靜脈用質子泵抑制劑使用合理性分析及院內管控

龐立峰 華素

摘 要 目的：探討我院靜脈用質子泵抑制劑（PPIs）使用的合理性。方法：收集2022年度我院使用PPI的病例，共226份病歷資料符合要求。結果：進入季度使用金額排名前五名次數最多的PPIs依次是注射用艾司奧美拉唑、注射用艾普拉唑、注射用雷貝拉唑、注射用奧美拉唑；病歷不合理率為64.16%，無適應證用藥53例（36.55%），用法用量不適宜46例 （31.72%），療程不適宜21例（14.48%），遴選藥品不適宜17例（11.72%），聯合用藥不適宜5例（3.45%），溶媒不適宜3例（2.07%）。結論：對PPI使用不合理的現象需要加強重點品種管控，提升醫師的合理用藥水平，促進合理用藥。

關鍵詞 質子泵抑制劑 合理用藥 管控

中圖分類號：R975.2； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2024）03-0025-03

引用本文 龐立峰， 華素. 靜脈用質子泵抑制劑使用合理性分析及院內管控[J]. 上海醫藥， 2024， 45（3）： 25-27； 54.

基金項目：南陽市科技攻關計劃項目（KJGG007）

Analysis of the reasonability of the use of intravenous proton pump inhibitors and its in-hospital control

PANG Lifeng， HUA Su

（Department of Pharmacy， Nanyang First Peoples Hospital， Nanyang 473010， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the reasonability of the use of intravenous proton pump inhibitors （PPIs）in our hospital. Methods： The cases using PPIs in our hospital in 2022 were collected， and a total of 226 medical records met the requirements. Results： The PPI injection s with the highest number of times listed in the top five quarterly amounts were in order esomeprazole， eprazole， rabeprazole and omeprazole. The unreasonable rate in the 226 medical records accounted for 64.16%， of which 53 cases （36.55%） were used without indications， 46 cases （31.72%） were not suitable for dose， 21 cases （14.48%） were not suitable for the course of treatment， and 17 cases were not suitable for drug selection （11.72%）， 5 cases （3.45%） were not suitable for combination， 3 cases （2.07%） were not suitable for solvent. Conclusion： The phenomenon of unreasonable use of PPIs requires strengthening the control of key varieties and improving the level of rational medication among physicians so as to promote rational medication.

KEY WORDS proton pump inhibitors； rational drug use； management and control

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）可通過抑制機體內的 H+/K+-ATP酶活性，進而抑制胃酸分泌，在急性和慢性消化道相關疾病的抑酸治療中應用廣泛，如胃食管反流病、消化道潰瘍和出血、非甾體類抗炎藥引發的潰瘍、卓艾綜合征，以及預防和治療應激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）[1]。近年來隨著該藥物在臨床的廣泛應用，不合理和濫用現象日益突出，多個省市已把PPIs納入重點管控藥品目錄[2]。本研究通過分析我院2022年PPIs的使用情況，旨在及時發現不合理用藥情況，加強重點品種管控，提高我院PPIs的合理用藥水平，減少過度治療，節約醫療資源。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年度我院使用PPIs的患者，每季度通過醫院信息管理系統（HIS）統計進入PPIs金額前五的靜脈用藥品種以及每種品種使用量前五的醫師，通過合理用藥系統（PASS）隨機抽取進入使用量前五的醫師各3份病歷及處方進行用藥合理性評價（不足3份的，以實際抽取數量計），共計226份PPIs病歷進行用藥合理性點評。

1.2 方法

收集226份患者的病歷資料，從用藥適應證、藥物用法、藥物用量、用藥療程、藥品選擇、聯合用藥、溶媒適宜性等方面對PPIs使用的合理性進行統計分析。

1.3 評價標準

PPIs使用的合理性評價參照相應PPI的藥品說明書、《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《醫院處方點評管理規范》（試行）、《質子泵抑制劑臨床應用指導原則（2020年版）》《應激性潰瘍防治專家建議》《中國急性胃黏膜病變急診專家共識》《質子泵抑制劑臨床應用的藥學監護》《2021版醫保目錄》以及相關疾病診療指南等[3-5]。

1.4 統計學方法

利用Excel 2010對所有數據進行統計分析，計數資料以[例（%）]表示。

2 結果

2.1 進入季度金額前五的PPIs次數

226份PPIs病歷進入季度使用金額前五次數最多的是注射用艾司奧美拉唑，其次是注射用艾普拉唑和注射用雷貝拉唑，注射用奧美拉唑排名第四位。

2.2 PPIs不合理使用情況

226份PPIs病歷的不合理例數共145例，不合理率為64.16%，其中無適應證用藥53例（36.55%），用法用量不適宜46例（31.72%），療程不適宜21例（14.48%），遴選藥品不適宜17例（11.72%），聯合用藥不適宜5例（3.45%），溶媒不適宜3例（2.07%）。不同PPIs不合理問題類型見表1。

2.3 PPIs不合理使用科室分布情況

145例不合理使用PPIs患者中，急診科45例（31.03%）、普外科18例（12.41%）、肝膽診療中心外科 15例（10.34%）、消化科11例（7.59%）、肝膽診療中心內科9例（6.21%）、呼吸科8例（5.52%）、心內科8例（5.52%）、神經內科7例（4.83%）、EICU 6例（4.14%）、放射腫瘤科5例（3.45%）、神經外科4例（2.76%）、腫瘤內科4例（2.76%）、肝膽胰脾外科3例（2.07%）、血液內科2例（1.38%）。

3 討論

目前。臨床治療中PPIs的使用非常廣泛，其使用量大幅增加的重要原因之一是不合理使用[6]。有研究證實，全球范圍內，每年因PPIs的使用耗費70億英鎊左右的醫療費用，但70% PPIs使用不符合其使用指征[7]。PPIs的不合理用藥增多，導致患者發生較多消化道相關不良反應，如嘔吐、惡心、腹瀉等，個別可引起肝膽損傷和罕見的血液系統損害，還會引起不必要的醫療糾紛[8-9]。因此，PPIs使用是否合理、規范需引起更多的關注。

相比較奧美拉唑，艾司奧美拉唑更具優勢，如起效較快、臨床抑酸效果更好、晝夜均可維持較高的抑酸水平、療效更穩定等。而奧美拉唑的臨床療效受CYP2C19基因型的影響較大，在藥效學和藥代動力學上存在顯著的個體差異，且藥物的相互作用更為復雜[10]。另外，艾司奧美拉唑相比較其他PPIs還具有預防應激性黏膜損傷的用藥適應證，臨床應用艾司奧美拉唑的傾向更高。雷貝拉唑和艾普拉唑均為新一代的PPIs，由于對酸相關疾病的療效好、與其他藥物的相互作用少、不良反應少，因此臨床應用也較為廣泛。目前，僅奧美拉唑納入了國家基本藥物醫療報銷范圍，報銷的比例顯著高于其他非基本藥物，因此，在我院PPIs選擇中其排名相對靠前。

無用藥適應證而使用PPIs為不合理用藥之首，PPIs主要用于在急性和慢性消化道相關疾病的抑酸治療中，在患者具有高危因素時才適用。一些常規的肝病、胃腸感染相關疾病不適宜使用PPIs。本研究發現，膽囊結石、膽囊炎、腸梗阻、結直腸癌等存在PPIs使用不合理現象。PPIs預防性應用主要是預防SRMD。SRMD是指機體遭受重大創傷、病情危重或心理創傷較重等強烈應激反應下，導致胃腸道黏膜發生糜爛、潰瘍等，更嚴重者甚至可發生消化道的出血、穿孔，使原發疾病進一步惡化，病死率大幅增加。專家建議，預防性PPIs可用于應激性潰瘍、出血的危重癥患者[1，11]。PPIs臨床應用指導原列舉了預防SRMD的嚴重危險因素和潛在危險因素，符合一項嚴重危險因素或兩項潛在危險因素者方可預防用藥。我院部分輕微急診創傷患者使用PPIs不符合預防用藥指征，建議根據風險等級選用相應的藥物。而預防SRMD患者不適合選用蘭索拉唑，且預防用藥療程不易過長。用法用量不適宜主要集中在注射用艾司奧美拉唑、泮托拉唑和奧美拉唑，主要表現為使用PPIs的用藥劑量偏大，超過說明書常規推薦劑量。療程不適宜主要表現為用藥療程偏長，部分能經口進食或病情緩解可以口服序貫治療的患者仍使用靜脈用PPIs，靜脈用PPIs相比口服制劑價格高、使用安全系數低，長期過量使用PPIs會增加發生骨質疏松和感染的風險，還會增加醫院的靜脈輸液率。遴選藥品不適宜主要集中在注射用艾普拉唑、注射用雷貝拉唑和注射用蘭索拉唑。按照用藥適應證，這三種藥物主要用于消化道潰瘍或出血性疾病，對于一般的胃食管返流、輕微的反酸等不建議使用，我院部分病歷存在選藥級別偏高的現象。其他用藥不適宜現象主要體現在PPIs與其他抑酸劑聯用等。PPIs指導原則明確指出PPIs不應與其他抑酸劑聯合使用，若存在夜間酸突破癥狀，可在睡前或夜間加用H2受體拮抗劑。另外有共識指出，不推薦PPIs與單純的僅能中和胃酸的抗酸藥物聯合使用，推薦與具有保護胃黏膜、控制膽汁反流等作用的抑酸藥物聯合使用[12]。另外，部分醫師為了提高療效，會采用多種PPIs聯合用藥，不僅會出現PPIs用藥劑量偏大，種類偏多，還可能導致不良反應增多的風險，如部分老年患者存在多種基礎疾病，同時服用多種藥物，需要警惕PPIs與其他藥物聯用引發不良反應。PPIs經過CYP2C19和CYP3A4代謝，與相同代謝途徑的藥物、酶抑制劑等合用時會發生相互作用，如老年常用藥物地高辛、茶堿、華法林、硝苯地平、卡馬西平等，須注意不同藥物之間的相關作用。溶媒不適宜的原因為PPIs為弱堿性的亞砜類活性物質，水溶液不穩定，受不同pH影響，在酸性溶液中可快速分解而出現聚合、變色，故要避免與酸性藥物同用。0.9%氯化鈉溶液pH為5.5～6.5，5%葡萄糖pH為3.2～6.5。因此，除了注射用奧美拉唑溶媒可選用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖外，其他品種的PPIs溶媒都應選用0.9%氯化鈉溶液，避免使用5%葡萄糖等偏酸性溶液。對于有溶媒配伍要求的藥品，建議從HIS給予醫生提示，避免因選錯溶媒導致藥物不良事件的發生。

我院PPIs不合理使用位列前三的科室是急診科、普外科、肝膽診療中心外科，不同科室之間PPIs使用不合理的現象有一定的差異性。醫院應針對不同科室使用PPIs不合理現象進行合理管控。藥學部對PPIs使用不合理科室采取一系列的整改措施。首先藥學部對有關質子泵抑制劑臨床應用指導原則、臨床診療指南等相關信息及時發布在院內網站并定期進行更新，對醫務人員提供實時更新的循證醫學信息。其次制定了每月一次的培訓學習計劃，邀請省內外專家或線上學習加強相關醫務人員對PPIs專業理論基礎的學習，扎實基本功。另外針對培訓內容對醫務人員進行考試，并將成績計入科室績效考評。同時藥學部聯合醫務科、各臨床科室，組成PPIs專項點評小組，每月對質子泵抑制劑的使用合理性進行點評、分析，并將點評結果予以公示。對于連續使用金額排名靠前的藥品加強重點監控，針對點評出來的不合理病例，由臨床藥師深入臨床進行一對一的溝通，及時反饋并提出整改建議。同時臨床藥師應及時收集PPIs 使用過程中發生的藥品不良反應或藥害事件，及時對臨床進行預警，加強醫務人員的用藥安全意識[13-14]。

綜上所述，我院PPIs的不合理使用率偏高，不僅僅增加了醫療的成本，使患者的經濟負擔加重，PPIs相關不良反應發生的風險也顯著增加。醫院需要加強院內各部門聯動，同時進行重點品種管控，臨床藥師深入臨床，加強溝通才能改善我院PPIs不合理使用的現狀，節省醫療費用，減輕患者負擔。

參考文獻

[1] 國家衛生健康委員會. 質子泵抑制劑臨床應用指導原則（2020年版）[J]. 中國實用鄉村醫生雜志， 2021， 28（1）： 1-9.

[2] 中國藥品綜合評價指南項目組. 注射用質子泵抑制劑合理利用評價標準[J]. 臨床藥物治療雜志， 2018， 16（10）： 17-20.

[3] 柏愚， 李延青， 任旭， 等. 應激性潰瘍防治專家建議（2018版）[J]. 中華醫學雜志， 2018， 98（42）： 3392-3395.

[4] 周長凱， 高靜， 付蕾， 等. 基于藥物基因組學的質子泵抑制劑個體化精準治療分析[J]. 中國醫院藥學雜志， 2022， 42（2）： 160-164.

[5] 王巧紅， 張雅蘭， 梁翠綠， 等. 質子泵抑制劑藥動學相互作用研究進展[J]. 中國現代應用藥學， 2021， 38（9）： 1140-1147.

[6] 邊萌， 陳淑敏， 史衛忠， 等. 2014—2020年我國六城市重癥醫學科質子泵抑制劑用藥現狀調查與分析[J]. 臨床藥物治療雜志， 2022， 20（2）： 32-38.

[7] 浙江省藥學會. 浙江省質子泵抑制劑院內合理應用管控專家共識[J]. 中國現代應用藥學， 2021， 38（22）： 2769-2774.

[8] 熊琳， 劉慧敏， 李聰， 等.臨床藥師參與的處方點評與醫保控費及DRGs干預前后我院住院患者質子泵抑制劑應用情況分析[J]. 中國醫院藥學雜志， 2019， 39（4）： 394-398.

[9] 周秀麗， 劉寶生， 宮凱凱， 等. 755例質子泵抑制劑致新的和嚴重的藥品不良反應報告分析[J]. 中南藥學， 2022， 20（4）： 949-954.

[10] 金鑫. 質子泵抑制劑不合理用藥分析與管理建議[J]. 中醫藥管理雜志， 2020， 28（12）： 118-119.

[11] 陳紅斗， 李偉， 喬巖， 等. 運用藥物利用研究指標評價藥品對DRGs費用合理性影響——以抗菌藥物和質子泵抑制劑為例的實證研究[J]. 中國醫院藥學雜志， 2020， 40（22）： 2313-2316.

[12] 重慶市醫院協會藥事管理專業委員會. 質子泵抑制劑審方規則專家共識[J]. 中國藥房， 2022， 33（8）： 897-910.

[13] 郜娜. 質子泵抑制劑在臨床應用中的藥學分析[J]. 中國合理用藥探索， 2019， 16（6）： 183-185.

[14] 劉春霞， 沈渠深， 周永恒， 等. 臨床藥師促進臨床合理應用質子泵抑制劑實踐[J]. 中國醫院藥學雜志， 2018， 38（3）： 314-316.