商業健康保險在公立醫院的探索實踐與思考*
——以青島為例

王 恬 左安俊 李環廷 丁 磊 史 雪

青島大學附屬醫院 山東·青島

一、引言

社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器，目前，我國已逐步建立起以基本醫保、大病醫保、醫療救助、各類企業補充醫保、商業健康保險、慈善捐贈及醫療互助共同發展的多層次醫療保障體系，人民群眾就醫負擔顯著下降。與此同時，針對公共醫療保障持續發展面臨的挑戰，“十四五”規劃強調要加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。

相比企業補充醫療保險、醫療互助抗風險能力的不足，商業健康保險的補充保障作用日益突顯。加快普及商業健康保險，促進商業健康保險與基本醫保銜接，進一步降低群眾就醫負擔，保障基本醫保的健康、平穩、可持續運行，成為新時期多層次醫療保障體系建設需要重點思考的問題。

二、醫保模式下青島商業健康保險的發展

2017年，青島市建立全民補充醫療保險，困難群體醫療保障水平得到進一步提升，減少了因病致貧、返貧的現象；同時基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療等多層次醫療保障逐步了實現醫院“一站式”結算，群眾看病就醫負擔持續得到減輕，為后續惠民性商業健康保險的實施，以及與基本醫保銜接、規范接入醫保信息平臺打好了基礎。

2021年，青島醫保引入由政府指導、多家實力商業保險公司共同承保的首個惠民性商業健康保險——“琴島e保”，目的是進一步完善多層次醫療保障體系。經過幾年的發展，青島醫保按照國家相關文件精神，逐漸建立了“基本醫保+大病保險+醫療救助+惠民性商業健康保險+工會互助+商業保險”的多層醫療保障體系，并將“琴島e保”接入醫保信息平臺，實現了醫院“一站式”結算；但目前工會互助尚未納入醫保信息平臺。

三、醫保模式下青島商業健康保險在公立醫院的實踐

1.惠民性商業健康保險在公立醫院的實踐

“琴島e保”與青島市基本醫保緊密銜接，形成保障合力，支持參保人使用醫保個賬余額購買。政府與商保公司通過多渠道多形式的宣傳增強了參保人對“琴島e保”產品的信任，保證了“琴島e保”的參保率。自2021年實施以來，“琴島e保”每年的在保人數約170余萬，投保人數在全省同類惠民性商業健康保險產品中穩居首位；累計25.38萬人次獲得賠付，累計賠付金額約4億元。

醫保目錄內的住院及門診慢特病醫療費用經基本醫保報銷后的個人負擔部分、醫保目錄外但已列入保障范圍的費用及部分特藥特材，均屬于“琴島e保”的支付范圍。青島某公立三甲醫院2022年住院患者結算數據見表1。

表1 某公立三甲醫院2022 年住院患者結算數據

如表1所示，2022年青島市基本醫保參保患者在某公立三甲醫院住院報銷共計17.98萬人次，醫療費用總額32.43億元，其中“琴島e保”獲賠人數為1.05萬人次，占總人次5.84%，賠付金額共計0.41億元，占獲賠患者醫療費用總額的7.7%。獲賠“琴島e保”患者個人自付比例為34.46%，低于未獲賠患者約3個百分點，重特大疾病患者的保障力度更大。

“琴島e保”接入醫保信息平臺，實現了醫院“一站式”理賠支付，讓患者享受到即時賠付服務，進一步減輕了群眾特別是重特大疾病患者的就醫負擔，增強了患者就醫體驗和參與商保的積極性，同時也提高了患者對醫院的滿意度，該醫院近三年住院患者滿意度均在93%以上。“琴島e保”帶病可賠可保的屬性，打破了一般商業健康保險對65歲以上老年人、有既往癥病人的投保限制，彌補了基本醫保、商業保險保障范圍的漏洞。

2.其他商業健康保險在醫院的實踐

2014年，某公立三甲醫院開設國際門診部，先后與22家保險公司達成合作協議，為部分風險程度較低的高端客戶提供國際門診就診、醫療費用醫院墊付的理賠服務。此類高端商業醫療保險與基本醫保不銜接，不受醫保目錄范圍限制，保單信息尚未接入醫保信息平臺。某公立三甲醫院國際門診2014—2022年就診數據顯示，2014年以來，該院國際門診年就診量最高為4277人次，商業健康保險年報銷人數最高為229人次，年理賠金額最高超過16萬元；具體理賠流程為參保人就診后，由醫院先行墊付參保人診療費用，并代替參保人定期向商業保險公司提交相關診療資料并結算診療費用。

作為補充醫療保險的青島市工會醫療互助險，保障范圍與基本醫保銜接，在基本醫保支付范圍內由職工承擔的目錄內門診及住院醫療費用，在扣除一定比例起付線后按照20%給予報銷，但目前該保險尚未接入醫保信息平臺，需要患者通過相關程序辦理二次報銷手續。

3.醫院墊付資金運營

目前，醫院先行墊付的報銷資金有基本醫保、民政救助、大病統籌、“琴島e保”等，醫院根據墊付類型和報銷資金，定期與相關單位進行結算。青島市醫保基金按月度撥付，通常醫院墊付醫保資金的時長約2個月。根據某公立三甲醫院2022 年支付數據顯示，到2022年11月底，該醫院醫保未撥付款為年醫保基金支付總量的16.7%；醫院異地住院及省內門診慢特病醫保墊付資金在2022 年9 月已達該院年醫保基金支付總量的14.7%；其他商業保險墊付資金總額占比較低，商業保險公司支付效率尚可。隨著醫療保障力度的持續加大，醫院醫保墊支資金比重逐年上升，墊付金額逐漸增加，醫院運營資金壓力持續增大。

四、醫保模式下青島商業健康保險的不足與難點

為提高群眾醫療保障力度，滿足群眾多層次醫療保障需求，商業健康保險、工會醫療互助險等如何與基本醫保銜接，實現“一站式”結算，提高參保人的滿意度和參保積極性，需要政府職能部門、醫院、保險公司等多方的共同努力。

1.惠民性商業健康保險的局限性

免賠額較高。“琴島e保”起付標準較高，醫保目錄內的住院及門診慢特病醫療費用經基本醫保報銷后個人負擔部分，累計扣除1.6萬元的免賠額后報銷70%；目錄外且已列入保障范圍的費用扣除免賠額1.6萬后報銷60%。根據表1數據，2022年住院患者次均個人負擔費用為0.66萬元，距離1.6萬元的免賠額度差距較大，影響了居民的參保積極性。

保障程度有限。根據表1數據，“琴島e保”獲賠患者次均費用5.06萬元、人均自付金額為1.74萬元，大大高于未獲賠患者次均費用1.6萬元、人均自費金額0.6萬元，對非重特大疾病患者醫療費用補充報銷的作用不明顯，保障程度有限，參保人獲得感不強。

運營風險較大。參保不限年齡和健康，理賠審核程序相對寬松，使得“琴島e保”存在一定運營風險，同時惠民險“普惠性、微利性、高保額”的屬性，使得承保公司不得不擴大有效參保人數來攤薄產品運營成本，確保保費資金池規模，保障產品的可持續性。

2.商業健康保險發展面臨的難點

2020年中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》，為探索商業健康保險加入醫療保障體系建設指明了方向，提出了商業健康保險與醫保信息平臺信息共享、推動醫療支付方式改革等措施，以積極促進商業健康保險的發展，切實減輕患者醫療費用負擔，但在實施執行過程中，仍然存在一些難點。

一是行業法律法規有待制定或進一步完善。2019年至2023年，《健康保險管理辦法》修訂版等多項文件相繼出臺，將商業健康保險定位為國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，突出了保障屬性，并在規范產品內容、經營銷售、消費者權益保護方面進行了完善，從政策方面對商業健康保險進行了梳理，但在保險責任、監管、糾紛解決等方面，仍存在一些盲區，法制層面的規范化仍有提升空間，政策對商業健康保險的支持力度也有待進一步加強。

二是實現醫院端“一站式”結算仍需多方努力。為實現商業健康保險與基本醫保銜接、醫院多渠道支付，商業保險公司有接入醫保信息平臺的需求，但平臺對商業保險公司的信息系統建設及信息安全保障能力有一定的要求；同時，為保證商業健康保險的可持續運行，保障參保人的利益，對商業保險公司的償付能力、風險評級、理賠及線下客戶咨詢等綜合服務能力也有較高要求。

三是要創新商業健康保險產品設計。某公立三甲醫院2022年結算數據顯示，青島市基本醫保參保患者平均住院報銷比例約63%，但保障力度受資金限制，提升空間有限。為促進商業健康保險進一步發展，使其能夠與基本醫保形成互補的合力，商業健康保險產品應立足多層次醫療保障體系需求，不斷創新產品設計，實現精準保障，即在擴大基本保障范圍、提高報銷額度外，要擴大對參保人醫療支出的兜底范圍；保險產品、保障人群、保障力度、保險產品價格定位等，保險公司也要與醫保部門、醫院深入研究分析，既考慮資金池運營風險，也要保障產品的可持續發展。

3.醫院墊付資金周轉問題

醫保墊付資金逐年增加，醫院經濟運行壓力也逐年增大。隨著商業健康保險參與多層次醫療保障體系步伐的加快，“一站式”結算勢必會增加醫院墊付資金的總量；墊付資金的回款時限、回款率，醫院自身對墊付資金的管理水平等，對醫院資金的運營至關重要。醫院良性運轉是保障國家政策落地實施、可持續發展的基礎，保險公司對醫院墊付的資金結算方式應與醫保結算方式有所不同，應探索雙贏的商業保險資金結算方式。

五、建議

一是要建立健全行業法律法規及相關配套實施細則，加強保險市場的規范化管理，明確監管要求，促進保險業的健康有序發展和更好參與多層次醫療保障體系建設。

二是要加大政策傾斜及宣傳力度，加大稅收優惠力度，提高居民購買商業健康保險的積極性；同時，應加強商業健康保險產品的宣傳力度，不斷加大產品的覆蓋面。

三是要強化對醫保信息平臺的作用。要開放醫保信息平臺，設定統一的準入標準，在保障數據安全的前提下，規范有序的允許保險公司、工會等單位與醫保信息平臺對接，實現信息共享和保險理賠數據的實時傳遞；醫保信息平臺在患者結算時，既要保證患者享受到基本醫保，又要將患者信息同步反饋給保險公司或工會醫療互助組織，實現醫院“一站式”理賠。

三是要多方合作積極創新產品。商業健康保險的產品定位、目標人群要明確，要考慮慢病多發、人口老齡化等現狀，分類分級分檔精準推出商保產品，平衡好保險公司與群眾之間的利益。

四是要創新商業健康保險資金墊付、結算方式。可考慮引入資金預付制，根據測算數據，保險公司預付醫院一定比例的理賠資金，安排第三方監管專款專用，盡量減輕醫院的資金墊付壓力。

公立醫院可參照“琴島e保”等惠民性商業健康保險模式，借助醫保信息平臺，強化政、商、醫等機構間的聯動協作，統籌社會各方面資源，加速商業健康保險向以患者為中心的醫院“一站式”服務模式轉變，助力商業健康保險積極參與多層次醫療保障體系建設。