(fèi)用水平差異、收治標(biāo)準(zhǔn)差異等因素影響，一定程度上會(huì)存在不合理性與不公平性。2022年起，DRG點(diǎn)數(shù)法替代了醫(yī)共體間的清算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)共體年度內(nèi)獲得DRG結(jié)算點(diǎn)數(shù)進(jìn)行清算，清算完成后將結(jié)算費(fèi)用支付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，牽頭醫(yī)院可根據(jù)DRG分配資金數(shù)進(jìn)行醫(yī)共體內(nèi)部清算。同時(shí)，在年終DRG績效考核時(shí)，醫(yī)共體作為整體參與績效考核評(píng)比和資金分配，符合緊密型縣域醫(yī)共體“人、財(cái)、物”統(tǒng)一由牽頭醫(yī)院調(diào)配的基本原則，有效解決了不同醫(yī)共體之間清算難、清算不合理的問題。

近年來，鳳陽縣持續(xù)完善醫(yī)保基金醫(yī)共體總額預(yù)算，在緊密型縣域醫(yī)共體和以DRG付費(fèi)為主的“1+4”醫(yī)保支付方式改革上取得了有效銜接。2020年起，我縣緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金連續(xù)四年實(shí)現(xiàn)了有效結(jié)余，基金運(yùn)行安全、平穩(wěn)、有序。縣級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門研究制定緊密型醫(yī)共體結(jié)余資金分配使用方案，明確其中30%用于縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（按照6∶3∶1比例分配）獎(jiǎng)勵(lì)性支出，剩余部分用于醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展、醫(yī)保事業(yè)發(fā)展和彌補(bǔ)以后年度的合理超支。為充分發(fā)揮醫(yī)共體結(jié)余資金作用，按照“補(bǔ)短板”原則，集中購置了一批急需的醫(yī)療設(shè)備，有效提升了基層醫(yī)療服務(wù)能力，形成了“結(jié)余—發(fā)展—再結(jié)余”的良性循環(huán)。

四、以考核為抓手促運(yùn)行

一是強(qiáng)化保障DRG資金量。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈滁州市2022年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷組相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》要求，各縣（市）按照病組（DRG）點(diǎn)數(shù)法結(jié)算范圍，分險(xiǎn)種結(jié)算項(xiàng)目的總額預(yù)算增幅不得低于當(dāng)年籌資總額增幅，原則上不得低于上年預(yù)算總額，提升DRG支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力。二是強(qiáng)化社會(huì)基金預(yù)算執(zhí)行。連續(xù)3年在縣域經(jīng)濟(jì)考核指標(biāo)中，對(duì)預(yù)算收支偏離度進(jìn)行考核，尤其是支出預(yù)算，“超出支出預(yù)算-5%～5%得滿分，5%～10%扣0.5分，10%～20%扣0.75分，20%以上不得分（按照預(yù)算調(diào)整數(shù)計(jì)算）”，從考核層面進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)預(yù)算支出的全盤掌控。三是強(qiáng)力推行精細(xì)化總額預(yù)算管理。在縣域經(jīng)濟(jì)考核指標(biāo)中，將“及時(shí)完成年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化總額預(yù)算的，要求明確慢病、住院、普通門診等項(xiàng)目”作為“醫(yī)保支付方式改革”項(xiàng)目的重要考核指標(biāo)，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施精細(xì)化預(yù)算管理的積極性。四是強(qiáng)化績效考核及結(jié)果應(yīng)用。從粗放式的總額預(yù)算超支返還模式全面過渡到精細(xì)化的績效考核獎(jiǎng)懲模式，在精細(xì)化總額預(yù)算的前提下，預(yù)留5%的資金作為績效考核獎(jiǎng)補(bǔ)資金，細(xì)化組織管理、質(zhì)量指標(biāo)、成本指標(biāo)、效益指標(biāo)，科學(xué)設(shè)置考核分值，以分值確定資金分配權(quán)重，提高醫(yī)保基金精細(xì)化管理水平和使用效率，引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，2022年，鳳陽縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院獲評(píng)2022年度全市DRG支付方式改革示范醫(yī)院，其中縣人民醫(yī)院位于全市第一名。五是強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管力度。近年來，縣醫(yī)保、衛(wèi)健委等部門高度協(xié)作、同向發(fā)力，聚焦基金安全底線，以規(guī)范管理為目的，構(gòu)建協(xié)同治理新機(jī)制。聯(lián)合開展“三合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療）專項(xiàng)整治行動(dòng)，充分利用智能審核、監(jiān)控信息化平臺(tái)，對(duì)所有醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全覆蓋篩查。倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療收費(fèi)行為，使小病大治、門診轉(zhuǎn)住院等嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)保基金和影響群眾健康的違規(guī)行為得到有效遏制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度編制基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析通報(bào)，定期對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)測分析。對(duì)于費(fèi)用異常、漲幅過快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保、衛(wèi)健委、派駐紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合進(jìn)行約談、提醒，并納入重點(diǎn)監(jiān)控范圍。

五、SWOT 分析

結(jié)合鳳陽縣2022年度的運(yùn)行情況，對(duì)原醫(yī)共體支付方式，和現(xiàn)行醫(yī)共體總額預(yù)算與DRG有效銜接方式（以下簡稱DRG銜接支付方式）進(jìn)行SWOT分析，具體情況如下。

1.優(yōu)勢（Strengths）

（1）醫(yī)共體支付方式：緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按人頭打包付費(fèi)，按照“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”原則，在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，同時(shí)降低醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)總額預(yù)算分配難度。

（2）DRG銜接支付方式：基于醫(yī)保基金精細(xì)化管理的要求，精細(xì)化項(xiàng)目支出預(yù)算管理，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療成本，從外部激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)部和醫(yī)共體之間形成良性競爭機(jī)制，同時(shí)解決醫(yī)共體之間住院費(fèi)用清算問題，有效減少縣域內(nèi)不同醫(yī)共體之間因覆蓋人口不平衡而導(dǎo)致的資金分配矛盾。

2.劣勢（Weaknesses）

（1）醫(yī)共體支付方式：從縣域醫(yī)共體內(nèi)部來看，統(tǒng)一管理的難度較大，上級(jí)機(jī)構(gòu)過于緊密的管理使得成員機(jī)構(gòu)缺乏自主管理的積極性和權(quán)力，難以激發(fā)自身動(dòng)力。同時(shí)，將異地就醫(yī)費(fèi)用納入醫(yī)共體結(jié)算，在預(yù)算不足的情況下，極易導(dǎo)致醫(yī)共體牽頭醫(yī)院拿到錢后拒付異地就醫(yī)結(jié)算款或扣減成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算資金的現(xiàn)象。

（2）DRG銜接支付方式：從醫(yī)保基金管理的角度上來看，一是對(duì)于財(cái)務(wù)人員和結(jié)算人員素質(zhì)與政策理解性的要求較高，需要專業(yè)人員從事基金精算工作；二是對(duì)于醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化要求較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼的規(guī)范使用和醫(yī)保結(jié)算清單的準(zhǔn)確性，決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式的科學(xué)性與合理性。

3.機(jī)會(huì)（Opportunities）

（1）醫(yī)共體支付方式：按人頭打包付費(fèi)在一定階段和歷史時(shí)期，提升了醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，促進(jìn)了牽頭醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作，有效推動(dòng)了合理診療秩序的建立。

（2）DRG銜接支付方式：一是基于大數(shù)據(jù)分析，從醫(yī)院到臨床科室，甚至到一線醫(yī)生能夠全面分析診療行為、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等相關(guān)指標(biāo)，從而指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化臨床路徑、科學(xué)合理控費(fèi)。二是對(duì)于部分病組，可以通過取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)實(shí)現(xiàn)“同病同保障”，從而有效促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。

4.威脅（Threats）

（1）醫(yī)共體支付方式：從醫(yī)共體外部來看，不同醫(yī)共體之間前期確定的覆蓋人口數(shù)決定了后期的基金分配額度，再加上長期或從沒有開展醫(yī)共體之間的清算工作，導(dǎo)致醫(yī)共體之間和非醫(yī)共體醫(yī)院矛盾加劇，甚至出現(xiàn)互相推諉病人的現(xiàn)象。

（2）DRG銜接支付方式：從結(jié)算覆蓋面來看，DRG支付方式目前僅限于大部分的住院費(fèi)用結(jié)算，仍需其他支付方式予以補(bǔ)充。從基金監(jiān)管來看，現(xiàn)有按項(xiàng)目付費(fèi)的監(jiān)管方式已不適用于DRG監(jiān)管，急需探索適合本地的DRG監(jiān)管規(guī)則。

六、結(jié)語

綜上所述，鳳陽縣現(xiàn)行的醫(yī)共體與DRG有效銜接方式優(yōu)于原醫(yī)共體按人頭總額付費(fèi)的支付方式，在社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的大框架下，以精細(xì)化按人頭總額付費(fèi)的醫(yī)共體項(xiàng)目預(yù)算到DRG 區(qū)域總額預(yù)算，既符合國家開展DRG/DIP支付方式改革的總體思路，也符合安徽省緊密型醫(yī)共體的建設(shè)目標(biāo)，為醫(yī)共體與DRG的有效銜接進(jìn)行了有益探索。